Биопсийно-секционный курс. Методические рекомендации
..pdfуказывается, что эти данные поставлены в патологоанатомический диагноз по материалам истории болезни.
Следовательно, при наличии некоторых специфических различий, не имеющих принципиального значения, клинический, заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы в интересах полноценного клинико-анатомического сопоставления должны быть основаны на идентичных принципах и схемах.
Клинический и патологоанатомический диагнозы не могут быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, осложнений, симптомов, а обязательно должны отражать все особенности патологических изменений и их взаимодействие у конкретного больного и соответствовать следующим принципам:
−Фактически и логически обосновным
−Структурно оформленным в виде унифицированных рубрик
−Нозологический
−Интранозологический (развёрнутым)
−Патогенентический
−Максимально полное отражение патологии
−Своевременность
−Динамичность
− Соответствие международной классификации |
и |
номенклатуре болезней |
|
Соблюдение этих правил (требований стандарта |
по |
формулировке диагноза, утвержденного в 2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития) должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях.
Исключением может быть лишь диагноз на этапе оказания скорой или экстренной медицинской помощи, когда объективные причины не позволяют соблюсти все перечисленные требования, в частности, развернутый характер диагноза. Это касается также диагнозов приемных отделений скоропомощных больниц (кроме заключительных клинических диагнозов при летальных исходах) и
ряда других ситуаций (отсутствие необходимого диагностического оборудования, краткость пребывания больного в стационаре и др.). Однако в любом случае фактическая и логическая обоснованность, рубрификация диагноза и его соответствие требованиям МКБ-10 должны быть соблюдены.
До того, как может быть выставлен клинический диагноз, нередко используется предварительный диагноз. Такой «рабочий» диагноз может быть еще синдромологическим, недостаточно развернутым. Он не должен фигурировать в медицинской документации в качестве этапного или заключительного клинического диагноза, в частности при летальных исходах.
Заключительный клиниче ский и окончательный патологоанатомический диагнозы, отличаясь некоторыми специфическими чертами, составляются по сходным правилам и имеют сходную структуру с унифицированными рубриками. При этом следует учитывать, что особенности современной патологии человека, изменение панорамы его болезней не могли не сказаться и на танатогенезе.
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть комплексными, развёрнутыми, включающие в себя все известные в данном конкретном случае клинико-лабораторные, в том числе и морфологические и другие данные.
В настоящее время, в соответствии со стандартом, утвержденным в 2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть чётко рубрифицированы, т.е. всегда содержать три рубрики утвержденных впервые еще 03.01.1952 г. приказом МЗ СССР № 4, Приложение 7:
−Основное заболевание (в патологоанатомическом диагнозе – первоначальная причина смерти);
−Осложнения основного заболевания (включая смертельное
осложнение – непосредственную причину смерти); − Сопутствующие заболевания.
По предложению Г.Г. Автандилова методическими указаниями МЗ СССР (1972, 1987, 1989) с целью анализа смертности по множественным причинам внедрены также рубрики «Комбинированное основное заболевание» и «Полипатия». Это предложение обсуждалось экспертами ВОЗ при подготовке МКБ-9
иреализовано в МКБ-10, требующей кодирования и учета в ряде случаев двух нозологических единиц в основном заболевании.
Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, не пригоден для кодирования
истатистического анализа и независимо от своего содержания не подлежит сличению, в связи, с чем расценивается как неверно оформленный диагноз.
При отсутствии рубрификации заключительного клинического диагноза при его сличении с патологоанатомическим, независимо от результатов аутопсии, регистрируется расхождение диагнозов, которое относится ко II категории по субъективной причине – неверной формулировке клинического диагноза.
Структура диагноза (по М.А.Пальцев, В.Л.Коваленко, Н.М.Аничков, 2002 г.) А. Монокаузальный
I.Основное заболевание.
II.Осложнение (я), в том числе: непосредственная причина смерти)
III.Сопутствующие заболевания
Б. Бикаузальный Комбинированное основное заболевание:
а) два конкурирующих основных заболевания б) основное и фоновое заболевания в) два сочетанных заболевания
II.Осложнение (я), в том числе: непосредственная причина смерти)
III.Сопутствующие заболевания
В. Мультикаузальный Полипатии
а) этиологические и патогенетически связанные несколько
болезней и состояний ("семейство болезней")
б)случайное сочетание нескольких болезней и состояний
(ассоциация болезней)
II.Осложнение (я), в том числе: непосредственная причина смерти)
III.Сопутствующие заболевания
Основное заболевание - нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболеевыраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которых проводится лечение, и записанное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезни. При оформлении заключительного клинического диагноза в качестве основного учитывается только состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого пациента главным образом лечили и обследовали, или при неблагоприятном исходе приведшее к инвалидизации больного.
В случае летального исхода основное заболевание – одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через свои осложнения привели к смерти больного.
Нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, едиными подходами к лечению и коррекции состояния (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом Минздрава РФ от 22.01.2001 г. № 12). I
Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, которые зависят и от
заболеваний, лежащих в основе синдрома (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в
действие приказом Минздрава РФ от 22.01.2001 г. № 12).
После указания нозологической единицы, всегда должно следовать уточнение ее формы, особенностей патогенеза, морфогенеза и танатогенеза (при летальном исходе), указываются ее проявления. Недопустимы диагнозы основного заболевания без уточнения формы, конкретных проявлений и других важных особенностей патологического процесса в соответствии с современными классификациями.
При наличии у больного более одного заболевания выбирают то, которое играло ведущую роль в танатогенезе, а при прочих равных условиях – то, на долю которого наибольшая часть использованных ресурсов.
Эквивалентом основного заболевания в определённых условиях могут быть обстоятельства несчастного случая (и при ятрогенной патологии), в практике судебно-медицинскоё экспертизы – акт насилия, вызвавший смертельную травму.
В процессе лечения основное заболевание может меняться, однако для кодировки и статистического анализа должен быт представлен только заключительный клинический диагноз.
Важными представляются рекомендации МКБ10 по формулированию клинического диагноза в тех случаях, когда к концу эпизода оказания медицинской помощи точный нозологический диагноз не установлен. В таких ситуациях в заключение врача о сущности страдания у пациента следует вписать наименование выявленных признаков: симптома, синдрома, отклонения от нормы, а не формулировать диагноз как «возможный», «сомнительный», «предполагаемый», «диагноз со знаком вопроса».
Комбинированное основное заболевание отражает сочетание двух ведущих страданий у больного. Эти болезни вызывают новое
патологическое состояние и, взаимодействуя между собой, приводят к смерти (бикаузальный генез заболевания и смерти). При этом две нозологические единицы могут находиться в различной патогенетической и танатологической связи. Выделяют:
−конкурирующие заболевания – две одновременно имеющиеся у больного нозологические единицы, каждая из которых в отдельности могла бы привести к смерти; как правило, они не поддаются разделению из-за общности клинико-морфологических проявлений и танатогенеза;
−сочетанные заболевания – две нозологические единицы, случайно совпавшие во времени и топике, каждая из которых в отдельности в данных условиях не могла привести к смерти, но в совокупности они отягощали друг друга, становятся причиной смерти, причём каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода; Важно подчеркнуть, что речь идёт о заболеваниях одновременно, а не последовательно диагностированное у больного.
−фоновое заболевание этиологически не связанное с основным заболеванием, однако, способствовало его развитию и прогрессированию, это нозологическая единица, танатогенетически связанная с основным заболеванием. Наиболее частыми примерами фоновых заболеваний являются варианты артериальной гипертензии или сахарного диабета для нозологических единиц из группы ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезней, других ишемических поражений внутренних органов. Так же не редко такие заболевания как алкоголизм, сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунодефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных заболеваний.
Не следует подменять термин «фоновое заболевание» термином «фон». Фоновое заболевание следует указывать сразу после той единицы, для которого оно было фоновое.
Не допускается в качестве основного заболевания указывать нозологические единицы, которые были диагностированы на более ранних этапах оказания медицинской помощи, которы не оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса или, при летальном исходе, не стали причиной смерти.
Не допускается в диагнозе указывать только групповые понятия: «ишемическая болезнь сердца», «хроническая ишемическая болезнь сердца», «острая ишемическая болезнь сердца», «цереброваскулярная болезнь», «хроническая обструктивная болезнь лёгких» и др., без последующего уточнения конкретной нозологической формы.
Не допускается при оформлении диагноза употреблять аббревиатуры или сокращения, за исключением небольшого числа наиболее общепринятых: ИБС, ХСН, НК, ФК, ТЭЛА, ЭКС. Кроме того не следует сокращать как «ст.», такие термины как «стадия» и «степень». При написании диагноза для обозначения степени патологического процесса обычно принято использовать арабские цифры, а его стадии – римские.
Принципиальное значение имеет, то, какая из нозологических единиц, вошедших в состав комбинированного основного заболевания, поставлена на первое место.
При прочих равных условиях среди заболеваний в составе комбинированного основного заболевания предпочтение отдаётся нозологической форме:
1.имеющей наибольшую вероятность быть причиной смерти;
2.более тяжелой по характеру осложнениям;
3. б ол е е з н ач и м о й в с о ц и а л ь н ом и с а н и т а р н о - эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни, новообразования, инфаркт миокарда и т.д.)
4.в случае, когда применение этих правил не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первым указывается то заболевание:
−было выставлено первым в заключительном клиническом диагнозе;
−отражает профиль отделения (медицинского учреждения);
−потребовало больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий;
Осложнение основного заболевания – это такой патологический процесс, который патогенетически и/или этиологически связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение, становясь нередко причиной смертельного исхода, но не являясь его проявлением.
В отраслевом стандарте "Термины и определения системы с т а н д а р т и з а ц и и в зд р а в о ох р а н е н и и " ( О С Т Т О № 91500.01.0005-2001) осложнения определяются как:
"Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса. Нарушение целостности органа и его стенки.
Кровотечение. Развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов."
При формулировке осложнений следует употреблять чёткие термины, отражающие определённые нозологические единицы, синдромы, симптомы. Такие термины как «интоксикация», «сердечная недостаточность», «полиорганная недостаточность» и ряд других, не совсем точны и отражают элементы механизма наступления смерти, а не её причины, и их надо избегать, хотя в эпикризе они могут быть упомянуты. Перечислять осложнения надо в патогенентической или временной последовательности. Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее – смертельное (непосредственная причина смерти).
В конце рубрики «осложнения основного заболевания», после перечисления всех осложнений, с красной строки, в виде отдельной подрубрики «осложнения реанимации и интенсивной терапии».
Сопутствующее заболевание нозологическая единица,
которая этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием и его осложнениями, не оказывает на их течение и развитие неблагоприятных влияний и не способствует наступлению смерти.
Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках), по поводу которых они производились.
Не следует употреблять словосочетание «Состояние после оперативного вмешательства, манипуляции и др.», должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения. В соответствии с требованиями МКБ-10 необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания и считать послеоперационными все осложнения основного заболевания (но не самостоятельные заболевания), возникшие в течение 4 нед. после хирургического вмешательства.
Примеры диагнозов основного заболевания при оперативных вмешательствах:
Неправильно
1.Основное заболевание: состояние после операции (вид оперативного вмешательства, дата) по поводу рака желудка (характеристика опухоли).
2.Основное заболевание: бляшковидный рак желудка в области малой кривизны (умеренно дифференцированная аденокарцинома, прорастающая до наружной трети мышечного слоя — гистологически, биопсия №, дата). T2N0M0. Состояние после операции (вид оперативного вмешательства, дата).
Правильно.
Основное заболевание: бляшковидный рак тела желудка в области малой кривизны (умеренно дифференцированная аденокарцинома, прорастающая до наружной трети мышечного слоя — гистологически, биопсия №, дата). T2N0M0. Операция: (вид оперативного вмешательства, дата).
Международная классификация болезней и ее применение при оформлении диагноза.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) является нормативным документом, обеспечивающим единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения, как в пределах страны, так и между странами. Она является важным методическим средством для обеспечения автоматизации основных управленческих и планово-нормативных работ.
В одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 5.11.97 г. №1387 «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» поставлена задача по обеспечению постоянной интеграции в мировое сообщество на равноправной основе сотрудничества прежде всего по адаптации международных критериев классификации болезней и стандартов медицинской помощи для Российской Федерации. Создание в нашей стране на втором этапе реализации Концепции (2001—2005) единой информационной системы мониторинга здоровья населения, естественно, возможно лишь при использовании единых унифицированных критериев его оценки. В связи с этим 27.05.97 г. был издан приказ Минздрава РФ № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10». МКБ-10 была одобрена Международной конференцией в 1989 г. и принята 43-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения, утвердившей:
−подробный перечень трехзначных рубрик и дополнительных четырехзначных подрубрик для кодирования диагнозов, краткие табличные перечни причин смертности и заболеваемости;
−определения, стандарты и требования к отчетности, связанные с материнской, фетальной, перинатальной, неонатальной и младенческой смертностью;
−правила и инструкции, касающиеся кодирования основных причин смерти и кодирования основных состояний,