10. Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению.

Здравоохранение как система лечебно-профилактических, противоэпидемических, реабилитационных медицинских мер, учреждений государственной и муниципальной собственности имеет отраслевую структуру, совокупность деятельности структур - элементов системы. Она включает отрасли:

1. лечебно-профилактическую (амбулаторно-поликлинические больницы, диспансеры и др.);

2. медицинскую помощь женщинам и детям;

3. санитарно-противоэпидемическую;

4. медицинскую - фармацевтическую промышленность, аптечные учреждения и предприятия;

5. медицинское образование и медицинскую науку - высшие и средние медицинские и научно-исследовательские учреждения;

6. санаторно-курортные учреждения;

7. патологоанатомическую, судебно-медицинскую и судебно-психологическую экспертизы;

8. обязательное медицинское страхование (ОМС). Указанные организации (виды учреждений) составляют основу

Первичная медико-социальная помощь

Первичная медико-социальная помощь (ПМСП) и соответствующие ей учреждения - это зона первого контакта населения со службами здравоохранения. Сюда относят:

• амбулаторно-поликлинические учреждения;

• женские консультации;

• санитарно-эпидемиологические станции;

• учреждения скорой и неотложной помощи;

• учреждения родовспоможения.

ВОЗ разработала стратегию «Здоровье для всех к 2000 году», которая дала бы возможность каждому человеку, каждой семье вести здоровый, продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. Реализация этой стратегии возможна через первичную медико-социальную помощь в соответствующих ей учреждениях.

В 1978 г. в Алма-Ате прошла крупнейшая международная конференция, на которой была разработана концепция ПМСП и принята соответствующая резолюция - Алма-атинская декларация.

Самые многочисленные учреждения, в которых оказывается первичная медико-социальная помощь, - амбулаторно-поликлинические; в них ПМСП оказывается участковыми и цеховыми врачами (терапевтами, педиатрами), врачами общей практики (семейными врачами), а также средними медицинскими работниками в фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах.

Система ПМСП должна обеспечивать на только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской по- мощи прикрепленному населению.

В настоящее время у нас в стране первостепенное значение уделяется амбулаторно-поликлиническим учреждениям, на которые приходится 80-90% всех посещений. К 2005 г. ПМСП в России

Эта стратегия и соответствующие программы продолжены ВОЗ и в XXI веке.

оказывали около 16 000 амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых работало около 60 000 врачей, в том числе свыше 45 000 участковых терапевтов и 30 000 участковых педиатров; пока немного врачей общей практики - немногим более 4 тысяч..

Число оперативных вмешательств, произведенных в поликлиниках, возросло в 1990-2005 г. более чем на 20%, составив 6,0 млн в 2005 г. Число посещений на 1 жителя в год (включая скорую и неотложную медицинскую помощь) снизилось с 11,0 в 1985 г. до 9,0 в 2005 г.

Функции врача общей (семейной) практики значительно шире обязанностей участкового терапевта, педиатра и включают часть услуг, оказываемых врачами-специалистами. С приоритетным развитием ПМСП и введением врача общей практики связано совершенствование медицинской помощи населению Российской Федерации. Намечается последовательное увеличение числа ВОП (до 7,5 тысяч в 2007 г.).

Функции введения врача общей практики:

• обеспечение объема и качества предоставляемой населению амбулаторно-поликлинической лечебной и профилактической помощи;

• повышение доступности наиболее частых услуг, входящих в структуру специализированной помощи;

• изучение условий и образа жизни членов семьи.

Врачи общей практики (семейные врачи) обязаны осуществлять динамическое наблюдение за всеми членами семьи, своевременно проводить профилактические мероприятия.

До 95% опрошенных врачей и пациентов высказались за целесообразность лечения всех членов семьи одним и тем же врачом, считая деятельность такого врача более эффективной по сравнению с работой участкового врача. При работе врача общей практики (семейного врача) уменьшается число направлений на консультации к врачам других специальностей, число обследований, повышается внимание к здоровью всех членов семьи, экономится время пациентов и врача.

Для совершенствования работы врачей общей практики (семейных) полезно изучать опыт такой деятельности в странах, где это - традиционная служба здравоохранения (Франция, Великобритания, Куба и др.)

Организация амбулаторно-поликлинической помощи

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается амбулаториями и поликлиниками, входящими в состав больниц, самостоятельными городскими поликлиниками, сельскими врачебными амбулаториями, диспансерами, узкоспециализированными поликлиниками (стоматологические, физиотерапевтические и др.), женскими консультациями, здравпунктами и фельдшерско-акушерскими пунктами. В стране имеется более 16 000 амбулаторно-поликлинических учреждений, число посещений в них к врачам ежегодно более 1,0 млрд. На 1 городского жителя в среднем приходится 9,0 посещений к врачам (2005). Почти 80% всех обратившихся за медицинской помощью начинают и заканчивают лечение в условиях поликлиники.

Среди амбулаторно-поликлинических учреждений ведущими являются поликлиника и амбулатория, которые составляют более 75% учреждений внебольничного типа, а число врачебных посещений в них - около 85%.

Поликлиника - это специализированное ЛПУ, в котором оказывается медицинская помощь приходящим больным, а также больным на дому, осуществляется комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и предупреждению заболеваний и их осложнений. Городскому населению в основном оказывает помощь городская поликлиника. Если поликлиника предназначена исключительно или в основном для оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта, то ее считают медико-санитарной частью (или основным подразделением медико-санитарной части).

Амбулатория отличается от поликлиники уровнем специализации и объемом деятельности. В амбулатории ведут прием по одной специальности или небольшому числу специальностей: терапии, хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии и др.

Поликлиники различают по организации работы (объединенные со стационаром и необъединенные - самостоятельные), по территориальному признаку (городские и сельские), по профилю (общие для обслуживания взрослого и детского населения и поликлиники, обслуживающие только взрослое или только детское население, специализированные: стоматологические, физиотерапевтические, курортные и др.).

Деятельность поликлиник регламентируется Приказом министра здравоохранения СССР ? 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» (1981) с последующими изменениями.

Мощность учреждения и численность персонала определяются на основании численности обслуживаемого населения и ожидаемого числа посещений. По числу врачебных посещений в смену от 1200 и более до 250 выделяют 5 групп поликлинических учреждений, рассчитывают штаты, определяют организационную структуру, а финансовые органы следят за выполнением так называемого планового объема работы.

Основные структурные подразделения городской поликлиники:

• руководство поликлиники (главный врач, его заместители);

• регистратура со столом справок;

• лечебно-профилактические подразделения: терапевтическое, цеховое терапевтическое, хирургическое, травматологическое, стоматологическое, зубопротезное, офтальмологическое, оториноларингологическое, неврологическое, физиотерапевтическое отделения (кабинеты), отделение реабилитации и ЛФК; кардиологический, ревматологический, эндокринологический кабинеты, кабинет инфекционных заболеваний, женская консультация; врачебные и фельдшерские здравпункты, диспансерное отделение, отделение скорой и неотложной помощи и др.;

• вспомогательно-диагностические подразделения: рентгеновское отделение (кабинет), лаборатория, отделение (кабинет) функциональной диагностики, эндоскопический кабинет, кабинет учета и медицинской статистики, административно-хозяйственная часть и др.

По решению руководства в поликлинике могут быть организованы другие подразделения: стационарзаменяющие краткосрочные отделения (палаты), так называемые дневные стационары, а также центры здоровья, отделение нетрадиционных методов лечения на основе платных медицинских услуг и хозрасчетной деятельности и др.

Городская поликлиника, организуемая в городах, рабочих поселках и поселках городского типа, строит свою работу по участково-территориальному принципу. Прикрепленные работники промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий

транспорта обслуживаются по цеховому (производственному)принципу. К каждому участку прикрепляются врачи и медсестры, которые оказывают помощь населению участка. По участковому принципу строят работу терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, фтизиатры и по возможности другие специалисты.

Самым массовым видом амбулаторно-поликлинической помощи является терапевтическая, организованная по участковому принципу. Врачебный терапевтический участок - важнейшее звено в системе оказания медицинской помощи, а участковый терапевт - ведущая фигура на участке и в системе охраны здоровья населения. Численность взрослого населения терапевтического участка в настоящее время составляет в среднем 1700, цехового - 1600 человек (на ряде производств в зависимости от условий труда на цеховые участки - до 2000 человек и меньше 1000 человек).

Участковый врач - это не только клиницист, это организатор здравоохранения на этапе ПМСП. Участковому врачу нужны знания основ общественного здоровья и здравоохранения, клинической медицины, социологии и психологии семьи. Участковый врач должен быть исследователем состояния здоровья населения своего участка и факторов, на него влияющих, должен совершенствовать деятельность, внедрять новые методы диагностики и лечения, элементы научной организации труда.

Хороший участковый врач - это, по существу, врач общей практики.

В соответствии с положением «О враче-терапевте участковой поликлиники (амбулатории)» участковый терапевт обязан обеспечить:

• своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике (амбулатории) и на дому;

• экстренную медицинскую помощь больным независимо от их места жительства в случае непосредственного обращения при возникновении острых состояний, травм, отравлений;

• своевременную госпитализацию терапевтических больных с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации;

• консультацию больных, в необходимых случаях совместно с заведующим терапевтическим отделением, врачами других специальностей поликлиники (амбулатории) и других учреждений здравоохранения;

• использование современных методов профилактики, диагностики и лечения больных, в том числе комплексной терапии и восстановительного лечения (медикаментозные средства, диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия и др.);

• экспертизу временной нетрудоспособности больных в соответствии с действующим положением об экспертизе временной нетрудоспособности;

•  организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка (выявление, взятие на учет, динамическое наблюдение, лечебно-оздоровительные мероприятия), анализ эффективности и качества диспансеризации;

• организацию и проведение профилактических прививок и дегельминтизации населения участка;

• раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, немедленное сообщение заведующему терапевтическим отделением и врачу кабинета инфекционных заболеваний обо всех случаях инфекционных заболеваний или подозрительных на инфекцию больных, о пищевых и профессиональных отравлениях, обо всех случаях невыполнения противоэпидемических требований инфекционными больными, направление в соответствующий отдел СЭС экстренного извещения об инфекционном заболевании;

• систематическое повышение своей квалификации и уровня медицинских знаний участковой медсестры;

• активное и систематическое проведение медико-просветительной работы среди населения участка, борьбу с вредными привычками.

Участковый терапевт работает по графику, утвержденному заведующим отделением, в котором предусматриваются фиксированные часы амбулаторного приема больных, помощь на дому, профилактическая и другая работа. Распределение времени приема и помощи на дому зависит от численности и состава населения участка, от сложившейся посещаемости и др.

Работа участкового терапевта поликлинического отделения больницы строится по системе чередования (работа в поликлинике, на участке и в стационаре).

Для повышения квалификации участковых врачей направляют в институты (факультеты) последипломного образования, на курсы усовершенствования и специализации при медицинских высших учебных заведениях, научно-исследовательских учреждениях не реже 1 раза в 5 лет.

Профилактическая работа состоит, прежде всего, в широком применении врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно участковыми терапевтами, диспансерного метода. Это активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов (здоровых и больных) населения с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учет и комплексного лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, по предупреждению возникновения и распространения заболеваний, формированию здорового образа жизни.

В современных условиях развивающейся специализации в медицине участковый врач более подготовлен к «целостному» пониманию больного, чем «узкий» специалист, так как он наблюдает больного в социальной среде: дома, в семье, в будни и праздники, видит его быт, часто труд, взаимоотношения, знает его бюджет, атмосферу семьи. Кроме того, участковый врач сопоставляет и синтезирует заключения специалистов, вместе с ними составляет план лечения больных участка.

Таким образом, у нас созданы условия развития концепции «семейного» врача, обладающего знанием не только патологии внутренних органов, но и ряда других специальностей и способного оказать ПМСП.

Регистратура - структурное подразделение поликлиники, в котором записывают на прием к врачам. Работниками регистратуры могут быть лица, имеющие среднее образование и подготовленные учреждением к выполнению своих обязанностей. На должность заведующих регистратурой назначаются преимущественно лица, имеющие среднее медицинское образование.

Регистратура может быть централизованной, когда она является единой для учреждения, и децентрализованной, когда регистратур несколько и они записывают на прием к педиатрам, стоматологам, акушерам-гинекологам и др. В ряде поликлиник практикуется самозапись больных на прием к врачам. Для этого на специальных столах лежат талоны на прием к разным врачам в разные дни недели и в разное время. Пациент выбирает удобное для него время приема и приходит на прием с амбулаторной картой, которая хранится у него дома. Талон на прием больному может дать врач на приеме.

Специально выделенные регистраторы записывают к врачам цеховых участков, оформляют выданные врачами больничные листы, регистрируют вызовы врачей к больным на дом. На одного из регистраторов возлагаются функции работника справочного стола.

Медицинская карта амбулаторного больного - единый документ, в ней регистрируются заболевания, по поводу которых больной обращается в поликлинику, что помогает врачу правильно и своевременно ставить диагноз и назначать лечение. Для более быстрого знакомства врача с перенесенными больным заболеваниями диагнозы записывают на первой странице амбулаторной карты - в листе уточненных диагнозов.

Рядом с регистратурой на видном месте на стендах вывешивают названия улиц, входящих в состав участков района обслуживания поликлиники, названия кабинетов и отделений с указанием этажа, номера комнаты, графика работы каждого врача и т.д.

Медицинская помощь на дому - один из основных видов деятельности поликлиники. Врачебная помощь на дому оказывается круглосуточно: с 9 до 19 ч - участковым врачом, в остальное время в неотложных случаях - врачом скорой и неотложной помощи.

При оформлении вызова врача на дом выясняют состояние больного, и в экстренных случаях дежурный врач (при отсутствии или занятости участкового врача) выезжает к больному немедленно. В экстренных случаях, требующих госпитализации, вызывается скорая медицинская помощь. Данные о вызове заносят в журнал. Последующие посещения врачом больного на дому называются активными, если они сделаны по инициативе врача, без вызова больным.

Врач обеспечивает проведение клинико-диагностических исследований, выполнение медсестрой лечебных процедур, консультирует больного с врачами других специальностей.

Во всех случаях, в которых показана госпитализация, больных направляют в стационар больницы. При отсутствии показаний к госпитализации или при организационных трудностях участковый врач организует уход за больным на дому - стационар на дому. Для этой цели могут привлекаться члены Общества Красного Креста - активисты, санитарные уполномоченные и медсестры. В поликлиниках, объединенных со стационаром, возможны организация питания из кухни больницы, выдача во временное пользование белья и предметов ухода за больным.

При ряде заболеваний больным, лечащимся в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, выдают рецепты для бесплатного получения медикаментов. Специальный приказ определяет такие группы больных. Нагрузку врача по помощи на дому рассчитывают в каждом учреждении, исходя из фактических затрат времени. Для оказания помощи больным на дому поликлиники снабжают врачей специальными медицинскими сумками с набором приборов, инструментов и медикаментов. Такими же сумками обеспечиваются и медсестры участков. Медсестры посещают больных, которым назначены лечебные процедуры или которых следует посещать в целях диспансерного наблюдения.

В деятельности поликлиник большую роль играет заведующий отделением. Он назначается не менее чем при 9 врачебных должностях в терапевтическом и 8 - в хирургическом отделении. При меньшем числе должностей один из специалистов выполняет функции заведующего отделением.

В функции заведующего отделением входят составление совместно с врачами отделения графика и плана лечебно-профилактической работы, руководство и контроль за организацией лечебно-диагностического процесса, его качества и эффективности, экспертиза временной нетрудоспособности и др. Эту работу заведующий отделением выполняет, периодически участвуя в приемах врачами, посещая в необходимых случаях больных на дому. Заведующий отделением знакомится с ведением медицинской документации; проводит совместно с врачами экспертизу временной нетрудоспособности больных, оценивает качество оказанной больным медицинской помощи. Важными функциями заведующего отделением являются повышение квалификации медицинского персонала, проведение конференций, занятий по освоению современных методов диагностики и овладения техникой различных лечебных процедур, систематическая экспертиза качества и эффективности лечебно-диагностической работы врачей.

В поликлиниках имеется следующая оперативно-учетная документация:

• - медицинская карта амбулаторного больного;

• - статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза;

• - экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку;

• - талон на прием к врачу;

• - книга записи вызовов врача на дом;

• - дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации;

• - контрольная карта диспансерного наблюдения;

• - список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру;

• - сводная ведомость заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению;

• - листок нетрудоспособности;

• - талон направления на госпитализацию;

• - направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты;

• - врачебное свидетельство о смерти;

• - журнал учета инфекционных заболеваний;

• - журнал для записи заключений ВКК;

• - книга регистрации листков нетрудоспособности;

• - рецепт (взрослый, детский);

• - рецепт на получение лекарства, содержащего наркотические вещества;

• - рецепт на получение лекарства бесплатно, с оплатой 50, 20% стоимости и др.

С введением медицинского страхования в некоторых поликлиниках используется единый талон амбулаторного пациента, в котором регистрируются сразу посещение, обращение и медицинские услуги. Последние шифруются по МКБ.

На правах структурного подразделения в поликлинике организуются кабинеты медицинской статистики, непосредственно подчиняющиеся главному врачу или его заместителю по лечебной работе, для:

• - организации статистического учета;

• - контроля за ведением документации и достоверностью содержащейся в ней информации;

• - составления сводных учетных документов;

• - составления периодического и годового статистического отчета;

• - разработки учетных и отчетных статистических документов;

• - участия в анализе деятельности учреждения на основании этих разработок;

• - рациональной организации хранения учетных документов текущего года.

Кабинет медицинской статистики работает в тесном контакте со всеми структурными подразделениями поликлиники и врачами.

Важнейший документ - годовой статистический отчет, который в установленные сроки представляется вышестоящему органу управления здравоохранением.

Руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право разрабатывать индивидуальные нормы нагрузки врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) в зависимости от конкретных условий (демографического состава населения, инвалидности, компактности участков, обеспеченности автотранспортом, эпидемических ситуаций и т.д.). Руководителям учреждений здравоохранения разрешается, исходя из производственной необходимости, усиливать отдельные структурные подразделения или вводить должности, не предусмотренные для них штатными нормативами, за счет должностей других структурных подразделений в пределах установленных учреждению численности должностей и фонда заработной платы, при этом допускается замена должностей в любом порядке.

Нормативные акты по труду имеют рекомендательный характер.

Отраслевые нормативные акты по труду являются рекомендательными, штатные нормативы (11,0 врачебной должности на 10 000 населения) используются как пособие при определении численности должностей медицинского персонала.

Как пример можно привести следующие расчеты (они разные в разных учреждениях, на разных участках). Расчетное время на первичное посещение у участкового терапевта равно 22 мин, на повторное посещение - 16 мин. Кратность посещений составляет 2,5. Средние затраты времени на лечебно-диагностическое посещение в поликлинике равны примерно 18 мин. Норма нагрузки (обслуживания) - количество работы, выполняемой в единицу времени (60 мин) для врачей амбулаторного приема (человек в час), составляет 3. Плановая функция врачебной должности выражается в числе посещений к врачу в течение года и округленно составляет 5600 посещений. Программой госгарантий бесплатной медицинской помощи был определен «показатель объема амбулаторно-поликлинической помощи» - число посещений на 1000 человек - 9000 посещений, в том числе по базовой программе ОМС - 8000.

Врачи поликлиники работают 5 дней в неделю с двумя выходными днями. Ежедневно из 6,5-часового рабочего дня в среднем 0,5 ч затрачивается на работу, не связанную с лечебно-диагностической и профилактической деятельностью (конференции, совещания, служебные разговоры, необходимое личное время и т.д.). Таким образом, расчет численности должностей врачей амбулаторного приема производится по объему работы. Структуру врачебных должностей определяет руководство поликлиники.

Численность среднего и младшего персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях определяется в зависимости от численности врачебного персонала. Рекомендуемое соотношение зависит от типа учреждения и составляет в среднем для городских поликлиник 1:2,2, а для амбулаторно-поликлинических подразделений учреждений, расположенных в городах и поселках с численностью населения менее 25 000 человек, 1:(3,5-5,0) и зависит от характера расселения.

В последнее время принята контрактная система приема на работу сотрудников. Оплата труда производится по тарифной сетке с учетом квалификационной характеристики (категории), в некоторых учреждениях - с учетом выполняемого объема и качества работы. Содержание работы сотрудников, кабинетов, отделений определяют должностные инструкции.

Единого табеля оснащения поликлиник (и стационаров), к сожалению, нет. Учреждение оснащается в зависимости от материально-технических возможностей и инициативы руководства (сотрудников).

Время и организацию работы сотрудников определяет руководство поликлиники с учетом законодательства по труду: поликлиника должна работать 5 дней в неделю (в субботу и воскресенье работает отделение неотложной помощи).

На 2006 и последующие годы национальным проектом «Здоровье», принятым по инициативе Президента РФ В.В. Путиным, предусмотрены значительные добавки к действующим программам и планам в области здравоохранения, и прежде всего первичной медико-санитарной помощи. Основные направления национального проекта «Здоровье» предусматривают развитие первичной медицинской помощи, профилактического направления медицинской помощи, повышение доступности высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи и другие важные меры. Существен-

но увеличено ассигнование на проект, особенно на первичную медицинскую помощь. Например, только на развитие на 2 года (2006, 2007) выделяется свыше 68 млрд руб. Предусмотрено увеличение на 3 тыс. числа ВОП, сокращение коэффициента совместительства (до 1,4 и ниже), повышение уровня квалификации врачей, снижение сроков ожидания диагностических исследований, срока износа диагностического оборудования, дополнительное оснащение ЛПУ медицинским оборудованием, машинами «скорой помощи» (более 12 тыс. за 2 года). Участковые врачи-терапевты, педиатры стали дополнительно к своим ставкам получать по 10 тыс. руб., а младшие медицинские сестры по этим программам - 3 тыс. руб. в месяц. Поднята заработная плата работникам скорой и неотложной помощи и в соответствии с планами повышается зарплата другим врачам и медицинскому персоналу. Усиливается диспансеризация и ее финансовое обеспечение - с 2006 и в последующие годы.

Организация стационарной медицинской помощи

В настоящее время (2005) в системе здравоохранения Российской Федерации функционирует около 8,0 тыс. (7835) больничных учреждений (в 1990 г. - 12,5 тыс.), имеющих 1672,1 тыс. коек. Обеспеченность больничными койками снизилась с 130,5 на 10 000 населения в 1990 г. до 121,5 в 1992 г. и 108,2 в 1999 г., до 95 в 2005 г.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре практически не изменилась: 16,6 дня в 1990 г., 17,0 дня в 1992 г. и

15,8 дня в 1999 г., 13,7 в 2005 г., но среднее число дней занятости койки возросло с 289 до 327. Показатель госпитализации снизился: в 1985 г. он составлял 24,4 на 100 человек населения, в 1999 г. - 20,9, и в 2005 г. - 23,5.

Кризис здравоохранения, безусловно, охватил и больничные учреждения. Это проявляется, прежде всего, в том, что значительная часть коечного фонда не отвечает требованиям санитарных норм и правил, а материально-техническая база не позволяет вести лечебно-диагностический процесс в соответствии с современными требованиями. Коечный фонд во многих случаях используется в недостаточной мере и не по назначению. Занятость койки на протяжении последних лет значительно ниже нормативной и составляла в среднем 290-307 дней в году, 30-50% пациентов не нуждались в госпитализации и могли бы пройти обследование и получать лечение на догоспитальном этапе. Вместе с тем до 70% финансовых и материально-технических ресурсов вкладывается в развитие стационарной медицинской помощи.

Внедрение экономических методов управления отраслью, системы ОМС и потребность в повышении конкурентоспособности лечебно-профилактических учреждений способствуют структурной перестройке здравоохранения, в том числе стационарной медицинской помощи. Эта реорганизация должна идти по следующим основным направлениям в соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки (1997), учитывающей интенсивность лечебно-диагностического процесса.

1. Организация больниц (отделений) с высокой интенсивностью лечебно-диагностического процесса. В основном это стационары, в которых оказывается экстренная интенсивная медицинская помощь. Эти ЛПУ должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием, иметь значительно более высокую обеспеченность медицинскими кадрами, лекарственными средствами, мягким инвентарем и др.

1. Число коек в таких стационарах составляет до 20% общей коечной мощности, средние сроки пребывания в них небольшие, необходимые только для купирования острых состояний, в дальнейшем больные должны переводиться в другие лечебные учреждения.

2. Больницы (отделения), ориентированные на лечение плановых больных среднесрочного пребывания, т.е. на восстановительное лечение. Соответственно стандарты оснащения, кадрового и

3. иного обеспечения у таких стационаров иные, другие средние сроки пребывания больного на койке, другая нагрузка персонала. Примерная численность коек в больничных учреждениях этого типа составляет до 50% общей коечной мощности.

4. Больницы (отделения) долечивания и медицинской реабилитации в основном больных с хроническими заболеваниями. Число коек в них составляет до 20% от общей коечной мощности.

5. Медико-социальные больницы (отделения) - больницы сестринского ухода, хосписы. В такие учреждения могут направлять пациентов органы и учреждения здравоохранения и социального обеспечения. Такие учреждения могут составлять до 20% общей коечной мощности.

При этом сохраняются и будут развиваться федеральные, региональные центры специализированной медицинской помощи разных профилей, в которых будут применяться новейшие медицинские технологии лечения и диагностики.

Современная система оказания больничной помощи должна обеспечиваться развитием специализации и внедрением, как правило, дорогостоящих новейших технологий.

Современное реформирование здравоохранения направлено на интенсификацию стационарной медицинской помощи, сокращение (на 20% и более) числа неполно используемых коек, уменьшение сроков пребывания больных на койке, передачу части стационарной помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям, стационарам на дому и другим нестационарным ЛПУ (так называемые полустационары или стационарзаменяющие, доля которых достигает более 15% всех ранее предоставляемых услуг в дневных, т.е. обычных, стационарах).

В настоящее время международный стандарт определяет оптимальный размер больницы общего типа в 600-800 коек, а допустимый минимальный размер - 300-400 коек, что дает возможность развернуть больничные койки по 5-7 основным специальностям и улучшает управление ими.

Ведущее больничное учреждение - городская больница - ЛПУ, обеспечивающее квалифицированное обслуживание населения на основе достижений современной медицинской науки и техники.

По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи и организации работы городская больница может быть:

• по профилю - многопрофильной или специализированной;

•  по организации - объединенной или не объединенной с поликлиникой;

• по объему деятельности - различной категорийности (коечной мощности).

Основная задача городской больницы - оказание высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи населению.

Важный раздел деятельности - преемственность в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром, которая достигается:

- взаимной информацией между врачами поликлиники и стационара о состоянии больных, направленных на госпитализацию и выписанных из стационара (направление выписки из амбулаторной карты в стационар при госпитализации планового больного и выписки из истории болезни в поликлинику и др.);

- активным привлечением врачей стационара к участию в диспансеризации и анализу ее эффективности;

- осуществлением специалистами стационара мероприятий по повышению квалификации врачей поликлиники (совместные клинические конференции, анализ ошибок, проведение консультаций и т.п.), участие в повышении квалификации врачей (курсы, обучение на рабочих местах и т.п.).

По профилю среди больничных учреждений преобладают многопрофильные или общие стационары, в которых имеются отделения по различным врачебным специальностям. Специализированные стационары, такие как, например, кардиоревматологические, инфекционные, гастроэнтерологические, пульмонологические, дерматовенерологические, родильные дома, офтальмологические, обычно расположены в крупных городах.

Как общие, так и специализированные стационары, могут быть клиническими базами медицинских вузов, университетов, академий, научно-исследовательских институтов. Например, на базе городских больниц ? 15 и ? 57 Москвы расположен ряд клинических кафедр Российского государственного медицинского университета.

В стране создан ряд центров специализированной медицинской помощи в качестве научных, организационно-методических и лечебно-диагностических объединений по важным клиническим специальностям. Они ведут поиск новых эффективных средств и методов профилактики, диагностики и лечения соответствующих заболеваний, разрабатывают рациональную организацию специализированной медицинской помощи, готовят высококвалифицированные кадры. Имеются такие центры по онкологии, хирургии, кардиологии, пульмонологии, нефрологии, гастроэнтерологии, охране здоровья матери и ребенка.

По организации работы преобладающее учреждение здравоохранения - объединенная больница, во главе которой стоит главный врач. Он отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность учреждения. Главный врач объединенной больницы имеет заместителей по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной работе. Главный врач организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных, уход за ними, диспансерное обслуживание, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в районе деятельности, повышение квалификации медицинского персонала, правильность ведения историй болезни, обеспеченность больницы медицинским и хозяйственным оборудованием. Он систематически анализирует показатели деятельности больницы, утверждает планы работы и смету больницы, контролирует правильность расходования материалов и медикаментов, отвечает за санитарное состояние больницы, за подбор и расстановку кадров.

Заместитель главного врача по медицинской части отвечает за качество всей медицинской деятельности больницы; непосредственно руководит лечебно-профилактической и санитарно-противоэпидемической работой больницы; проверяет эффективность лечебно-профилактических мероприятий; анализирует каждый случай смерти в стационаре и на дому; обеспечивает правильную организацию лечебного питания и ЛФК; организует консультативную помощь больным.

Заместитель главного врача по поликлинике непосредственно руководит работой поликлиники и организует поликлиническую помощь населению; разрабатывает планы лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий поликлиники и обеспечивает их выполнение; назначает контрольно-экспертную комиссию и руководит ее работой; организует диспансерное наблюдение за установленными контингентами населения и осуществляет контроль за его качеством и эффективностью; систематически изучает заболеваемость населения района обслуживания.

Заместитель (помощник) главного врача по административно-хозяйственной части руководит всей административно-хозяйственной деятельностью больницы, обеспечивает снабжение предметами хозяйственного оборудования и инвентарем, продуктами питания, топливом, горячей водой, освещением, организует питание больных, отопление, проведение ремонта, противопожарные меры, бельевое хозяйство, транспорт и др.

Основные статистические учетные формы по стационару:

• - медицинская карта стационарного больного (история болезни);

• - листок учета больных и коечного фонда;

• - карта выбывшего из стационара;

• - больничный лист.

Эти и другие учетные статистические формы используются при составлении годового отчета.

Для анализа деятельности стационара рассчитывают среднегодовую занятость койки, оборот койки, среднюю длительность пребывания больного в стационаре, летальность, частоту расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.