Mikhailenko_klin_nevr

Глава 3

СПИННОЙ МОЗГ

3.1. КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Спинной мозг расположен в позвоночном канале и окружен мозговыми оболочками (рис. 3.1). Верхняя граница проходит на уровне I шейного позвонка и большого затылочного отверстия, нижняя (конус спинного мозга) — на уровне I–II поясничных позвонков.

Ðèñ. 3.1. Спинной мозг, корешки, спинномозговые узлы, оболочки:

1 — передняя ветвь спинномозгового нерва; 2 — задняя ветвь спинномозгового нерва; 3 — субарахноидальное пространство; 4 — паутинная оболочка; 5 — твердая мозговая оболочка; 6 — эпидуральное пространство;

7 — желтая связка; 8 — перегородка паутинной оболочки; 9 — задний корешок; 10 — зубчатая связка; 11 — передний корешок; 12 — спинномозговой узел; 13 — позвоночная артерия; 14 — позвоночные вены

72

Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ

Длина спинного мозга в среднем составляет 40–45 см, толщина — 10 мм, масса — около 30 г.

Âспинном мозге выделяют пять отделов:

1)шейный (Ñ1–Ñ8);

2)грудной (Th1–Th12);

3)поясничный (L1–L5);

4)крестцовый (S1–S5);

5)копчиковый (1–2 рудиментарных сегмента).

Âпроцессе жизни спинной мозг увеличивается в длину меньше, чем позвоночный столб (рис. 3.2), поэтому сегменты спинного мозга не соответствуют позвонкам: на нижнешейном и верхнегрудном уровне это несоответствие составляет 1 позвонок, на среднегрудном — 2, на нижнегрудном — 3.

Поясничные сегменты располагаются на уровне позвонков ThX–ThXII, крестцовые — позвонков ThXII–LII (òàáë. 3.1).

Ðèñ. 3.2.

Соотношение позвонков (римские цифры)

и сегментов (арабские цифры)

73

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Таблица 3.1

Скелетотопия сегментов спинного мозга

На уровне нижнепоясничных и крестцовых позвонков определяется конский хвост (содержит 20 передних и 20 задних корешков от 10 нижних сегментов — L2–S5–Со). Легко определить, что сегмент С6 соответствует позвонку CV, а на уровне позвонка ThIX размещается сегмент Тh12.

Отсутствие спинного мозга ниже позвонка LII послужило основанием для определения уровня спинномозговой пункции — в промежутке между позвонками LIII–LIV (LIV–LV), что соответствует линии, соединяющей верхние точки крыльев подвздошных костей.

В составе спинного мозга выделяют сегментарный (более древний) и проводниковый аппараты. Сегмент — это участок спинного мозга с передне- и заднекорешковыми волокнами (передние и задние корешки не входят в состав сегментарного аппарата; они относятся к периферической нервной системе). Каждый сегмент обеспечивает иннервацию определенного участка тела — метамера, который включает (на периферии) дерматом, миотом, склеротом, спланхнотом.

На поперечном срезе спинного мозга отчетливо выявляется центрально расположенное в форме бабочки серое вещество (сегментарный аппарат), окруженное белым веществом (проводниковый аппарат) (рис. 3.3). В центре находится обычно облитерированный центральный канал. Расширенный центральный канал определяется как гидромиелия.

3.2.СЕРОЕ ВЕЩЕСТВО СПИННОГО МОЗГА

Âсером веществе спинного мозга отчетливо прослеживаются передние (более массивные), задние и боковые рога (см. рис. 3.3). Кпереди от центрального канала располагаются передняя серая и передняя белая спайки, кзади — соответственно задняя серая и задняя белая спайки.

Задние рога отделяются от поверхности спинного мозга краевой зоной Лиссауэра, которую пронизывают заднекорешковые волокна. В верхушке заднего рога располагаются zona spongiosa è substantia gelatinosa.

Серое вещество образуют нервные клетки с отростками и клетки нейроглии.

74

Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ

Ðèñ. 3.3. Поперечный срез спинного мозга (схема):

1 — медиальный продольный пучок; 2 — передний рог; 3 — боковой рог; 4 — задний рог; 5 — задний корешок; 6 — тонкий пучок; 7 — клиновидный пучок; 8 — клетка спинномозгового узла;

9 — боковой корково-спинномозговой путь; 10 — задний спинно-мозжечковый путь; 11 — красноядерно-спинномозговой путь; 12 — боковой спинно-таламический пучок; 13 — передний спинно-мозжечковый путь; 14 — передний спинно-таламический пучок;

15 — преддверно-спинномозговой путь; 16 — передний корешок; 17 — передний корково-спинномозговой путь

Основные группы нервных клеток:

моторные клетки переднего рога ( -большие-, -малые-, -мотонейро- ны), образующие nucleus proprius cornu anterior;

в заднем роге находятся чувствительные клетки (nucleus proprius cornu posterior), являющиеся вторыми нейронами поверхностной чувствительности;

в основании заднего рога располагаются вторые нейроны проприоцеп-

торов мозжечка: nucleus thoracicus, грудное ядро (в шейном отделе — шейное ядро), аксоны которого образуют задний спинно-мозжеч- ковый путь; nucleus intermediomedialis — его аксоны формируют передний спинно-мозжечковый путь;

вегетативные (симпатические) клетки сосредоточены в боковых рогах

(nucl. intermediolateralis в сегментах C8–L2);

ассоциативные клетки (нейроны желатинозной и спонгиозной субстанции, рассеянные клетки по периферии серого вещества);

на уровне S2–S5 между передними и задними рогами сосредоточены парасимпатические клетки (nucl. parasympathici sacrales);

в задних рогах С1–Ñ4 находится ядро спинномозгового пути тройнич- ного нерва;

на уровне С1–Ñ6 между передними и задними рогами размещается спинномозговое ядро добавочного нерва;

75

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

в передних рогах С3–Ñ4 сосредоточены клетки, образующие ядро диафрагмального нерва.

К сегментарному аппарату относятся также заднекорешковые и переднекорешковые волокна (от места входа или до выхода из спинного мозга), собственные пучки спинного мозга.

Импульсы произвольных движений (от клеток коры предцентральной извилины) устремляются к большим -мотонейронам, которые связаны с белыми волокнами поперечнополосатой мышцы и обеспечивают фазическое движение. Малые -мотонейроны получают импульсы от экстрапирамидных (подкорковых и корковых) образований и полей. Аксоны этих клеток оканчиваются преимущественно на красных, богатых миоглобином волокнах поперечнополосатой мышцы, способных к длительному тоническому сокращению. Гамма-клетки контролируются прежде всего ретикулярной формацией, иннервируют интрафузальные волокна и регулируют состояние мышечных проприорецепторов, степень натяжения внутриверетенных мышечных волокон.

В передних рогах располагаются также нервные клетки Реншо, оказывающие тормозное воздействие на -мотонейроны (при избыточном возбуждении) по механизму возвратного торможения.

Клетки передних рогов и их аксоны обеспечивают рефлекторные фази- ческие и тонические ответы (эфферентная часть дуги), трофические (ток аксоплазмы) влияния на мышцы (рис. 3.4). Ассоциативные клетки и собственные пучки спинного мозга устанавливают межсегментарные связи (не только ипси-, но и контралатерально). Вегетативные нейроны реализуют на сегментарном уровне вазомоторную регуляцию и секреторную деятельность желез, являются трофическим центром для кожи и ее придатков.

Ðèñ. 3.4. Поражение передних рогов спинного мозга и ядер черепных нервов

(клещевой энцефалит)

76

Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ

Кроме того, в боковых рогах спинного мозга выделяют особые центры вегетативной регуляции глаз, мочевого пузыря и прямой кишки. Так, при поражении боковых рогов C8–Th1 (centrum ciliospinale, реснично-спинно- мозговой центр), обеспечивающих симпатическую иннервацию глаза, развивается синдром Клода Бернара–Горнера — сужение глазной щели, сужение зрачка, западение глазного яблока. Боковые рога крестцовых сегментов (S2–S5) определяют парасимпатическую регуляцию мочеполовых органов и прямой кишки (centrum vesicospinale è anospinale). Поражения этого уровня сопряжены с развитием недержания мочи и кала.

3.3.БЕЛОЕ ВЕЩЕСТВО СПИННОГО МОЗГА

Âбелом веществе спинного мозга различают задние, боковые и передние канатики (см. рис. 3.3). Основные проводники канатиков представлены в табл. 3.2.

Центральные отростки клеток спинномозговых узлов, проводящие проприоцептивные импульсы, проходят в составе задних корешков, вступают в задние канатики и делятся на короткую и длинную ветви. Короткие ветви обеспечивают межсегментарные связи, отдают коллатерали к нейронам задних и передних рогов, обеспечивая рефлекторные ответы на проприоцептивные раздражения. Длинные ветви образуют тонкий (располагается в задних канатиках медиально) и клиновидный (располагается латерально) пуч- ки. Пути задних канатиков филогенетически молодые.

Боковой спинно-таламический ïóòü образуют аксоны вторых нейронов, которые косо и вверх (на 2–3 сегмента) переходят на противоположную сторону (посегментно). Волокна в пути располагаются в соответствии с законом Ауэрбаха–Флатау. В области продолговатого мозга боковой, передний и центральный спинно-таламические тракты сливаются в единый спинно-та- ламический путь (lemniscus spinalis).

Аксоны клеток грудного ядра направляются в боковые канатики своей стороны и формируют задний спинно-мозжечковый путь (занимает дорсальную периферию боковых канатиков). Аксоны промежуточно-медиального ÿäðà частично уходят в боковой канатик своей стороны; большинство аксонов переходят на противоположную сторону, размещаются на вентральной периферии бокового канатика и образуют передний спинно-мозжечковый путь. Пути мозжечковой проприоцепции относятся к числу филогенетиче- ски наиболее древних. Различие функции переднего и заднего спинно-моз- жечковых путей усматривают в проведении первым импульсов от проприорецепторов групп мышц, а задним спинно-мозжечковым путем — дифференцированно от каждой отдельной мышцы.

Функция некоторых путей окончательно не установлена. Спинно-рети- кулярный и спинно-оливарный пути, в частности, рассматривают среди дополнительных путей бессознательной проприоцептивной чувствительности.

77

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Таблица 3.2

Основные пути канатиков спинного мозга

Задние

Тонкий пучок (от 19 нижних спинномозговых узлов); клиновидный пучок (от 12 верхних спинномозговых узлов)

Восходящие:

tr. spinothalamicus lateralis; tr. spinocerebellaris anterior; tr. spinocerebellaris posterior; tr. spinoolivaris;

tr. spinotectalis

Боковые

Нисходящие:

tr. corticospinalis lateralis; tr. rubrospinalis;

tr. reticulospinalis (lateralis); tr. olivospinalis;

fasc. longitudinalis posterior

Нисходящие:

tr. corticospinalis anterior; tr. vestibulospinalis;

tr. tectospinalis;

Передние tr. reticulospinalis (anterior); fasc. longitudinalis medialis

Восходящие:

tr. spinothalamicus anterior; tr. spinoreticularis

В задних канатиках проходит часть волокон тактильной чувствительности. Предполагают, что они восходят на 2–15 сегментов, проникают в серое вещество и заканчиваются у нейронов задних рогов. Аксоны вторых нейронов проходят в передние канатики противоположной стороны и при восхождении формируют передний спинно-таламический пучок.

Тактильная чувствительность от кожи промежности проводится по центральному спинноталамическому пути, который располагается вокруг центрального канала.

Эфферентные пути, которые оканчиваются у мотонейронов передних рогов спинного мозга, в процессе филогенеза появлялись постепенно: наиболее древние пути — из мозжечка, более поздние — из покрышки среднего мозга.

Пирамидные пути (латеральные и передние пучки) являются филогенетически наиболее молодыми (появляются у млекопитающих) и проводят сознательные (волевые, произвольные) двигательные импульсы, обеспечивающие управление скелетной мускулатурой конечностей и туловища.

Перекрещенный пирамидальный путь прослеживается на протяжении всего спинного мозга и в каудальном направлении постепенно истощается. Волокна пути, достигнув своего сегмента, выходят из состава тракта и заканчи- ваются на клетках двигательных ядер передних рогов (на больших -мото- нейронах) спинного мозга своей стороны.

78

Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ

Красноядерно-спинномозговой ïóòü проводит импульсы как от базальных ганглиев (выполнение сложных движений — ходьба, бег и др. и поддержание мышечного тонуса), так и от мозжечка (осуществление «поправочной» деятельности) к малым -мотонейронам.

Ретикулярно-спинномозговой ïóòü, к которому в значительной мере конвергируют импульсы красноядерно-спинномозгового и вестибулярно-спин- номозгового путей, заканчивается у -мотонейронов передних рогов. Эти пути обеспечивают регуляцию мышечного тонуса, участвуют в координации сложных рефлекторных актов (дыхательные движения).

Кроме того, в боковых канатиках проходит задний продольный пучок, который посегментно заканчивается в боковых рогах, обеспечивая вегетативную регуляцию.

Оливо-спинномозговой ïóòü обеспечивает поддержание тонуса мышц шеи и моторные акты для сохранения равновесия тела.

Неперекрещенный пирамидный путь прослеживается до среднегрудных сегментов. Его волокна оканчиваются у клеток передних рогов как своей, так и противоположной стороны (двусторонняя иннервация мускулатуры туловища).

Вестибулярно-спинномозговой ïóòü (прослеживается до крестцовых сегментов) «специализируется» на проведении импульсов, способствующих поддержанию равновесия.

Покрышечно-спинномозговой ïóòü участвует в реализации бессознательной защитной двигательной реакции на неожиданные зрительные, слуховые, обонятельные и тактильные стимулы.

Медиальный продольный пучок (заканчивается в верхних отделах спинного мозга) обеспечивает содружественные движения глазных яблок, согласованные движения глаз и головы (сохранение равновесия тела).

На схеме 3.1 представлен вариант систематизации проводящих путей спинного и головного мозга.

Однонейронные ассоциативные пути соединяют участки коры в пределах доли или одного полушария и проходят главным образом в capsula externa è capsula extrema (facs. uncinatus, facs. longitudinalis superior et inferior, cingulum). Комиссуральные пути соединяют участки двух полушарий (corpus callosum, comissura anterior, posterior, fornicis).

К многонейронным путям относят tr. corticocerebellaris, fasc. longitudinalis medialis è äð.

79

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Схема 3.1. Систематизация проводящих путей центральной нервной системы

3.4. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Основные спинальные синдромы

80