MedUniver.com-Клиническая анатомия, физиология и методы исследования ЛОР-органов Дерягин Н.И., Кокорина В.Э. и др

40

Занятие № 2

Тема: «Клиническая анатомия, физиология и методы исследования глотки и пищевода»

Продолжительность занятия -4 академических часа.

Обоснование темы

В практической деятельности врачи различных специальностей часто встречаются с разнообразной патологией глотки и пищевода. Врач любого профиля должен:

-уметь диагностировать и провести лечение при острых воспалительных заболеваниях слизистой оболочки глотки, ангинах;

-оказать помощь при травмах, инородных телах, химических ожогах;

-обладать знаниями в вопросах дифференциальной диагностики специфических заболеваний глотки (туберкулез, сифилис, СПИД, инфекционные болезни, опухоли и др.).

Изучение функциональных и структурных особенностей, овладение методами обследования глотки и пищевода необходимо для дальнейшего освоения клинического раздела «Заболевания глотки

ипищевода».

На занятии необходимо обратить внимание на иммунологическую роль лимфаденоидного аппарата глотки, его возрастные особенности, клиническое значение клетчаточных пространств шеи, научиться методике фарингоскопии, чтению рентгенограмм, познакомиться с эндоскопической аппаратурой

Цель занятия

•Проверить и углубить знания студентов по анатомотопографическим особенностям и физиологии глотки и пищевода.

•Научить основным методам исследования глотки и пищевода.

В результате проведенного занятия студенты должны

Знать

•особенности клинической, возрастной анатомии глотки и пищевода;

•топографические взаимоотношения глотки и пищевода с органами шеи и средостения;

•строение и физиологические функции слизистой оболочки и лимфаденоидного глоточного кольца.

Уметь

•собрать анамнез, указывающий на этиологические факторы заболеваний глотки и пищевода;

41

•провести наружный осмотр и пальпацию регионарных лимфатических узлов;

•провести мезофарингоскопию, гипофарингоскопию, эпифарингоскопию;

•дать описание типичных рентгенограмм глотки и пищевода (инородные тела, рубцовые стриктуры);

•оформить запись результатов проведенного исследования.

Иметь представление

•о методике проведения эндоскопического исследования гортаноглотки и пищевода;

•о современной эндоскопической аппаратуре (эзофагоскоп, фиброскоп) для исследования глотки и пищевода;

•о применении КТ, МРТИ, УЗИ пищевода и органов шеи;

•о технике взятия материала из глотки для бактериологического исследования.

Список литературы

Основная

1.. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларин-

гология. - М.: Медицина, 2002, - С. 22-25, 187-199.

2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Г. Детская оториноларинго-

логия. – М.: ГЭОТАР - МЕД, 2006: - С. 250-253.

Дополнительная

1. Извин А.И. Клинические лекции по оториноларингологии. -

Тюмень, 2004. - С. 101-108.

2. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна.- М.:ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 195-221.

Информационный блок

Клиническая анатомия глотки

Топографическое положение: уровень I-VI шейного позвонка. Стенки глотки: верхняя (свод)- соответствует основанию черепа; задняя - прилежит к позвоночной фасции I-VI шейного позвонка; боковые - граничат с сосудисто-нервными пучками шеи; передняя - открывается в среднем отделе в полость рта (зев), в верхнем по-

средством хоан сообщается с полостью носа.

Оболочки стенок глотки

Слизистая оболочка в верхнем отделе глотки покрыта многорядным мерцательным эпителием, в верхнем и нижнем отделах - плоским эпителием. Слизистая оболочка содержит слизистые железы и скопления лимфоидных фолликулов.

42

Фиброзная оболочка образована соединительнотканным слоем, тесно связанным со слизистым и мышечным слоями.

Мышечная оболочка состоит из циркулярных и продольных поперечно – полосатых мышц сжимающих и поднимающих глотку. Мышцы – констрикторы: верхний, средний и нижний. Мышцы, поднимающие глотку: шилоглоточная и небно-глоточная.

Отделы глотки

Верхний – носоглотка. Средний – ротоглотка. Нижний – гортаноглотка.

Лимфаденоидное глоточное кольцо Вальдейера-Пирогова

образовано двумя небными миндалинами (I и II), глоточной (III), язычной (IV), и двумя трубными (V- VI).

Вносоглотке на боковых стенках соответственно уровню задних концов нижних носовых раковин находятся глоточные отверстия слуховых труб, трубные миндалины (V- VI). На задне-верхней стенке находится глоточная миндалина. Ее гиперплазия (аденоиды) часто отмечается у детей как проявление иммунологической активности. Максимальных размеров глоточная миндалина достигает к 12 годам, после 15 лет начинается ее инволюция.

Вротоглотке происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей. Условной границей между полостью рта и ротоглоткой является зев, ограниченный мягким небом, корнем языка, передними и задними небными дужками.

Мышцы мягкого неба, небных дужек выполняют важную роль в акте глотания и речеобразования:

Мышца, напрягающая мягкое небо. Мышца, поднимающая мягкое небо.

Небно-язычная мышца в составе передней небной дужки суживает зев.

Небно-глоточная мышца в составе задней небной дужки подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань.

Между небными дужками в тонзиллярной нише расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани – небные миндалины (I- II).

Гортаноглотка расположена на уровне IV – VI шейных позвонков от верхнего края надгортанника и корня языка и является самой узкой частью глотки. Между корнем языка и надгортанником имеются парные углубления – валлекулы. Между боковыми стенками глотки

ихрящами гортани расположены конусовидные углубления – грушевидные карманы (синусы), которые, соединяясь, переходят в

43

начальную часть пищевода. На передней стенке гортаноглотки на корне языка расположена язычная (IV) миндалина.

Большое клиническое значение имеют клетчаточные пространства, граничащие с боковыми и задней стенками глотки. Ввиду этого возможно распространение инфекции в глубокие клетчаточные пространства шеи и средостения.

Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины имеется паратонзиллярная клетчатка, нагноение которой приводит к образованию паратонзиллярного абсцесса.

Боковое окологлоточное пространство, начинаясь от основа-

ния черепа, сообщается с клетчаточными пространствами шеи и средостения. Вдоль бокового глоточного пространства проходят подъязычный, блуждающий, языкоглоточный и добавочный нервы, симпатический ствол, внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена.

Заглоточное пространство хорошо выраженное в раннем детском возрасте, расположено вдоль позвоночного столба между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией. Начинаясь от основания черепа, сообщается внизу с задним средостением. Клиническое значение глоточных клетчаточных пространств заключается в том, что нагноительные процессы в них (паратонзиллярный абсецесс, травмы глотки, одонтогенная инфекция и др.) могут привести к развитию таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, массивные кровотечения вследствие эрозии крупных сосудов шеи, затруднение дыхания, сепсис.

Кровоснабжение глотки

Артериальное кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии (восходящей глоточной артерии, восходящей небной артерии, нисходящей небной артерии) и из щитошейного ствола (ветви нижней щитовидной артерии)

Вены глотки передние и задние глоточные сплетения впадают во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток. Отток лимфы из глотки происходит в глубокие шейные лимфатические узлы. В раннем детском возрасте регионарными для глотки являются лимфоузлы заглоточного пространства; их воспаление и нагноение является причиной образования заглоточных абсцессов.

Иннервация глотки осуществляется глоточным нервным сплетением.

Двигательная иннервация верхнего отдела глотки обеспечивается языкоглоточным нервом, 3-й ветвью тройничного нерва, среднего и нижнего – от возвратного нерва (ветви блуждающего нерва).

44

Чувствительная иннервация:

-верхний отдел – 2-й ветвью тройничного нерва;

-средний отдел – ветвью языкоглоточного нерва;

-нижний отдел – ветвью верхнего гортанного нерва из системы блуждающего нерва.

Симпатическая иннервация осуществляется от верхнего шейного узла.

Рецепторный аппарат глотки воспринимает тактильные, термические, вкусовые, химические, болевые раздражения. Возникающие под влиянием этих раздражений импульсы дают начало разнообразным рефлексам: глотательному, рвотному, дыхательному, секреторному, сердечно-сосудистому, обеспечивающим приспособи- тельно-защитные реакции.

Клиническая физиология глотки

Глотка обеспечивает жизненно важные функции, участвуя в акте приема пищи (сосание и глотание), дыхании, защите органов дыхания, голосообразовании и речи.

Глотание - скоординированный рефлекторный акт, в котором участвуют мышцы языка, глотки, гортани. В акте глотания различают три основных фазы.

Первая фаза – ротовая, произвольная. Этот этап глотания осуществляется под воздействием импульсов, идущих из коры головного мозга к глоточному аппарату.

Вторая фаза – глоточная, непроизвольная. Она является безусловным рефлексом, возникающим при раздражении рецепторов

мягкого неба и глотки. Осуществляется в результате сокращения констрикторов глотки, небных дужек, подъема и закрытия гортани.

Третья фаза – непроизвольная – заключается в рефлекторном открытии входа в пищевод и активным продвижением пищевого комка по пищеводу вследствие перистальтических сокращений его мускулатуры.

Речевая функция глотки – глотка, полость носа, рта, околоносовые пазухи относятся к резонаторным полостям, где за счет усиления обертонов (или гармоник), голос приобретает индивидуальную тембровую окраску. В глотке и ротовой полости происходит образование гласных и согласных звуков. При произношении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта; согласные звуки произносятся при опущенном мягком небе. При нарушении функции мягкого неба, врожденных и приобретенных дефектах твердого или мягкого неба, патологических процессах в носоглотке возникает искажение произношения звуков речи – гнусавость открытого или закрытого типа.

45

Защитная функция глотки осуществляется благодаря рефлекторному сокращению мускулатуры при попадании раздражающих веществ. В результате возникающего рефлекторного кашля инородные частицы выталкиваются из глотки.

Защитная функция осуществляется также благодаря лимфоидноэпителиальному симбиозу, обеспечивающему резистентность организма по отношению к чужеродным патогенным агентам. Эпителиальный слой слизистой оболочки обладает комплексом факторов неспецифической и специфической иммунной защиты, являющейся барьером на пути проникновения патогенов.

Транспортная функция реснитчатого эпителия, секреторная деятельность слизистой оболочки обеспечивают мукоцилиарный клиренс. Благодаря неспецифическим (вязкость, ферментативные, бактериальные свойства слизи, фагоцитоз, выработка интерферона) и специфическим факторам также обеспечивается защитная функция глотки.

Функциональные особенности лимфаденоидного глоточного кольца

Все образования лимфаденоидного глоточного кольца совместно с вилочковой железой, красным костным мозгом, селезенкой, лимфатическими узлами, пейеровыми бляшками, лимфоидной тканью червеобразного отростка входят в состав единой иммунной системы организма.

Лимфаденоидное глоточное кольцо является иммунным рецептором, с которого начинается реализация реакций клеточного и гуморального иммунитета.

Лимфоциты, продуцируемые фолликулами миндалин, проникают через лимфатические сосуды в кровяное русло. Часть лимфоцитов мигрирует через эпителий миндалин в просвет глотки. В-лимфоциты в ответ на антигенную стимуляцию трансформируются в макрофаги и плазматические клетки, от которых зависит синтез иммуноглобулинов. Активированные Т-лимфоциты продуцируют интерфероны – важнейшие медиаторы иммунитета, стимуляторы антивирусных реакций организма. Действие интерферона основывается на подавлении вирусной РНК, что препятствует репродукции вирусов в клетке.

Синтез антител лимфоидными фолликулами глотки имеет значение в местной иммунологической защите полости рта и верхнего отдела дыхательных путей. Антитела (иммуноглобулины), образуясь в лимфоидной ткани, проникают в кровь и связывают специфические антигены, т.е. участвуют в поддержании антигенного гомеостаза.

46

Клиническая анатомия пищевода

Глотка переходит в пищевод в проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Длина пищевода у взрослого человека 23 – 25 см.

В пищеводе различают три отдела:

шейный – 5 – 6 см; грудной – 16 – 17 см; брюшной – 4 – 4,5 см.

Шейный отдел занимает положение от уровня VI шейного позвонка до I – II грудного позвонка. Спереди границей с грудной частью является уровень яремной вырезки.

Пищевод имеет три сужения:

первое – место перехода глотки в пищевод; второе (аортальное) соответствует дуге аорты и левого бронха; третье – диафрагмальное.

Стенки пищевода:

внутренний слой – слизистая оболочка; средний слой – мышечный;

наружный слой – соединительнотканная оболочка шейного отдела.

Кровоснабжение: нижняя щитовидная артерия. Иннервация: пищеводное сплетение.

Физиологическая роль

Прохождение пищи по пищеводу происходит вследствие его перистальтических движений. Сокращение мускулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры головного мозга и волокон блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов мягкого неба и слизистой оболочки пищевода.

Материалы к практическому занятию

Занятия для самостоятельной подготовки

47

48

49