1. Предмет, цель и задачи дисциплины общественное здоровье

В соответствии с решением Коллегии МЗ РФ (апрель 1999 г.) на основании приказа Министра здравоохранения РФ от 01.03.2000 г. № 83 «О совершенствовании преподавания в медицинских и фармацевтических вузах проблем общественного здоровья и здравоохранения» дисциплина получила новое название – «Общественное здоровье и здравоохранение», как наиболее отвечающее условиям реформирования здравоохранения и приоритету проблем здоровья населения в условиях радикальных социально-экономических преобразований в России.

Цель дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» - получение знаний и умений, необходимых будущему врачу для работы в сфере общественного здравоохранения в частности:

1. определения факторов влияющих на общественное здоровье;

2. анализ системы профилактики обеспечивающей сохранение, укрепление и восстановление здоровья населения;

3. разработка организационно-медицинских технологий;

4. использование процесса управления включая экономические, правовые, административные, организационные аспекты для установления внутриотраслевых и межведомственных отношений;

5. анализ и обобщение тенденции развития здравоохранения в зарубежных странах.

Основными задачами дисциплины научить студентов:

1. методом исследования состояния здоровья населения с целью его сохранения, укрепления и восстановления;

2. организации медицинской и медико-профилактической помощи населению;

3. использованию и анализу информации о здоровье населения и деятельности лечебно-профилактических и учреждений для повышения качества и эффективности медицинской помощи и профилактических мероприятий;

4. основам экономики, маркетинга, планирования и финансирования менеджмента, инновационных процессов в здравоохранении, правовых и этических аспектов медицинской деятельности.

Наиболее частое название дисциплины до последнего времени было «социальная гигиена и организация здравоохранения». Однако термин «социальная гигиена» неточно и неполно характеризует наш предмет, особенно в настоящее время, когда перед здравоохранением страны, как и перед всем народным хозяйством, всем обществом стоят проблемы обновления, перестройки, реформирования. Наш предмет должен отвечать развитию социальной политики общества и государства, социальным программам. Наша дисциплина в большей степени, чем другие, призвана помочь решению этих задач. Она, по существу, является наукой о стратегии и тактике здравоохранения, так как на основе исследования общественного здоровья разрабатывает организационные, медико-социальные предложения, направленные на подъем уровня общественного здоровья и качества медицинской помощи.

Эта дисциплина изучает закономерности общественного здоровья и здравоохранения с целью разработки научно обоснованных стратегических и тактических предложений по охране и повышению уровня здоровья населения и организации медико-социальной помощи. По рекомендации совещания заведующих нашими кафедрами (1999) принято решение о переименовании названия дисциплины на «общественное здоровье и здравоохранение».

В отличие от большинства медицинских и прежде всего клинических дисциплин, имеющих дело с отдельным человеком и его здоровьем, наш предмет изучает здоровье и его охрану (здравоохранение) сообществ (популяций), групп людей, населения, т.е. он непосредственно сталкивается с социальными проблемами и процессами и, таким образом, служит мостом между медициной и общественными дисциплинами, прежде всего социологией. Он сосредоточивает свое внимание на социальных проблемах в медицине. Н.А. Семашко говорил, что основная задача нашей науки, нашей дисциплины состоит в том, чтобы глубоко изучать влияние социальной среды на здоровье человека и разрабатывать эффективные мероприятия по устранению вредного влияния среды. Однако не только изучение и устранение вредных влияний социальной среды - ее задача. Скорее более важна разработка благоприятно влияющих на здоровье факторов с максимальным использованием возможностей и ресурсов общества. Правильнее сформулировать назначение нашего предмета примерно так: изучение оздоравливающего, а также неблагоприятного влияния социальных факторов и условий на здоровье населения и его групп и выработка научно обоснованных рекомендаций по устранению и предупреждению вредного для здоровья людей влияния социальных условий и факторов в интересах охраны и повышения уровня общественного здоровья. Оно принято и Большой медицинской энциклопедией (БМЭ. 3-е изд. - Т. 25. - С. 60) и охватывает главные проблемы и задачи предмета: оздоравливающее, позитивное, а также негативное влияние социальных условий и факторов, общественное здоровье и здравоохранение, их улучшение.

Итак, наша наука изучает закономерности общественного здоровья и здравоохранения.

К настоящему времени в нашей стране сложилась следующая структура (основная проблематика) предмета научных исследований и преподавания (учебной дисциплины):

• История здравоохранения.

• Теоретические проблемы здравоохранения и медицины. Условия и образ жизни населения; санология (валеология); социально-гигиенические проблемы; общие теории и концепции медицины и здравоохранения.

• Состояние здоровья населения и методы его изучения. Медицинская (санитарная) статистика.

• Проблемы социальной помощи. Социальное обеспечение и страхование здоровья.

• Организация медицинской помощи населению.

• Экономика, планирование, финансирование здравоохранения.

• Страховая медицина.

• Управление здравоохранением. АСУ в здравоохранении.

• Здравоохранение за рубежом; деятельность ВОЗ и других международных медицинских организаций.

2. Механическое движение населения и современная характеристика его составляющих

Механическое (пространственное) движение населения или миграция — изменение численности, возрастно-полового состава и размещения населения (плотности), связанное с перемещениями людей (мигрантов) через границы тех или иных территорий с переменой места жительства постоянно или временно.

В зависимости от юридического статуса пересекаемых границ различают:

• внешнюю миграцию - при которой пересекаются государственные границы.

• внутреннюю миграцию - перемещения в пределах одной страны между административными или экономико-географическими районами, населенными пунктами и т. п.

По хронологическим признакам выделяют:

• постоянную (безвозвратную) миграцию - окончательную смену постоянного места жительства. Примером такой миграции может служить переезд на постоянное место жительства из села в город, из одного государства в другое.

• временную миграцию - переселение на какой-то достаточно длительный, но ограниченный, заранее обусловленный срок, что обычно связано с работой вахтовым методом или по контракту в месте поселения (переселения рабочих из одной страны в другую, в удаленные и малообитаемые районы Севера и др.).

• сезонную миграцию - ежегодное перемещение людей в определенные периоды года, например летом — в курортные районы, другие места отдыха.

• маятниковую миграцию - регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы своего постоянного места проживания.

По способу осуществления миграция подразделяется на:

• организованную — осуществляемую при участии государственных или общественных органов и с их помощью;

• стихийную (неорганизованную) — осуществляемую силами и средствами самих мигрантов.

Главные причины миграции — социально-экономические, политические, военные и природно-климатические. В последние входят стихийные бедствия (землетрясения, наводнения и пр.).

Эмиграция — добровольное (переселенцы) или вынужденное (беженцы) переселение со своей территории на другую территорию на постоянное или временное проживание.

Иммиграция — въезд (вселение) на постоянное или временное проживание граждан на другую территорию.

При оценке процессов миграции пользуются следующими показателями:

• миграционный прирост (сальдо миграции) - определяется как разность между количеством прибывших (М⁺) и выбывших (М^-). Сальдо миграции может быть как положительным, так и отрицательным:   Δ^' = М⁺ - М^-.

• коэффициент миграции:   K^м = Δ^' / S,     где Δ^' — сальдо миграции; S — среднегодовая численность населения.

• коэффициент интенсивности миграции:   K_им = M^± / S

• коэффициент эффективности миграции:   K_эм = Δ^' / М⁺ + М^-

Население, в котором отсутствует внешняя миграция, называется закрытым. В противоположном случае говорят об открытом населении. Естественный прирост и сальдо миграции называются компонентами изменения численности населения за период. Зная величину этих компонентов, можно построить уравнение демографического баланса:

Р_t = Р₀ + (В - D) + (М⁺ - М^-),  где Р₀ — численность населения в начальный момент времени t₀,  В — число родившихся за период времени (t₀, t),  D — число умерших за этот же период,  М⁺ — число прибывших,  М⁺ — число убывших.

Социальное движение населения — процессы социальных перемещений людей из одной социально-классовой, образовательной, профессионально-квалификационной группы в другую.

Миграция (от лат. migmtio, migro — перехожу, переселяюсь) — территориальные перемещения населения с целью постоянной или временной смены места жительства. Под воздействием миграции меняется численность и возрастно-половой состав населения в отдельных административных территориях и населенных пунктах.

Миграция связана со многими причинами политического, социально-экономического и другого характера. Среди основных выделяют следующие:

• социально-экономические (переселение в поисках высокооплачиваемой работы, приобретение более высокого социального статуса, изменение образа жизни и др.);

• политические и религиозные (переселение по причине политических, расовых, религиозных преследований);

• военные (переселение по причине эвакуации, реэвакуации, депортации);

• демографические (переселение по причине изменения брачного состояния населения);

• эколого-гигиенические (переселение по причине загрязнения окружающей среды, экологических катастроф, ухудшения состояния здоровья вследствие неблагоприятных климатических условий).

Для анализа миграционных процессов используют в основном два метода статистического учета.

Первый (прямой) основывается на текущей регистрации миграционных процессов, которую осуществляет Федеральная миграционная служба России. Однако эти данные недостаточно репрезентативны в силу существующей незаконной (нелегальной) миграции.

Второй (косвенный) метод основывается на сопоставлении данных о месте рождения и месте проживания гражданина, полученных в результате переписи населения. Анализируя эти данные, можно определить число неместных жителей, которое косвенно характеризует миграционный прирост.

Распад Советского Союза, кризис, затрагивающий политическую и экономическую жизнь общества, обострение межнациональных отношений, либерализация въезда и выезда за границу привели к росту миграционных процессов. Так, в период 1992-2008 гг. из России выбыло более 3,5 млн человек, прибыло около 8,5 млн человек, в основном из стран Содружества независимых государств (СНГ). Таким образом, миграционный прирост (сальдо) за этот период составил 4,9 млн человек. Динамика этого показателя за период 1992-2008 гг. показана на рис. 2.4. 

Рис. 2.4. Динамика миграционного прироста в Российской Федерации (1990—2008) Более глубокое представление о происходящих в стране миграционных процессах можно получить на основе анализа относительных статистических показателей, таких, как:

• коэффициент прибытия;

• коэффициент выбытия;

• коэффициент миграционного прироста.

Анализ этих показателей за 1992-2008 гг. позволяет сделать вывод, что, несмотря на практически не изменившийся коэффициент миграционного прироста, коэффициент прибытия уменьшился в 3 раза, коэффициент выбытия — в 16 раз (табл. 2.2). Это свидетельствует о значительном снижении интенсивности миграционных процессов.

Показатели демографической нагрузки населения Российской Федерации (1990—2008) 

Миграции оказывает большое влияние на структуру населения, гак как ей наиболее подвержены люди в возрасте до 30 лет, одинокие или семейные, но без детей. Пожилые люди и семьи с детьми переселяются реже, поэтому миграция деформирует возрастные структуры и местах притока и оттока населения. На территориях с интенсивным притоком население «омолаживается», так как в нем увеличивается доля молодых, и наоборот, на территориях с интенсивным оттоком население «стареет», что существенно сказывается на уровнях рождаемости и смертности. 

Миграция оказывает существенное влияние на здоровье населения. Маятниковая миграция (регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы своего постоянного места проживания) увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма. Сезонная миграция (перемещение людей в определенные периоды года, например к месту отдыха) ведет к неравномерной нагрузке учреждений здравоохранения, влияет на показатели здоровья населения. Показатели здоровья мигрантов зачастую хуже аналогичных показателей коренного населения.  Одна из острых проблем, связанная с миграцией населения, — урбанизация, которая характеризуется быстрыми темпами роста населения в крупных городах и концентрацией в них экономической и культурной жизни. Для урбанизации характерна возрастающая маятниковая миграция населения из ближайших сел и мелких городов в крупные города.  Экономическое значение миграции определяется главным образом тем, что происходит перераспределение трудовых ресурсов между городом и селом, отдельными административными территориями, и это необходимо учитывать при разработке планов социально-экономического развития регионов.

Изучение миграционных процессов имеет большое значение как для государства в целом, так и для системы здравоохранения. Эти процессы влияют на экологическую обстановку, эпидемиологическую ситуацию, структуру заболеваемости и смертности населения. В связи с этим органы управления здравоохранением должны оперативно реагировать, изменяя структуру, мощность учреждений здравоохранения, обеспечивая тем самым населению доступную и качественную медицинскую помощь. 

3. Травматизм как медико-социальная проблема

Травматизм является одной из важнейших медико-соци­альных проблем современности для большинства стран мира. На протяжении всего XX в. ак­туальность проблемы травматизма росла, при этом отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем среди трудоспособного возраста.

Есть два обстоятельства, которые выделяют травмы среди других патологических состояний человека.

1 - связано с вне­запностью травм.

2 - связано с тем, что этот фактор неблагоприятного воздействия на организм человека, как правило, становится ясным сразу.

Эпидемиологическая ситуация с травматизмом в России крайне напряженная. Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн. случаев травм и отравлений, из них травмы составля­ют 93%, отравления — 1 %, другие несчастные случаи — 6 %. Средний уровень травматизма составляет 120—130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но чаще в трудоспособном.

По уровню первичной заболеваемости взрослого на­селения травматизм занимает второе место, после болезней органов дыхания, от 80 до 90‰. В заболеваемости с временной утратой трудоспособности по среднему числу дней нетрудоспособ­ности ему принадлежит второе место (15-16 дней на 100 ра­ботающих), а по числу случаев на 100 работающих - третье место (10-11 случаев на 100 работающих).

Особенностью травматизма является не только его широкое распростране­ние, но и тяжелые исходы. В 2001 г. удельный вес травматиз­ма в структуре смертности населения России был на втором месте (14,0 %). Последствия травм, отравлений и других внешних воздействий в структуре первичной инвалидности занимают третье место (6,5%).

В зависимости от ус­ловий возникновения сходных повреждений принято выде­лять следующие виды травматизма.

1. Транспортный травматизм объединяет повреждения, встречающиеся у людей, работающих или пользующихся транспортными средствами. В зависимости от вида транспорта различают автомобильный травматизм, железнодорожный травматизм, травматизм на воздушном и водном транспорте. Около 40 % умерших в России от травм погибают в резуль­тате дорожно-транспортных происшествий. Важно, что гибель при ДТП является одной из основных причин смерти моло­дежи, особенно юношей, - около трети всех умирающих в возрасте от 15 до 25 лет погибают в дорожно-транспортных происшествиях.

Россия по уровню смертности и инвалидизации в трудоспособном возрасте от дорожно-транспорт­ного травматизма удерживает лидирующее положение в мире.

2.  Производственный травматизм - совокупность повреж­дений, встречающихся у людей в процессе исполнения ими профессиональных обязанностей. В зависимости от вида про­изводственной деятельности выделяют промышленный трав­матизм и сельскохозяйственный травматизм.

Всего в России в 2000 г. от производственных травм погиб­ло 437 человек, в 2001 г. — 418 человек.

Самыми опасными в отношении производственного травматизма со смертельным исходом являются газоснабжение (27,0% всех смертельных исходов), горнодобывающие производства (25,4%), добыча угля (25,1%).

Основные причины произ­водственного травматизма:

1). Технические причины - не зависящие от уровня организации труда на пред­приятии, например: несовершенство технологических процессов, конструктивные недостатки оборудования; недостаточная механизация тяжелых ра­бот, несовершенство предохранительных уст­ройств и т.п.

2). Организационные причины, которые зависят от уровня организации труда на предприятии, например: недостатки в содержании территории; на­рушение правил эксплуатации оборудования, транспортных средств, инструмента; недостатки в организации рабочих мест; нарушение технологического регламента; и т.п.

3).Санитарно-гигиенические причины, например: содержание в воздухе рабочих зон вредных веществ, превышающих ПДК; недостаточное или нерациональное ос­вещение; повышенные уровни шума, вибрации; наличие различных излу­чений выше допустимых значений и т.п.

4). Личностные (психофизиологические) причины, к которым относят физические и нервно-психические перегрузки работающего.

3.  Уличный травматизм объединяет обширную группу по­вреждений, возникающих у людей на улице.

4.  Бытовой травматизм - очень разнообразные по своему происхождению повреждения, встречающиеся в бытовых ус­ловиях.

5.  Спортивный травматизм наблюдается у людей, занимаю­щихся спортом, во время тренировок или спортивных состя­заний.

Спортивный травматизм редко приводит к летальным ис­ходам, однако спортивные травмы оказывают существенное влияние на здоровье спортсменов, как непосредственно после травмы, так и в отдаленном будущем.

Среди всех заболеваний спортсменов около 45% прихо­дится на травмы и травматические заболевания опорно-двига­тельного аппарата.

В спорте наибольшее количество травм обусловлено воз­действием физических (механических и температурных) фак­торов, а среди них наиболее часто встречаются именно меха­нические.

Все причины спортивного травматизма можно разделить на следующие группы:

1. причины организационного характера;

2. причины, обусловленные индивидуальными особенно­стями спортсмена;

3. недостаточная физическая и техническая подготовка спортсмена;

4. плохая психологическая подготовка спортсмена;

5. нарушение спортсменами дисциплины и установленных правил во время тренировок и соревнований.

6.   Военный  травматизм - совокупность  повреждений у лиц, находящихся на воинской службе.

 2)Профилактика травматизма

Транспортный. Во многих странах проводятся мероприятия, связанные с повышением безопасности дорожно-транспорт­ного движения, включающие: улучшение дорожной сети, ус­тановление ограничений скорости, введение правил, тре­бующих использования ремней безопасности и др. Особое значение имеет принятие жестких по выявлению и запрещению вождения в алкогольном и нар­котическом опьянении.

Интенсивность нарастания автомобильного травматизма дает право причислить его к тем проблемам, которые имеют важное социальное значение во всех странах мира.

В предотвращении ДТП заинтересованы все, кто участвует в уличном и дорожном движении, но особое внимание следу­ет обратить на водителей автомототранспорта.

Производственный травматизм. Для разработки профилактических мероприятий по борьбе с производственным травматизмом проводится расследование, учет и анализ несчастных случаев на производстве.

Расследование и учет несчастных случаев проводятся в со­ответствии с «Положением о расследовании и учете несчаст­ных случаев на производстве», №279 от 11.03.99 г.

Важную роль в профилактике производственного травма­тизма играют организационные мероприятия, выполнение требований ГОСТа по обучению и проведению инструктажа работающих, а также технические меро­приятия.

Профилактика спортивного травматизма строится в первую очередь на устранении причин, которые приводят к спортив­ной травме.

Для профилактики травматизма, возникающего из-за не­правильной организации учебно-тренировочного процесса и соревнований, необходимо правильное планирование учебно-тренировочного процесса, разработка индивидуальных планов спорт­сменов, обеспечение надежной страховки спортсменов  и др.

Для предупреждения травм, связанных со скученностью и перегрузкой мест занятий, необходимо следить за выполнени­ем установленных санитарных норм на каждого занимающе­гося.

Для профилактики травматизма, обусловленного отсутст­вием врачебного контроля, его нарушениями или недостаточ­ностью, необходимо обязательное проведение предварительного врачебного контроля; проведение повторных (не реже 1 раза в год) медицин­ских осмотров спортсменов и др.

                             Детский травматизм

В последние десятилетия от травм и других несчастных случаев погибает во много раз больше детей, чем от инфекционных заболеваний. Травмы являются одной из основных причин детской инвалидности. Поэтому детский травматизм и его предупреждение являются важной социаль­ной проблемой.

Показатель рассчитывается на оп­ределенное число детского населения (обычно на 1000). В 2001 г. в России первичный травматизм среди детей составила 91,8 на 1000, уровень показателя с 1995 г. возрос в 1,2 раза.

Причины и структура детского травматизма изменяются в зависимости от возраста, психического и физического разви­тия ребенка.

В общей структуре травматизма у де­тей на долю поверхностных травм приходится 36%, раны со­ставляют 18%, переломы костей конечностей - 19,6%.

Важной предпосылкой профилактики повреждений являет­ся изучение причин травм.

На долю бытового травматизма у детей приходится 39,3 % всех травм. Они же являются основной причиной гибели детей. Ведущими повреждениями при быто­вых травмах являются ушибы, гематомы, ссадины - 31,9%, раны - 20,7 %; переломы - 17,3%.

Основные факторы, определяющими бытовой травма­тизм: отсутствие надзора за детьми; недостаток оборудованных мест для игр детей и др.

Уличные травмы составляют 34,8 % всех травм. Сюда же относятся все случаи утоплений. В профилактике уличного травматизма ведущую роль играют организация детского досуга под наблюдением родителей и педагогов, воспитательная работа среди детей, приведение в должное техническое состояние домовладений и подсобных построек, уборка улиц, особенно в период гололеда и листо­пада.

Школьный травматизм составляет - 15,9%. Большинство травм происходит во внеучебное время. Иногда причиной таких травм являются административно-хозяйственные неполадки. Около 30% травм в школе про­исходит в учебное время на уроках физкультуры и труда.

На транспортный травматизм у детей приходится всего 1,2 %, однако этот вид является наиболее тяжелым. При этом погибают от полученных травм 30 - 35% пострадавших. Наибольшее ко­личество травм приходится на школьный возраст, осо­бенно на 1 - 4-й классы.

В профилактике ДТП большая роль принадлежит ГИБДД, в работе которой особое место занимают занятия с детьми, выступления в средствах массовой информации об имевших место дорожно-транспортных происшествиях.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ

Организация медицинской помощи при травматизме требует определенной специфики, и должна отличаться от организации помощи при большинстве заболеваний.

Первые самостоятельные травматологические отделения были организованы в нашей стране в 1919 году по инициативе А.Л.Поленова.

В условиях оказания специализирован­ной травматологической помощи неудовлетворительные резуль­таты лечения повреждений составляли 3- 4%, а при лечении в общехирургических отделениях этот показатель доходил в отдельные годы до 35%.

Одним из основных принципов правильной организации помощи при травмах считается приближение первой помощи к месту происшествия.

Вторым принципом можно считать этапность оказания помощи при многих травмах.

Вы­деляют 4 этапа:

1 - это первая помощь, 2 - врачебная добольничная помощь, 3 – стационарная помощь, 4 - вос­становительное лечение.

Из общего числа пострадавших 90-95% нуждаются только в амбулаторной помощи, а из числа лиц с травмами, получивших стационарную помощь практически все после выписки из боль­ницы направляются на амбулаторное лечение.

В зависимости от численности населения территориальная амбулаторная трав­матологическая помощь может быть организована по-разному. В городах с небольшой численностью населения пострадавшие для получения амбулаторной помощи обращаются в хирурги­ческие кабинеты поликлиники или в часы, когда поликлиника не работает, в приемное отделение стационара. Такая орга­низация по целому ряду причин не является оптимальной. Поэтому при наличии возможности в поликлинике выделяют отдельные травматологические приемы - травматологические кабинеты. Правда, и специализированные кабинеты работают только во время работы поликлиники.

Наиболее оптимальной формой организации амбула­торной травматологической помощи является организация трав­матологических пунктов, которые открывают обычно при поли­клинике, но могут быть открыты и вне поликлиники, в приспособленном помещении. Важно, чтобы такой пункт работал круглосуточно и круглосуточно при нем действовал рентгеновский кабинет. Часто больные получают там первую помощь и направляются в стационар, а подавляющее число пострадавших получают в травматологическом пункте не только первую квалифицированную помощь, но и полное лечение - до выздоровления, причем основная масса лечится от первой помощи до выздоровления у одного и того же врача.

Орга­низация травматологических пунктов является наиболее опти­мальной формой амбулаторной помощи пострадавшим с травмами. Открывать травматологические пункты можно лишь в достаточно крупных городах или административных районах городов с населением 150-200 тыс.

Около 5-10% пострадавших с травмами нуждаются в госпитализации. Причем в последние годы отмечается четкая тенденция к заметному увеличению этого показателя. Это, как правило, наиболее тяжелые травмы.

Наиболее оптимальной организацией стационарной помощи травматологическим боль­ным является госпитализация их в специализированные травматологические отделения, поскольку в таких отделениях работают специалисты-травматологи и они лучше оснащены необходимой аппаратурой и медицинской техникой.

Важной медико-социальной задачей является организация восстановительного лечения и реабилитация больных и инва­лидов вследствие несчастных случаев.