Практическое занятие № 2

Хирургическая анатомия верхней конечности. Операции.

1. Назвать тему: Хирургическая анатомия верхней конечности: подмышечная область и область плеча, плечевой сустав. Локтевая область, предплечье, запястье, кисть. Панариции, тендовагиниты, флегмоны кисти.

2. Сформулировать цель занятия:

1. изучить топографоанатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков, фасций, клетчаточных пространств и возможные пути распространения гнойных затёков и гематом

2. анатомически обосновать оперативные доступы к сосудам, нервам, клетчаточным пространствам верхней конечности

3. произвести разрезы при флегмонах, панарициях и тендовагинитах

3. По таблицам изучаем послойное устройство конечности, вначале перечисляем слои:

1. Кожа может быть:

• тонкая и толстая

• подвижная и малоподвижная

• богатая сальными, потовыми железами и волосяными фолликулами и бедная этими анатомическими образованиями

2. Подкожно-жировая клетчатка

может быть пластинчатой (чаще) – соединительнотканные пучки делят жировую клетчатку на слои, идущие параллельно поверхности тела, гнойные затеки в этом случае распространяются в ширину;

может быть ячеистой – соединительнотканные пучки идут к глубжележащим отделам, например к фасции, разделяя жировую клетчатку на ячеистые структуры, гнойные затеки в этом случае распространяются в глубину.

3. Поверхностная фасция

4. Собственная фасция

5. Мышцы

6. Кость

Затем разбираем особенности послойного устройства на примере подмышечной впадины

В fossa axillaris кожа:

1. в центре тонкая, по краям толще

2. малоподвижная

3. богатая всеми тремя компонентами

Подкожная жировая клетчатка - ячеистая

Поверхностная фасция тонкая, образует перегородки.

Собственная фасция тонкая в середине области – называется fascia. perforanta, плотная по бокам и образует футляры для мышц, ограничивающих f. axillaries.

Мышцы (повторяем их название) – по стенкам впадины, а в центре дополнительный слой – подфасциальная клетчатка, в которой проходит сосудисто-нервный пучок.

7. Сосудисто-нервный пучок fossa axillaris:

• a. axillaris

• v. axillaris

• plexus brachialis

Обязательно дублируем русские и латинские названия всех образований.

Разбираем следующие вопросы:

Ветвью какой артерии является a. axillaris?

Притоками какой вены является v. axillaris?

Что такое плечевое сплетение (длинные ветви передних корешков спинно – мозговых нервов, начинается от C₄ – Th₁ ).

Называем треугольники, в которых мы изучаем топографию сосудисто-нервного пучка.

Рис. 1. Отделы передней стенки подмышечной впадины.

Подходим к таблице, где изображена схема формирования сосудисто-нервного пучка и просим студента показать на ней

• артерию

• указкой имитируем как идет не изображенная на рисунке вена (параллельно артерии, медиально от неё и кпереди, закрывая артерию на полдиаметра)

• 3 Пучка плечевого сплетения (они называются по положению к

a. axillaris)

Затем показываем и называем начинающиеся от них нервы.

• Медиальный – желто- -зеленый, формируется от 2-х пучков. Это место называется анатомической вилкой

• Самый толстый зеленый – локтевой. 2 тонких – кожные нервы: к плечу n. cutaneus brahii med.(тоньше), к предплечью n. cutaneus antebrahii med.(толще).

• Желтый – n. musculocutaneus (на плече он мышечный, на предплечье кожный - n. cutaneus antebrahii lat.).

• Черный, идущий вниз – n. radialis (обращаем внимание, что он самый мощный на верхней конечности) черный , идущий в бок – n. axillaris.

Преподаватель делает вывод: на первой лекции вы узнали, что любая операция состоит из двух частей: оперативного доступа и оперативного приема. Операция на сосуде начинается с доступа к нему. Доступы к сосудам бывают прямые и окольные. Если сосуд закрыт веной или нервом, то применяется окольный путь. Какой доступ используется к подмышечной артерии. Правильный ответ – окольный доступ.

8. Послойное устройство плеча изучаем по таблице «Поперечное сечение плеча в средней трети»

Кожа спереди тонкая, сзади более толстая.

ПЖК имеет пластинчатое строение в ней проходят поверхностные вены v. cephalica et v. basilica и подкожные нервы.

Поверхностная фасция плотная.

Собственная фасция плотная и образует перемычки с плечевой костью – костно-фасциальные вместилища или мышечно-фасциальные футляры (ложа).

Идем к доске и рисуем схему

Рис. 2. Мышечно-фасциальные футляры плеча.

Обводим другим мелом мышечно-фасциальные ложа пунктиром.

Преподаватель подчёркивает их значение для хирургии:

1. Гнойные процессы не переходят из одного ложа (футляра) в другой

2. Если в каждый футляр ввести новокаин, то это будет футлярная блокада конечности.

9. Разбираем футлярную блокаду плеча:

• 100 мл. 0,5% раствора новокаина на футляр.

• точка вкола любая, но вне проекции СНП.

• Выпадение чувствительности: от локтя вниз по верхней конечности до кончиков пальцев

NB!!! на плече чувствительность сохраняется, т.к. не блокируются поверхностные нервы.

Мышцы, повторяем со студентами мышцы передней и задней областей плеча.

Последним слоем плеча является кость.