Биопсийно-секционный курс. Методические рекомендации

обструктивная легочная болезнь» с ее клинико-морфологическими вариантами как нозологическими единицами. Синонимами являются термины «хронические обструктивные болезни легких» или «хронические обструктивные заболевания легких». Однако в диагнозе такие родовые термины также неинформативны, как был ранее неинформативен термин ХНЗЛ. Следует формулировать: хронический обструктивный бронхит, его клиникоморфологиче скую форму, стадию течения, наличие бронхопневмонии при обострении (ее этиологию); хроническую обструктивную эмфизему легких; диффузный (перибронхиальный) пневмосклероз (при их верификации), а также внелегочные синдромы — проявления и осложнения этой группы заболеваний: хроническое легочное сердце, обменные нарушения, вторичный амилоидоз и т.д. Неграмотным является использование в диагнозе группового понятия «Хронические неспецифические болезни легких» (ХНЗЛ), даже с последующей нозологической расшифровкой этого обобщающего, но устаревшего и отвергнутого термина.

Не следует использовать без убедительного обоснования при формулировке диагноза как нозологическую единицу хроническую обструктивную эмфизему легких, так как имеются рубрики: «хроническая обструктивная болезнь легких с эмфизематозным хроническим бронхитом или хронической обструктивной эмфиземой легких» (J44.0-J44.8).

Другими группами диффузных заболеваний легких являются рестриктивные поражения — интерстициальные болезни легких, и смешанные, обструктивно-рестриктивные или рестриктивно-обструктивные (по сути — все хронические диффузные заболевания легких на их финальной стадии развития). Поздняя стадия фиброзирующих альвеолитов носит название «сотовое легкое».

Такого понятия и термина, как «хроническая пневмония» (выделялась до 1980-х гг. как нозологическая едница), в МКБ-10,

как и во многих современных классификациях, не существует. Вместо использования этого термина в диагнозе следует уточнить преобладающий вид патологического процесса: хронический абсцесс, бронхоэктазы, или хронический бронхит.

При бронхиальной астме ее тяжелая форма, вместе с астматическим статусом, выделена в отдельную рубрику Q46), а не включена в группу кодов J45 (прочие формы бронхиальной астмы). Выделяют два основных виды бронхиальной астмы: экзогенную (атопическую, аллергическую, реагинобусловленную) и эндогенную (нереагиновую, идиопатическую или индуцированную различными факторами). При формулировке диагноза следует представить полную характеристику бронхиальной астмы, характер и длительность лечения.

В стадию ремиссии длительно протекающей бронхиальной астмы не следует, без достаточных на то оснований, подменять ее диагноз диагнозом хронический обструктивный бронхит (который, наряду с хронической обструктивной эмфиземой легких и диффузным пневмосклерозом, представляет собой ее морфологический субстрат). Однако также не нужно расценивать астматический компонент при хроническом бронхите как бронхиальную астму.

Класс XI. Болезни органов пищеварения.

Как и для заболеваний других классов, диагнозы болезней органов пищеварения должны быть максимально развернутыми и соответствовать требованиям МКБ-10 и современных классификаций.

Циррозы печени Правила формулировки диагноза при вирусных

(постгепатитных) циррозах печени представлены в классе I, так как такие циррозы кодируются по МКБ-10 как исходы вирусных гепатитов (В15-В19). Цирроз рассматривается как IV стадия (финальная) гепатита (фиброз + формирование ложных долек и

нарушение архитектоники печени).

Формулировка диагноза и его кодирование при алкогольных поражениях (болезнях) печени (алкогольный жировой гепатоз — К70.0, гепатит — К70.1, фиброз — К70.2 и цирроз печени — К70.3) — прдставлены в классе V, «Алкогольная болезнь».

Застойный (сердечный, мускатный) цирроз печени в настоящее время расценивается как фиброз (склероз) печени

(К76.1).

Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период.

Коды заболеваний и первоначальных причин материнской смерти объединены в МКБ-10 в специальный класс XV «Беременность, роды и послеродовой период». Для регистрации заболеваний при беременности, родах и послеродовом периоде, акушерской или экстрагенитальной причины материнской смерти должны использоваться только коды из этого класса (О00-О99), которые имеют приоритет над другими рубриками МКБ-10.

XV класс - это специфически сгруппированный перечень нозологических форм, имеющих приоритет перед классами, построенными по органному принципу. Он содержит 8 блоков, которые включают не только вероятные причины материнских смертей, но и не смертельные акушерские болезни, поводы для медицинской помощи, что в определенной степени затрудняет выбор шифра. Следует особо подчеркнуть, что в соответствии с МКБ-10 в материнских смертях не учитываются несколько нозологии:

−травмы, отравления и другие последствия внешних причин;

−болезнь, вызванная ВИЧ;

−акушерский столбняк;

−послеродовый некроз гипофиза;

−послеродовая остеомаляция.

−травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин — S00-T98).

патологоанатомическим диагнозом.

−В рубрике «Основное заболевание» приводится не нозологическая форма (болезнь), а осложнение, в том числе несмертельные осложнения беременности, такие как состояние физиологической незрелости, раннее излитие околоплодных вод, первичная слабость или дискоординация родовой деятельности, тазовое предлежание, узкий таз и др.

−В рубрике «Основное заболевание» менее тяжелое его проявление указано перед более тяжелым, например, записано: «Беременность 4-я, 33-34 недели; длительно протекающая водянка беременных на фоне ожирения; эклампсия». В данном случае следует оставить только эклампсию, как более тяжелое, потенциально смертельное заболевание, которое поглощает несмертельную форму водянки беременных.

−Основным заболеванием записываются обобщающие понятия, например, такие как «ОПГ-гестоз», без уточнения его конкретных нозологических форм. Обобщающие понятия не могут фигурировать ни в одной из рубрик диагноза.

Для облегчения выбора первоначальной причины смерти в

МКБ-10 приводится несколько правил.

−Основным заболеванием не могут быть симптомы, признаки или отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, например, узкий таз, отягощенный акушерский анамнез, протеинурия, анемия и т.д.

−Ему не соответствуют банальные, не смертельные состояния, такие как разрыв плодных оболочек, слабость или дискоординация родовой деятельности, несмотря на то, что они по времени опережают другую, более тяжелую акушерскую патологию.

−Если первоначальная причина смерти причинно связана с

другой, столь же тяжелой нозологической формой, то возникает ситуация, которую более объективно характеризуют комбинированные основные заболевания.

−Нельзя в качестве основного заболевания употреблять общий термин, объединяющий несколько специальных нозологических форм или вообще отсутствующий в МКБ-10, например «гестоз, ОПГ-гестоз, сочетанный гестоз». Вместо них в заключительном диагнозе необходимо использовать близкие смертельные формы, прицеленные в МКБ-10, то есть преэклампсию или эклампсию.

−Если основное заболевание имеет стадийный характер, то в заключительном диагнозе упоминается только поздняя, наиболее тяжелая стадия, например, водянка и преэклампсия; кодируется только преэклампсия.

В заключительном клиническом диагнозе отдельной строкой (подрубрикой) в конце рубрики «Осложнения основного заболевания» обязательно указываются реанимационные мероприятия, интенсивная терапия и их осложнения. Например: «ИВЛ с длительностью в днях, осложнения гемотрансфузий и наркоза», кроме тех ситуаций, когда они становятся основным ятрогенным заболеванием. Отдельной строкой записывается вид и дата оперативного вмешательства, если операция была направлена на его устранение. В том случае, когда оперативные вмешательства были направлены на устранение осложнений основного заболевания, то их нужно представить отдельной строкой после рубрики «Осложнения основного заболевания».

Патология плода и последа записываются отдельной строкой после рубрики «Сопутствующие заболевания»: антенатальная гибель плода и степень мацерации, целостность родившегося или удаленного при операции последа и т.д. Продолжительность послеродового периода от момента самопроизвольных родов или оперативного родоразрешения до момента смерти указывается в полных часах (первые сутки) или полных днях.

В случаях смерти пациентки в стационаре медицинское свидетельство о смерти должно всегда заполняться врачомпатологоанатомом, либо при передаче тела умершей на судебномедицинскую экспертизу — врачом-судмедэкспертом. Допускается выдача предварительного свидетельства о смерти непосредственно после аутопсии. В части II пункта 18 медицинского свидетельства о смерти, предназначенном для регистрации конкурирующего, сочетанного или фонового заболеваний при комбинированном

продолжительность послеродового периода (аборта, внематочной беременности) в часах или днях, перечисляются оперативные вмешательства с указанием дат. Кроме того, следует обвести цифру 1 в пункте 19 — материнская смертность (умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов).

ВОЗ даёт точные формулировки (дефиниции) ряда терминов, используемых в акушерстве и смежной перинатологии в соответствии с требованиями МКБ -10:

Живорождение. Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента; каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

М е р т в о р о ж д е н и е ( м е р т в о р о ж д е н н ы й п л о д ) . Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; на смерть указывает отсутствие у плода дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.

Масса тела при рождении. У живорожденных определение массы тела должно быть проведено в первый час жизни, до того как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы.

Малая масса тела при рождении. Масса тела менее 2500 г. (до и включая 2499 г.)

Очень малая масса тела при рождении. Масса тела менее 1500 г. (до и включительно 1499 г).

Чрезвычайно малая масса тела при рождении. Масса тела менее 1000 г. (до и включая 999 г)

Недоношенность. Роды при сроке беременности менее 37 полных недель постменструального срока (менее 259 дней).

Доношенность. Роды при сроке от 37 полных недель до менее чем 42 полных не-чели постменструального срока (259 -293 дня).

Переношенность. Роды при сроке беременности в 42 полные недели и более (294 дня или более).

Перинатальный период. Он начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных лиси после рождения.

Неонатальный период. Он начинается с момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. В записи о времени смерти ребенка в первый день жизни (день 0) должна быть точно указана продолжительность жизни (полных минут или часов). В случае смерти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (день 2) и последующие 27 полных дней жизни возраст указывается в днях.

Материнская смерть. Материнская смерть определяется как о бу с л о вл е н н а я бе р е м е н н о с т ь ю ( н е з а в и с и м о от е е продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной

ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Случаи материнской смерти следует подразделять на две группы:

−Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами; смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (то есть беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

−Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период болезни, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

Поздняя материнская смерть. Она определяется как смерть женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, наступившей в период, превышающий 42 дня после родов, но менее чем 1год после родов. В России данная рекомендация не принята и материнская смерть учитывается включительно до 42 дня после родов.

Вслучаях смерти, связанной с акушерскими причинами, применяются коды О00-О97.

Вслучаях смерти, связанной с болезнями матери, осложняющими беременность, роды и послеродовый период, используется иной принцип кодирования: выбирается формулировка нужной нозологической формы из других классов, характеризующих органы и системы, но код ставится из класса XV.

Внем отдельным разделом (О98-О99) представлены объединенные коды для инфекционных, паразитарных заболеваний, а также болезней крови и кроветворных органов, эндокринной системы, органов кровообращения, дыхания и пищеварения. Однако, для существовавшей до беременности гипертонической болезни,