Биопсийно-секционный курс. Методические рекомендации

V. Порядок вскрытия детских трупов.

1.Патологоанатомическому исследованию подлежат все трупы детей. Умерших в лечебных учреждениях. В возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.

2.При наличии признаков или при подозрении на насильственную смерть производится судебно-медицинское исследование.

3.В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии признаков насильственной смерти, вопрос о необходимости патологоанатомического исследования решается главным врачом лечебного учреждения, наблюдавшего данного ребенка при жизни.

4.Обязательному патологоанатомическому исследованию подлежат дети, умершие вне стационара при следующих обстоятельствах;

- от инфекционного заболевания или при наличии подозрении на него;

- от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли;

- при заболеваниях, связанных с последствиями экологических катастроф;

- при синдроме «внезапной смерти» с максимальным гистологическим и бактерио-вирусологическим изучением органов.

VI. Ответственность медицинских работников.

Медицинские работники, допустившие нарушения порядка изъятия органов и (или) тканей у трупа, определенном статьями 8, 10, 15 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» несут ответственность в порядке, установленном Законодательством Российской Федерации.

Констатация биологической смерти.

Биологическая смерть человека констатируется

медицинским работником. Констатация смерти больных на дому может осуществляться медицинским работником службы скорой медицинской помощи либо участковым (семейным) врачом, а в случае их отсутствия в условиях сельской местности — медицинским сотрудником среднего звена. При скоропостижной (внезапной, неожиданной) смерти, независимо от места ее наступления, констатация факта смерти осуществляется медицинским работником службы скорой медицинской помощи, а в случае его отсутствия в условиях сельской местности — медицинским работником среднего звена. Факт биологической смерти фиксируется в медицинской документации умершего при наступлении смерти в учреждении здравоохранения; в акте констатации смерти, составляемом медицинским работником, устанавливающим смерть, при наступлении смерти вне учреждения здравоохранения. Акт констатации смерти выдается медицинским работником родственникам умершего или лицам, представляющим его интересы.

В целях обеспечения права на уважительное отношение к телу покойного медицинский работник, констатировавший смерть, обязан принять меры, исключающие деформацию тканей, вызванную трупным окоченением (закрыть глаза умершего, фиксировать нижнюю челюсть и придать телу умершего горизонтальное положение на спине). В случае наступления смерти вне учреждения здравоохранения указанные меры осуществляются с разрешения работника органов внутренних дел после осмотра им тела покойного на месте наступления смерти. Вызов работника органов внутренних дел и службы транспортировки (эвакуации) умерших осуществляется медицинским работником, констатировавшим смерть.

При наступлении смерти в учреждениях здравоохранения, социального обеспечения и в местах лишения свободы медицинский работник, констатировавший смерть, при направлении тела покойного в учреждение патологоанатомической

экспертизы обязан указать в медицинской документации умершего наличие ценностей (драгоценности, зубные протезы из драгоценных металлов и т.д.), находящихся на покойном. В медицинскую документацию умершего вносится также информация о документах, деньгах и ценностях, сданных пациентом на хранение при поступлении в учреждение. В случае наступления смерти вне дома медицинский работник, констатировавший смерть, совместно с работником органов внутренних дел обязан произвести осмотр тела покойного и составить опись документов, денег и ценностей, находящихся при умершем. Опись составляется в двух экземплярах за подписью медицинского работника, констатировавшего смерть, и работника органов внутренних дел. При этом документы, деньги и ценности, находящиеся при умершем, с одним экземпляром описи доставляются работником органов внутренних дел на хранение в отдел внутренних дел. Второй экземпляр описи с телом покойного направляется в учреждение патологоанатомической экспертизы. При наступлении смерти человека на дому и направлении тела покойного в учреждение патологоанатомической экспертизы медицинский работник, констатировавший смерть, обязан внести в акт констатации смерти перечень ценностей, находящихся на умершем.

Порядок сообщения о смерти пациента.

В случае смерти пациента в учреждении здравоохранения и стационарном учреждении социального обслуживания информация об этом сообщается лечащим (дежурным) врачом лицу, указанному пациентом при поступлении в учреждение. При отсутствии таких лиц данная информация передается органам внутренних дел по указанному в медицинской документации месту жительства умершего, которые обязаны информировать родственников умершего либо лиц, представляющих интересы покойного. При наступлении смерти пациента в местах лишения свободы

обязанность по информированию родственников либо лиц, представляющих интересы покойного, возлагается на администрацию учреждения по месту наступления смерти.

Транспортировка (эвакуация) тела покойного.

После констатации смерти тело покойного должно быть помещено в холодильную камеру либо иные условия, обеспечивающие его сохранность. Транспортировка тела покойного осуществляется во всех случаях, за исключением ситуаций с отказом родственников умершего или лиц, представляющих его интересы, помещать труп на сохранение в соответствующее учреждение. Доставка тела покойного на патологоанатомическую или судебно-медицинскую экспертизу, а также на сохранение осуществляется службой эвакуации, образованной органом местного самоуправления или службой скорой помощи. Основаниями для транспортировки тела покойного служат следующие документы: при наступлении смерти вне учреждения здравоохранения — акт констатации смерти и протокол осмотра тела и места смерти работником органов внутренних дел; при наступлении смерти в учреждении здравоохранения — направление на транспортировку, а при необходимости проведения патологоанатомического вскрытия — вся медицинская документация умершего (история болезни, амбулаторная карта, рентгеновские снимки и т.д.) за подписью главного врача медицинского учреждения, а в его отсутствие — иного уполномоченного на то должностного лица.

Тело покойного может транспортироваться любым видом транспорта с соблюдением санитарных норм, установленных федеральным органом здравоохранения. Доставка тела на хранение в учреждение патологоанатомической экспертизы осуществляется при наличии документа, подтверждающего факт смерти, и сопроводительного документа (направления), выдаваемого медицинским работником службы скорой медицинской помощи,

врачом или работником учреждения ритуальных услуг. Перевозка тела к месту захоронения или перезахоронения осуществляется на основании свидетельства о смерти, выданного отделом записи актов гражданского состояния. Транспортировку тела покойного из одного субъекта Российской Федерации к месту захоронения или перезахоронения в другой субъект Российской Федерации производят на основании свидетельства о смерти, выданного отделом записи актов гражданского состояния, и документа, подтверждающего инфекционную безопасность транспортировки. Документ, подтверждающий инфекционную безопасность, выдается учреждением санитарно-эпидемиологического надзора по месту проведения патологоанатомического вскрытия либо по месту предыдущего захоронения.

Выдача тела покойного.

В ы д а ч а т р у п а п р о и з в о д и т с я у ч р е ж д е н и е м патологоанатомической службы родственнику умершего или иному его представителю по предъявлению паспорта заявителя, медицинского свидетельства о смерти и паспорта умершего или документа, его заменяющего, либо свидетельства о смерти, выданного отделом записи актов гражданского состояния.

Тело покойного не выдается родственникам покойного или иным представителям умершего при обнаружении у него особо опасной (карантинной) инфекции. В этом случае погребение осуществляется органами местного самоуправления. Родственники покойного или иные представители умершего имеют право присутствовать при погребении.

Перечень заболеваний, препятствующих выдаче тела для погребения, устанавливается федеральным органом здравоохранения.

Родители или иные родственники имеют право на получение погибшего человеческого плода с целью погребения независимо от срока внутриутробного развития. Погребение

человеческих плодов с массой 500—999 г осуществляется на основе заключения, выданного патологоанатомом.

П р а в о г р а ж д а н н а и н ф о рм а ц и ю о р е зул ьт ат а х патологоанатомической экспертизы.

Пациент пользуется правом на получение полной информации о проведении и результатах исследования биопсийного, операционного материала и последа. При этом патологоанатом либо лечащий врач обязан выдать пациенту или его законному представителю по их требованию письменное заключение о результатах проведенной экспертизы и разъяснить их значение. Информация о результатах патологоанатомического вскрытия трупа выдается в письменной форме учреждением, где проводилось это исследование. Право на получение заключения о патологоанатомической вскрытии предоставляется родственнику покойного, получившему свидетельство о смерти, или другим законным представителям умершего.

Патологоанатомы, как и другие медицинские работники, несут ответственность за сокрытие и/или умышленное искажение информации о результатах патологоанатомического вскрытия в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласно законодательству Российской Федерации, установлена ответственность в отношении должностных и иных лиц за принуждение патологоанатома или других медицинских работников к сокрытию и/или умышленному искажению информации о результатах патологоанатомического исследования.

Порядок хранения и предоставления информации о результатах аутопсий.

Информация о результатах патологоанатомического вскрытия представляет собой профессиональную медицинскую тайну и хранится в условиях ограниченного доступа. Право на доступ к указанной информации, кроме законных представителей

умершего, имеют лица, участвующие в проведении патологоанатомической экспертизы; должностные лица госсанэпидслужбы (по заболеваниям, относящимся к их компетенции); медицинские работники при проведении исследований, включенных в планы научно-исследовательской работы образовательных медицинских и государственных научноисследовательских учреждений; лица, осуществляющие проверку отчетности в учреждении здравоохранения; органы дознания, прокуратуры и суда.

Учение о диагнозе. Структура дагноза.

При диагностике болезней и травм оценивают большой комплекс патологических изменений, представляющих собой весьма сложные многокомпонентные и многоуровневые системы, в которых устойчивость сочетается с большими возможностями адаптации и изменениями внутренней среды организма. На эти системы постоянно влияют различные внешние воздействия.

Продукт, результат и показатель работы врача – сформулированный им диагноз, на основании которого производятся все дальнейшие медицинские, а в последующем так же юридические, и экономические мероприятия. Следует всегда помнить, что история болезни, протокол патологоанатомического вскрытия и другая медицинская являются теми документами, на основании экспертизы которых делаются заключения о качестве оказания медицинской помощи, о работе врача, уровне его квалификации и т. д.

Вся медицинская практика основана, прежде всего, на своевременном распознавании болезней, синдромов, патологических состояний и травм. В основе каждого врачебного действия лежит диагноз (греч. – решится, создать мнение) медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине

смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например, беременность, климакс, а также заключения об эпидемическом очаге.

Знание основных положений теории диагноза, их практическое применение в повседневной диагностической деятельности врача любой специальности особенно важны в условиях страховой медицины, при которой внутриведомственный контроль качества диагностики и лечения в лечебнопрофилактических учреждениях, как известно, дополняется независимой экспертизой страховых медицинских компаний. Успех диагностической деятельности врача любой специальности невозможен без высокого профессионализма и способности к логическому и аналитическому мышлению. Перечисленные качества врача — необходимая основа его работы в клинической (поликлинической) медицине и в патологии. Усложняет ситуацию отсутствие единых представлений даже у представителей одной специальности по ряду узловых вопросов теории диагноза, в том числе и по принципам формулирования диагноза.

Важная часть в диагностической деятельности врача — это знание семиотики, умение логически мыслить, клинический опыт врача, а также его интуитивное мышление. Диагностика — это творческий процесс, в котором участвует не только сознательное, но и подсознательное мышление. При этом интуиция играла и будет играть определенную роль, требуя, однако, достаточно критичного отношения к себе и проверки на практике.

Заключительный клинический диагноз должен быть подтверждён и проверен всеми доступными современными методами медицинского исследования, а все его рубрики обоснованы в эпикризе.

Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен помнить, что это не формальный акт, а заключенные в четкую

словесную формулу результаты анализа наблюдавшихся у больного клинических симптомов, морфологических изменений в органах и тканях в динамике и взаимосвязи. Диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных факторов, собираемых врачом в ходе обследования больного (трупа), и процесса, в основе которого лежат законы логики. В связи с этим следует подчеркнуть близость медицинской диагностики к научному познанию, однако их нельзя отождествлять.

Полноценными клинический и патологоанатомический диагнозы могут быть только в тех случаях, когда при их формулировании учитывается вся многогранность их функциональной нагрузки. В связи с этим полноценный клинический диагноз должен способствовать:

−преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике;

− с в о е в р е м е н н о м у п р о в е д е н и ю п р о т и в о э п и д е м и ч е с к и х м е р о п р и я т и й ; медицинской реабилитации;

−медицинскому прогнозированию;

−э к с п е р т и з е т р у д о с п о с о б н о с т и , профессиональному отбору и врачебному контролю в спорте;

−экспертизе годности к военной службе, юридической дееспособности; статистическому учету заболеваемости и смертности;

− о б у ч е н и ю к л и н и ч е с к о м у м ы ш л е н и ю и е г о совершенствованию; научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфоза болезней.

Н е м е н е е с л о ж н ы и м н о г о г р а н н ы ф у н к ц и и патологоанатомического диагноза, так как полноценное заключение патологоанатома способствует:

−объективному установлению характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определению давности и последовательности их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними;

−определению причины и механизма смерти больного;

−уточнению статистики смертности населения в соответствии с Международной классификацией болезней;

−контролю за качеством клинической диагностики и лечебного процесса;

−своевременному проведению противоэпидемических мероприятий;

−обучению и совершенствованию врачебного мышления;

−научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, патоморфоза заболеваний.

Клинический и патологоанатомический диагнозы, будучи целостной системой, представляют ее на различных этапах и с несколько различных позиций. Если клинический (прижизненный) диагноз динамичен и по ходу наблюдения больного может меняться, то заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны, поддаются большему логическому осмысливанию, а следовательно, и требования к ним иные. В этом плане важно понять, что подход к определению основного заболевания в прижизненном и посмертном диагнозах разный.

В т о р ы м о т л и ч и е м к л и н и ч е с ко г о д и а г н о з а о т патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональные изменения», хотя может использовать и морфологические сведения (заключение по биопсии), второй же базируется в основном на морфологических аспектах и использует клинические только в случае необходимости ( когда морфологические изменения недостаточно четкие или не успели развиться, или ликвидированы при лечении). При этом в скобках