Перерыв

10. Выделяем сестру, вместе с ней оформляем операционный столик. Раздаем задания группам студентов:

1 группа – хирургическая анатомия плечевого сустава.

2 группа – выполнение пункции плечевого сустава на фантомном препарате (подробную информацию по технике выполнения навыка можно посмотреть в методической разработке по практическим навыкам или в учебнике).

3 группа – выполнение разрезов при флегмоне плеча на фантомном препарате верхней конечности (указываем на страницу в учебнике).

На фантомном препарате конечности делаем 2 разреза по поводу флегмоны задней поверхности плеча. Называем первый разрез – апертура и второй разрез – контрапертура. Вставляем дренажи с продергиванием, обсуждаем под каким обезболиванием можно выполнить такую операцию.

Рис. 3 Схема разрезов при флегмонах плеча. (по Г. Е. Островерхову) а – разрезы на передней поверхности плеча, вскрытие фасциального ложа сгибателей;

б – разрезы на задней поверхности плеча, вскрытие фасциального ложа разгибателей;

4 группа – рисуют на доске заднюю стенку подмышечной впадины с указанием 2-х отверстий – for. trilaterum et quadrilaterum, и анатомических образований, которые в них проходят (можно использовать таблицу).

5 группа – рисует на доске плечевую кость с указанием её частей. Преподаватель рассказывает о местах типичных ее переломов. Вместе со студентами разбирают какие сосудисто-нервные пучки, при этом могут быть повреждены.

Рис. 4. Плечевая кость с местами типичных переломов. (А. В. Косулин, 2008 г.)

Перерыв

11. По таблице изучаем послойное устройство локтевой области и подчеркиваем особенности

• кожа – тонкая и подвижная, бедная железами и волосяными фолликулами

• ПЖК – пластинчатое строение. Какие образования здесь походят?

Поверхностные вены v. basilica et n. cutaneus med.

v. cephalica et n. cutaneus antebrahii lat.

Преподаватель подчёркивает их практическое значение – поверхностные вены передней локтевой области используются для внутривенных вливаний и взятие венозной крови для анализа

• поверхностная фасция – слой без особенностей

• собственная фасция – образует две перегородки, формируя 3 мышечно – фасциальных ложа для групп мышц.

1-медиальное ложе,

2-срединное ложе

3-латеральное ложе

4-межмышечные перегородки

5- n.radialis, a.v. collateralis

4 6-n.medianus, a.v. brachialis

5 6

Рис. 5. Мышечно-фасциальные ложа передней локтевой области.

В перегородках проходят 2 сосудисто-нервного пучка

В медиальной – a. brachialis с венами, n. medianus.

В латеральной – n. radialis с a. et v. collateralis radialis (ветвь a. profunda brachii).

Особенности: a. brachialis делится на a. radialis и а. ulnaris, проекция этой точки на 1 см ниже линии, соединяющей мыщелки плеча. Значение для практики: измерение артериального давления по методике Короткова.

N. radialis – делится на поверхностную ветвь, идущую на переднюю поверхность предплечья, и глубокую ветвь - на заднюю поверхность предплечья.

12. Область предплечья

Повторяем послойное устройство

• кожа тонкая и подвижная, бедная железами и волосяными фолликулами

1. ПЖК – пластинчатое строение.

Здесь проходят те же вены с кожными нервами.

2. Собственная фасция без особенностей

3. По таблице изучаем особенности мышечно фасциальных лож предплечья

Рис. 6. Мышечно-фасциальные ложа предплечья (поперечное сечение в средней трети).

• Изучаем сосудисто-нервные пучки предплечья:

  • медиальный – локтевые артерия, вена и нерв – проходят в локтевой борозде

  • латеральный – поверхностная ветвь лучевого нерва, лучевые артерии и вены – идут в лучевой борозде

  • поверхностный срединный – n. medianus, a. et v. mediana (ветвь a. ulnaris)

  • глубокий срединный - a. et v. interossea anter. n. interosseus

Для запоминания синтопии элементов сосудисто-нервного пучка используем мнемоническое правило: ДАМЫ В ЦЕНТРЕ, КАВАЛЕРЫ ПО БОКАМ. («Дамы» - локтевая и лучевая артерии, «кавалеры» - локтевой нерв и поверхностная ветвь лучевого нерва)

13. Область запястья

Повторяем послойное устройство:

- Кожа

- ПЖК

- Поверхностная фасция,

- Собственная фасция представлена 2 связками

1) lig. carpi volare

2) lig. retinaculum flexorum

- Сухожилия (а не мышцы)

- Кости запястья

1 –Кожа

2 – ПЖК

3 – Поверхностная фасция

4 – lig. carpi volare

5 – lig. retinaculum flexorum

6 – Кости запястья

7 – Canalis carpi ulnaris

8 – Canalis carpalis

9 - Canalis carpi radialis

10 – N. ulnaris

11 – A., v. ulnaris

12 – Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев

13 – N. medianus

14 – Сухожилия глубокого сгибателя пальцев

15 – Сухожилия лучевого сгибателя запястья

16 – A., v. radialis

Рис. 7. Каналы запястья, их стенки и содержимое.

14. Область кисти

кожа – толстая, малоподвижная, богатая потовыми железами

ПЖК – ячеистого строения

поверхностная фасция – не слой, а перегородки , между которыми жировая ткань в виде ячеек

собственная фасция – имеет иное название – ладонный апоневроз. Образует перегородки, отделяющие тенар и гипотенар от срединного возвышения

Тенар	Срединное возвышение	Гипотенар
-мышцы -кости	1 подапоневротическая клетчатка 2 слой сухожилий 3подсухожильная клетчатка -глубокие мышцы -кости	-мышцы -кости

Рисунок 8. Ладонная поверхность кисти в поперечном сечении.

Кровоснабжение кисти разбираем по таблице: поверхностная и глубокие ладонные дуги.

Иннервация кисти – 3 нерва, повторяем правило запоминания: «UMRU, но не забуду иннервацию кисти.»

15. Область пальцев (ладонная поверхность)

кожа – толстая , малоподвижная, бедная железами

ПЖК – ячеистого строения

фасция – одна, представлена перегородками, идущими к глубоким структурам.

Глубокие ткани:

1) синовиальные влагалища и сухожилия сгибателей в них (NB!!! сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей проходят в одном синовиальном влагалище)

2) надкостница и фаланги в ней

3) капсулы межфаланговых суставов

Влагалище сухожилия

Фасциальная перегородка

Кожа

Ячеистая клетчатка

Кость фаланги

Межфаланговый сустав

Рис.10. Поперечное сечение пальца (схематично).

Преподаватель обращает внимание студентов, что такое анатомическое строение предрасполагает к распространению инфекции с поверхности в глубину.

По таблице разбираем кровоснабжение и иннервацию пальцев: сосудисто-нервные пучки идут их боковым поверхностям.

Разбираем устройство влагалища сухожилия на пальце кисти, ориентируясь на рисунок

Рис.11. Оболочки сухожилия.