профессиональные болезни

1. Мотивационнаяхарактеристикатемы.

Неблагоприятными

факторамипроизводственнойсредымогутбытьразличныехимические

вещества, обладающиетоксическимисвойствами, чтоприопределенных

условияхприводитк развитиюострыхи хроническихнтоксикаций.

Хроническиеинтоксикациинаблюдаютсяпридлительномпоступлениив

организмсубтоксическихдозядовитыхвеществ, а такжепри

депонированихив определенныхорганахи системах. Длительноевремя

клиническихпризн аковинтоксикацииобнаружитьнеудается. Поэтому

студенты, оканчива ющиемедицинскиевузы, должныхорошоусвоить

основылабораторной

диагностикиранних

форминтоксикаций(на

примереинтоксикациисвинцом–ядомполитропногодействия).

Всвязис

бурнымразвитиемпромышле

нности, в частностиеехимическойотрасли,

влияниенекоторыхтоксичныхвеществнаорганизмчеловекаизучено

недостаточно. Всеэтоопределяетнеобходимостьзнанияпринципов

диагностики, лечения профилактикипрофессиональныхотравлений,

такжеквалифицированногорешенияв

опросовпрофессиональной

трудоспособности(профпригодности).

2. Учебнаяцель. Врезультатеизучениянастоящейтемыстудентдо

лжен

уметьнаосновесанитарно-гигиенических, анамнестических

клиническихданныхдиагностироватьинтоксикацию, обусловленную

воздействиемсвинца, назначитьцеленаправленноелабораторное

обследованиебольного, современноекомплексноечение, а также

провестинеобход

имыепрофилактическиереабилитационные

мероприятия, решитьвопр

осыэкспертизытрудоспособностибольных.

3.Конкретныец ли

Знать:

Уметь:

1. Основныепроизводства

1. Диагностировать

профессиональныегруппы, где

интоксикации, обусловленные

возможенконтактсосвинцом.

воздействиемсвинца его

2. Путипроникновения

и

неорганическихсоединений .

выделения свинца.

2. Оценитьусловиятруда

Депонирование.

больногодляподтверждения

3. Основныепатогенетические

диагнозасатурнизма .

механизмыразвитиясвинцовой

3. Интерпретировать

интоксикации.

результатылабораторных

4. Кардинальныесимптомы

методовдиагн

остики

сатурнизма, ихдиагностическое

(концентрациясвинца крови

и

значение.

моче, показатели нарушенного

5. Характеристикуизмененийсо

порфириновогообменаи др.)

стороныкровиприсатурнизме

.

дляуточненияформы(степени)

6. Варианты«свинцовойколики» и

свинцовойинтоксикации .

механизмыеевоз никновения.

4. Проводить

7. Критериидифференциальной

дифференциальную диагностику

диагностикипоосновным

с непрофесси ональными

клиническимсиндромам

заболеваниями, имеющими

сатурнизма.

аналогичнуюкл

иническую

8. Современнуюклассификацию

картину(анеми я, «острый

хроническойсвинцовой

живот» и др.) .

интоксикации.

5. Подобратьрациональное,

9. Основныеметодылечения

патогенетическиобоснованное

особенностиМСЭпри

лечениес учетомформы

интоксикациисвинцом .

свинцовойинтоксикации .

10. Профилактические

6. Решатьвопросы

мероприятия, направленные

профилактики и медико-

предупреждение развития

социальнойэкспе

ртизы.

свинцовойинтокс

икации.

4. Содержаниеобучения

Профессиональныеотравления

(острыеихроническинтоксикае

ции)

Классификацияпрофессиональныхпораженийсистемыкрови

(в основе классификации -

принципатогенетическойгруппиро

вки)

Патогенетическая

Клинические

Ранниепризнакипри

Этиологические

группировка

формы

хроническом

факторы

воздействии

1.Поражение

Гипопластиче Цитопенияв

Бензол,

костномозгового

ская

периферической

производные

кроветворения

(апластическа крови(лейкопения,

бензола(толуол,

(депрессия

я) анемия

тромбоцитопения,

ксилол др.),

кроветворения,

Лейкоз

анемия)

пестициды,

опухолевый

ионизирующее

процесс)

излучение

другиефакторы

2.Нарушение

Гиперсидерем Гиперпорфиринемия,

Свинец др.

биосинтеза

ическая

гиперпорфиринурия

порфиринов

анемия

(копропорфирины

дельта-

аминолевулиновая

кислота)

3. Патологические

Гипоксемичес

Амино- и

изменения

кийси ндром

нитросоединения

пигментакрови:

бензола,

метгемоглобин,

монооксид

карбоксигемоглоби

углерода

н

4. Гемолитическое

Гемолитическ Ретикулоцитоз

Мышьяковистый

действие

аяан емия

водород, амино-

и

нитросоединения

бензола, свинец,

некоторые

органические

растворители.

Дифференциальнаядиагностика

профзаболеванийсистемыкрови

проводитсяпо ведущемугематологическомусиндрому:

Анемия

Анемиюпрофессиональнойэтиологиидифференцируют

с различными

вариантаминепрофессиональныханемий

:

гипохромная

– с железодефицитнымианемиями,

с

железоперераспределительнымианемиями,

с порфириновойболезнью

и

др.;

нормохромная – с апластическимигемолитическимиане

миями;

гиперхромная – с В- 12 -дефицитнойфолиево-дефицитнойанемиями

.

(норма– 0,05мг/л) и продуктовнарушенногоп рфири

новогобмена:

дельта-аминолеву

линовойкислоты(норма–до 5мг

/г креатинина, 38

мкмоль/г креатинина)

копр

опорфирина(норма –до

100мкг

/г

креатинина, 150нмоль

/г креатинина).Можнопределятьсвинец

эритроцитах. Согласноприказу№ 302н

, приподозрениинасвинцовую

интоксикациюисследование кровидолжноб

язательновключатьподсчет

ретикулоцитов(норма

– до 12промиллей)

эритроцитовс базофильной

зернистостью(норма–до15продецимиллей).

Свинец–ядполитропногодействия.

Всоответствиипринципом

классификациипрофессиональныхфакторовхимическойприродыпо

преимущественномупоражению

техилииных

органови систем, он

относитсяк проф

ессиональным вредностям, вызывающим

изменениясо

стороны системыкрови . Этоферментныйяд, вызывающийнарушенияв

порфириновомобмене. Вотличиеотпорфириновойболезниконцентрация

уропорфиринаприсвинцовойинтоксикациинеувеличивается.

биосинтезе

Свинецугнетаетактивностьферментов, участвующих

гема (дегидратазудельта-аминолевулиновойкислоты гемсинтетазу),

блокируяихсульфгидрильныегруппы. Врезультатенарушается

преобразованиеаминолевулиновойкислотыв порфобилиноген

наблюдаетсяв ыведениеев повышенномколичествемочой. Нарушается

такжепроцессвключениядвухвалентногожелезав протопорфирин

(конечнаястадияси

нтезагема) и неиспользован

ноежелезонакапли

вается

в эритроцитах(сид еробластыкостногомозга, сидероцитыпериферической

крови);в мочеув еличиваетсяколичествокопропорфирина.

Миоглобин, цитохромР 450,такжекакгемоглобин, имеютв своем

составегем. Уменьшениеегосинтезаприсвинцовойинтоксикацииведетк

нарушенияммногихферментныхпроцессоворганизме.

Такимобразом,

вследствиедлительногов здействиясвинцанасист

ему

крови развивается

гипохромная (цветнойпоказательменьше 0,8),

Свинецоказываети

гемолитическое действие(в связис сокращением

срокажизниэритроцитов).Вответнаэтонаступаетактивацияэритропоэза

(ретикулоцитоз) увеличиваетсяколичество

эритроцитовс

базофильной

зернистостью. Приболеевыраженнойинтоксикации, когда

присоединяется

гемолиз эритроцитов, анемияможетбыть

нормохромная (0,9-1,0).

Специфичнойдлясатурнизмаявляется

кишечнаяколика

,

обусловленнаявыходомсвинцаиздепоподвлияниемпсихических

эндогенная

физическихфа кторов(травма),а такжеприемалкоголя–

свинцоваяколика , либоэкзогеннымпоступлениембольшогоколичества

свинца(потипуостроготравления)

– экзогеннаясвинцоваяколика.

Посколькупрактич

ескинебываетостройинтоксикациисвинцом,

экзогенныйвариантра

ссматриваюткакострыйэпизодхронического

сатурнизма.

Выделяют дваварианта развитиясвинцовойколики:

1.Сналичием

продромальногопериода : занесколькоднейдоколики

наблюдаютсяапатия, снижениеаппетита, тошнота, изжога, отрыжка,

запоры. Затемпоявляютсяболив животе, причем, в отличиеот

хирургическогоострогоживота, больныевозбуждены. Наблюдается

выделениемочикра

сногоцвета(порфирус–пурпурный) –до 2-4тыс.ед.

копропорфиринапринормедо 100ед. Такимобразом, небывает

свинцовойколикибезмочикрасногоцвета! Дифференцироватьс почечной

коликой(эритроцитыв м

оче).Всвязис повышениемтемпературы,

лейкоцитозом(10-12тыс.)во

зможнадиагностическаяошибка–операция

поповоду«острого» живота. Поэтомунарядус отсутствиемсимптомов

раздражениябрюшиныважныданныеисследованиякрови (анемия,

ретикулоцитоз–более12промиллей, базофильно-зернистыеэритроциты

до300-900на10000эритроцитовпринормедо15продецимиллей).

2. Средиполногоздоровья

, чащепослеприемалкоголя. Характерны

болив суставах. Коликаможетдлитьсянесколькосуток(безвведения

комплексонов).Симптоматическиеср дства–спазмолитики(временный

эффект).Слабительныеэффективны(длительныезапоры).Сейчас

коликуснимаютв течениепервыхсуток.

Поражениепечени, почеки другихсистем (сердечно-сосудистой,

эндокринной, половой) неимеетспецифическихчерти выражено

печень

незначительнойстепенипосравнениюдействиемна

хлорированныхугл

еводородов, напочки–кадмия сулемы(

кадмиевая

нефропатиясулем

оваяпочка ),насердце –кобальта(

кобальтовая

кардиопатия) и т.д.

Поражение нервнойсистемы (нейросатурнизм)

Выделяюттриосновныхсиндрома:

1.

Астено-невротическийсиндром

–снижение

трудоспособности, быстраяутомляемость, раздражительность,

плаксивость,

неусточивое АД, брадикардия, утратаинтересак

жизни, плохойсон и т.д.

2.

Периферическаяполиневропатия

–слабостьв руках,

Начальная (доклиническая) форма –

лабораторныйсатурнизм

.

ВыявляютприПМО (ретикулоцитоздо 25промиллей, базофильная

зернистостьдо 40на 10000эритр

оцитов, в моче–свинецболее0,

05мг/л,

копропорфирини аминолевулиноваякислота, превышающиенормальные

показатели). Формулировкадиагноза

: интоксикациясвинцомначальной

формы(рет икулоцитоз, повышенноеколичествобазофильно-зернистых

эритроцитов, нарушенияпорфириновогообмена).Заключение –

заболеваниепрофесс

иональное. Лечение: Д-пеницилламин– 450-600мг/

сут(3-4капсулыв день) в течение2-х недельпослееды(ч/з 20-30мин) –

амбулаторно. Оформляют «трудовой»

доплатнойб/л. Работавнеконтактас

токсичнымивеществами, лечениев санатории-профилактории.

Легкая интоксикациясвинцом: появляетсяклиника. Жалобына

снижениетрудоспособности, онемениерук, уменьшениесилымышц,

дискинезиии дискомфортсо

стороныорганов брюшнойполости, явления

токсическогогепатита, болеевыраженныеизмененияв анализахкрови–

Диагноз:

появляетсяанемия(до 110г/л у женщин 120г/л у мужчин).

интоксикациясвинцомлегко

й формы полиневропатия( ,

астеновегетативныйсиндром, умеренновыраженнанемия, нарушения

порфириновогообм

ена).Заключение–заболеваниепрофессиональное.

Нуждаетсяв лечении в условияхстационара. Проводят6

вливаний(

2 цикла

по 3в/в вливания) т

етацинакальция10% -20, 0 без разведения–в течение

3-х днейс 4-х дне

внымперерывом. Еслинетэффекта–продолжить

лечениепероральнымикомплексонами: Д-пеницилламин(купренил) – 600-

900мг (4-6капсулв сутки) в течениемесяцаподконтролемпоказателей

порфириновогообм

енаи гемоглобина. На 2месяца

–

«трудовой» б/л с

последующимобслед ованием возвращениемнапрежнююработу.

Выраженная формаинтоксикации: значительныенарушениявсех

показателей(анемия, колика, полиневропатиядопарезов, параличей,

энцефалопатия, токсическоепоражениепечени, выраженныенарушения

порфириновогообмена).Для

лечения требуется9вливанийтетацина

кальцияв условияхстационара. Вслучаяхразвитиятяжелыхинтоксикаций

возвратк прежнейработе(послелечения) приводитк быстромурецидиву.

Поэтомутакихбольныхбезоговорочноотстраняютработысосвинцом

направляютнаМСЭК.

Лечениесвинцовойколики

. Основное–комплексонотерапия(см.

лечениесатурнизма).При

отсутствии комплексонов–паранефральная

Этап

Содержание

обследования

1.Знакомство

Установите, имеллиобследуемыйконтактсосви

нцом

трудовыми

– постоянно рабочие( аккумуляторныхзаводов,

обязанностями

плавильщикисвинца) илипериодически(малярные

и санита рно-

работы, радиомонтаж.п.);выявитедругие

гигиени-ческой

неблагоприятныефакторы, способныеускор

итьразвитие

характеристико

интоксикации.

й условийтруда

Узнайтеу больного, естьлинаегорабочеместе

(характер

вентиляция, используетлионсредстваиндивидуальной

выполняемой

защиты, соблюдает липравила техникибезопасности

работыоп исать

(запрещениекурения приемапищинарабочеместе,

сослов

обязательноеиспользованиер спираторов, туалетелаи

пациента)

полостипослеработы),применяетлимерымедицинской

профилактикисатурнизма(специальноедополнительное

питание, витаминыдр.).Уточнитекачествопровед

ения

периодическихмедицинскихосмотров

рабочих.

2.Сбор

Присборепрофанамнезаопределитеналичиеконта

кта

профессиональн сосвинцом другиминеблагоприятными

огоанамнеза

производственнымифакторами, уточните

продолжительность аботыв этихусловиях.

3.Жалобы

Обратитевниманиенаследующиежалобы: общую

слабость, понижениеработоспособности,

раздражительность, плохойсон, снижениеаппетита,

ощущением еталлическоговкусаворту, болив животе,

запоры, сл абостьв конечностях, ихонемениет.д.

Наиболеехарактернымпризнакомсатурнизмаявляе

тся

симптом уменьшения болейв областисолнечного

сплетенияприравномерномнадавливанииживоти

приприменении тепла.

4. Anamnesis

Подробноохарактеризуйтеразвитиеинтоксикации,

morbi

сопоставьтетечениес изменениемусловийтрудаили

нарушениемправилтехникибезопасности; выясните, не

последовалиоухудшениесостояниявследза

перенесеннымпростуднымзаболеванием, физической

перегрузкой, приемомалкоголяи другимифакторами,

способнымиспровоцироватьвыходсвинцаиздепо.

Уточните, быллибольнойотстраненработы, на

какойсрок. Дайтеоценкулечебно-профилактическим

мероприятиям.

5. An. vitae

Обратитевниманиенахарактерпитанияпациента

6. Status

Приосмотреобратитевниманиенасостояниенер

вной,

praesens

кроветворнойсистем пищеварительноготракта.

Оценитеокраскукожи, состояниепитания. Тщательно

осмотритеполостьрта (наличиесвинцовойкаймына

деснах).Приосмотреи пальпацииживотаобратите

вниманиенасостояниепечени кишечника, изменение

интенсивностиболиприпальпации. Дайтеанализ

состоянияцентральнойи периферическойнервной

системы, а такжевегетативныхнарушений; отметьте,

имеютсялипризнаки

астеновегетативного синдрома,

токсическогоп линеврита, токсическойэнцефалопатии.

7.

Наоснованиисведенийобусловияхтруда,

Предварительны профессиональногоанамнеза, субъективных

й ди агноз

объективныхда

нныхустановитепредварительный

диагноз.

8.Данные

Для установленияокончательного

диагнозабольшое

дополнительны

значениеимеютрезультатылабораторныхи

х ме тодов

инструментальныхметодовисследования.

исследования

Кардинальнымипризнакамисатурнизмаявляются:

повышенноеколичествобазофильно-зернистых

эритроцитов, ретикулоцитов, усилениеэкскреции

копропорфирина, аминолевулиновойкислоты свинца.

Помните, чтосодержаниев мочесвинца свинцовая

кайманадеснахнеявляютсяинформативными

признакамидлядиагностикираннихформсвинцовой

такжес физическимперенапряжением.

6. Этапсамооценкиуровнязнаний

Тестовыезадания

1.Кпрофессиональнымзаболеваниямотвоздействияхимических

факторовотносятся:

1)

силикатозы,

2)

металлокониозы,

3)

аллергозы,

4)

нейросенсорнаятугоухость

,

5)

вибрационнаяболезнь .

2.Анемияприсвинцовойинтоксикацииобусловлена:

1)

дефицитомжелеза ,

2)

дефицитомвитамина

В12,

3)

угнетениемкроветворения

,

4)

нарушениембиосинтеза

гема,

5)

нарушениемсинтезаглобина

.

3. Ванализе

мочиприсвинцовойинтоксикациивыявляютметаб

олиты

нарушенногоп рфириновогообмена

: ______________________________ и

______________________.

4. Дляувереннойдиагностикисвинцовойинтоксикациинеобходимо

наличие у больного :

1)

каймынадеснах

,

2)

повышеннойконцентрациисвинца моче

,

3)

поражениясерозныхоболочек

,

4)

анемическогосиндрома

,

5)

показателейнарушенногоп рфириновогообмена

.

5. Привыраженнойформесвинцовойинтоксикацииразвитием

кишечнойколикинаиболее

целесообразно введение:

1)

витаминовгруппыВ

,

2)

пентацина,

3)

слабительных,

4)

наркотическиханалгетиков

,

5)

купренила( Д-пеницилламина ).

7. Урабочих,

длительноевремя

занятыхнаразмолемарганцевыхруд

,

нарядус интоксикациеймарганцем

можетразвитьсяпоражениеорганов

дыхания: _____________________________.

1)

снижениесывороточногожелеза

,

2)

угнетениемиелопоэза ,

3)

образованиеметгемоглобина ,

4)

образованиекарбоксигемоглобина

,

5)

повышениепротопорфиринав эритроцитах

.

1)

наблюдениезадинамикойпоказателейкрови

,

2)

назначениеД-пеницилламина ,

3)

внутривенноевведениекомплексонов

,

4)

применениеобезболивающихсредств

,

5)

использованиеспазмолитиков .

13.Включение двухвалентного железав структурупротопорфирина

при

синтезегема

обеспечиваетсяферментом________________

___.

14.Свинецугнетаетактивностьфермента:

1)

холинэстеразы,

2)

дегидратазыаминолевулиновойкислоты

,

3)

моноаминоксидазы,

4)

карбоангидразы,

5)

глюкуронилтрансферазы.

15.При

воздействиисвинцанаорганизмработника

и развитии

интоксикации ( сатурнизма) наблюдаютсянарушенияв ____

__________

обмене.

следующиепоказателипериферическойкрови:

Hb

148г/л, число

эритроцитов4,2×10

12/л, ретикулоцитов20%

0, эритроцитовс базофильной

зернистостью38%

0, цветнойпоказатель0,98;лейкоцитов5,8×10

9/л. Вмоче

180/90ммрт.ст. Анализкрови: Нв– 110г

/л, эритроцитов– 4,1млн., число

ретикулоцитов– 4,2 %,числоэри

троцитовс базофильнойзернистостью–

0,66 %СОЭ. – 11мм /час.

Задача№3

БольнойК., 35лет, работаетнахимическомкомбинате. Поступилв

клиникус жалобаминапостояннуютошноту, отрыжку, рвоту, больв

подложечнойобласти, редкоемочеиспускание. Вовремяработывдыхал

газ, составкоторогонебылточноустановлен, онеисключалосьналичие

в неммонооксидауглерода, сероводорода, соединениймышьяка. Через2

часапослепребываниязагазованнойатмосферепоявилисьболив

пояснице, темнаямоча, цианозгуб. Наследующийденьприсоединились–

желтушностьсклери кожныхпокровов, положительныйсимптом

Пастернацкого (поколачивания) . Содержаниеб лкав моче: 4,95г

/л. Нв –

124г /л.

В дальнейшемпоявились

олигурия, отечностьлицаи голеней. АД –

155/90ммрт.ст., размерыпечении селезенкиувеличены. На14-й деньот

началазаболеваниясостояниеухудшилось, появилисьадинамия, тошнота,

рвота, заторможенность. Вкр

ови–гиперазотемия(294,8мг%).Ва

нализе

мочи: плотность1,010,белок0,16г

/л, эритроцитысвежие, цилиндры–