Ответы на задачи по хирургии с 81 по 90

Ответы на задачи по хирургии с 81 по 90

Задача №81

1)Петли тонкого кишечника, часть большого сальника, часть брюшины

2)Спирометрия, спирография, пневмотахометрия.

3)Диагноз: Околопупочная грыжа. Тактика: оперативное лечение- герниопластика, возможно проведения 2 способами: 1. Пластика местными (собственными) тканями-ушивание дефекта белой линии живота, с обязательной ликвидацией диастаза(расхождения) прямых мышц .Однако из-за слабости соединительной ткани и значительной нагрузки на швы в 20-40% возможны рецидивы. 2. Пластика с применеием синтетических протезов- установка сетки для закрытия апоневроза после устранения диастаза мышц. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.

4)Расхождении прямых мышц ( 5 см).

5)смотри пункт 2.

6)Ф/свойства фраксипарина :низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного методом деполимеризации. Антикоагулянтное, антитромботическое действие. Выраженная активность в отношении факторов свертываемости крови Ха и слабая в отношении IIа.

7)Профилактика: нормализация веса, тренировка мышц живота, устранение или ограничение факторов провоцирующих грыжу( кашель, запоры, тяжелая физическая нагрузка).

Задача №82

1)Формирование спаечного процесса и образование соединительнотканных сращений между содержимым и стенками грыжевого мешка.

2)Оценка: размер в диаметре(от нескольких см до 10-20см при диастазе мышц), форма(округлая,овальная, труеголь и тд).

3)Диагноз: Невправимая околопупочная грыжа.

4)УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости

5)Дифдиагностика: фибромы, липомы, нейрофибромы, метастатические опухоли сальника,киста урахуса, варикозный узел при портальной гипертензии, метастаз сестры Джозефины(при опухоли желудка).

6)Тактика: оперативное лечение:

7)Профилактика: ношение специального бандажа

Задача №83

1)При ущемлении кишки в ней различают: приводящий конец, ущемленную часть, место ущемления в виде странгуляционной борозды и отводящий конец. Наиболее глубокие изменения в ущемленном участке. В результате одновременного сдавления сосудов брыжейки в петле ее стенки возникает полнокровие и лимфостаз, что приводит к развитию отека. В толще стенки и в самой брыжейке образуются точечные кровоизлияния—кишка приобретает синюшный,а затем темно-багровый цвет. Венозный стаз приводит к образованию транссудата (грыжевая вода). В дальнейшем тромбирование сначала мелких, а затем крупных сосудов брыжейки и стенки кишки, что в конечном счете приведет к некрозу. Некроз начинается со слизистой оболочки, в послед очередь серозная!!!

2) Выпячивание небольшого размера на границе между пахом и бедром, сопровождается чувством дискомфорта или боли при ходьбе, при физической нагрузке.

3)Критерии жизнеспособности: восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие четкой пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики.

4),5) Медильно от шейки грыжевого мешка путем рассечения Жимбернатовой(лакунарной) связки, латерально опасно т.к. можно задеть бедренную вену. Запомнить: В 15% случаях лакунарную связку прободает запирательная артерия, ее ранение приводит к смертельному кровотечению—corona morbis.

6)паховый доступ по Руджи-Парлавеччио: разрез кА и при паховой грыже или в виде хоккейной клюшки, переходящий на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемленный орган . Наружное отвесртие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку со стороны вскрытого канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под пупартовой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступя от бедренной вены, между лонной и пупартовой связками. Производят пластику пахового канала и ушивание раны. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.

7)Ношение специальных бандажей, ограничение физических нагрузок.

Задача №84

1)Боли в правом подреберье, диспептические расстройства, кожный зуд, желтушность слизистых и кожных покровов, темный цвет мочи, ахоличный кал.

2)Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чрезпеченочная холангиография.

3)Желчекаменная болезнь. Обострение хроничсекого калькулезного холецистита. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

4)УЗИ органов брюшной полости

5)Лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография

6)

7)Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи, частое дробное питание(до 4-6 раз),

Задача № 85

1)Приступ боли в правом подреберье, иррадиирующее в правое плечо, лопатку, правую надключичная область; тошнота, рвота, повышение температуры до 38 С, желтушность слизистых и кожных покровов, специф. Симптомы( Греклва-Ортнера, Мерфи, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского.)

2)Эндоскопическая ретроградная холангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография.

3)Желчекаменная болезнь. Холелитиаз. Острый калькулезный холецистит.Механическая желтуха. биохимия крови( печеночные ферменты) , УЗИ печени и желчного пузыря, обзорная рентгенография

4)Хирургическое лечение-удаление желчного пузыря

5)Лапароскопическая холецистэктомия

6) ( макролиды- кларитромицин), пенициллины, тертрациклины, нитрофурановые

7) Процесс полной реабилитации после открытой операции по удалению желчного пузыря,как правило, занимает 1-2 месяца, при лапароскопической холецистэктомии трудоспособность обычно восстанавливается через 15-20 дней. Необходимо соблюдать комплекс мероприятий: диетотерапию( исключить жирное, жареное, острое; дробное питание 5-6 р/д маленькими порциями) для выведения желчи рекомендуется принимать желчегонные средства, ферментные препараты, а также средства для нормализации кишечной микрофлоры. 

Задача № 86

1)тупые ноющие боли в правом подреберье, слабость, желтушность кожни и склер, потемнение мочи, повышение темп до 38гр.

2)низкий печеночный блок из-за холедохолитиаза

3)Желчекаменная болезнь. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

4)Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, удаление камня и профилактическое назначение антибиотиков.

5)

6)антибиотики(макролиды-кларитромицин; тетрациклины, ) , спазмолитики( дюспаталин, бускопан), ферменты (панкреатин)

7)соблюдение диеты: исключение жирной, острой пищи; изменение образа жизни: отказ от вредных привычек, контроль УЗИ раз в полгода.

Задача №87

1)не нужны

2)Послеоперационная стриктура гепатикохоледоха с супрастенотическим расширением.

3) госпитализация в хирургическое отделение.

4)да нуждается! Наложение билиодигестивного анастомоза – гепатикоеюностомия с применением прецензионного шва( шов без захвата слизистой)

5)механическая желтуха- прямое противопоказание к применению гормонов!!!

6)да

7)

Задача №88

1)Симптом Кера- болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря(пересечение наужного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги).

2)увеличение печени за счет застоя желчи, увеличение обьема желчного пузыря

3)оперативное лечение

4)лапароскопическая холецистэктомия

5)возраст старше 70, пол женский, сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклероз (гиперлипидемия)

6)прелоперационная подготовка: Необходима оценка: 1) гемодинамики: пульса, артери­ального и венозного давления (катетеризация центральной вены); 2) внешнего дыхания: частота, ритм, аускультатив-ные данные, подвижность диафрагмы, участия мышц живота; 3) характера патологического процесса в брюш­ной полости (распространенность и давность); 4) диурез

7)  При нарушении дыхания необходимо сразу же наладить ИВЛ, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей, при угнетении дыхания, обусловленном продолжающимся действием наркотических веществ, можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бимегрид, кордиамин). Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водно-электролитного баланса и требуют адекватной коррекции. Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликозиды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отеке легких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода со спиртом.

Задача №89

1)Вторичный перитонит

2)Рентгенологичсеское исследование

3)Вторичный разлитой каловый перитонит. Динамическая кишечная непроходимость.

4)Устранение источника перитонита ,промывание антисептическими растворами, дренирование брюшной полости

5) 1) пенициллин (нативный — натриевая соль, полусинтетические — ампициллин, метициллин); 2) аминогликозиды — неомицин, мономицин, канамицин;  3) тетрациклины — нативный (гидрохлорид), олететрин, сигмамицин, морфоциклин и другие.

6)

7)несостоятельность ранее ушитой сигмовидной кишки

Задача №90

1)гипокалиемия

2) боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализа­ции и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план.

3)рентгенография органов брюшной полости (чаши клойбера, кишечные арки), УЗИ О/брюшной полости

4)паралич участка кишечника вследствие перитонита

5) устранение основной причины, вызвавшей ее развитие (перитонит, эмпиема плевры, пневмония, кишечная инфекция и пр.). Эта терапия направлена на ликвидацию причины, вызвавшей непроходимость, с одновременным возбуждением перистальтики кишок путем внутривенного введения гипертонических растворов глюкозы и натрия хлорида, калия хлорида, при явлениях гипокалиемии; производства пресакральной или паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому, промывания желудка, клизмы и пр. Хороший эффект оказывает следующая схема борьбы с паралитической непроходимостью: промывание желудка до чистых вод 1 % раствором хлористоводородной кислоты ежечасно, паранефральная или пресакральная новокаиновая блокада и после этого внутривенное введение прозерина, по разовой дозе 3 раза подряд каждый час. Через 15 мин после последнего введения раствора прозерина внутривенно вводят коктейль, состоящий из 20—40 % раствора глюкозы (10—15 мл), 10% раствора хлорида кальция (5—7 мл) и 0,25 % раствора новокаина (около 10 мл). И еще через 15 мин после введения коктейля делают сифонную клизму. Если реализация подобной схемы эффекта не дала, ее можно повторить через 12 ч.

6)  1) коррекция водно-электролитных нарушений (поддержание состояния эугидрии, устранение дефицита калия и натрия) и КОС. При наличии метаболического и лекарственного ацидоза больным вводят растворы натрия гидрокарбоната или лактата, лактосол; 2) устранение анемии, если это не было сделано перед и во время операции; 3) поддержание энергетического баланса у ослабленных больных путем введения растворов фосфорилированных углеводов, например 5 % гексозофосфата по 100—200 мл, 20 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина; 4) по показаниям проводится ДПБ(длительная перидуральная блокада) лидокаином илитримекаином; 5) при отсутствии показаний к ДПБ или невозможности провести ее применяется периферический ганглионарный блок с использованием бензогексоний, пирроксана и обзидана по общепринятой методике.