Структура акушерских кровотечений

Во время беременности и в родах:

• ПОНРП

• Предлежание плаценты

• Разрыв матки

• Разрыв сосудов пуповины

• Травматические повреждения шейки матки, влагалища, вульвы

• Разрыв варикозно измененных вен влагалища

• Патологические процессы в области шейки матки (полипоз, злокачественные новообразования и др.)

В раннем послеродовом периоде:

• Вследствие нарушения процессов отделения и выделения плаценты

• Гипо- и атонии матки

• Травматического повреждения мягких родовых путей

• Врожденных и приобретенных нарушений в системе гемостаза

Предлежание плаценты (пп)

Предлежание плаценты (ПП) - это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).

Эпидемиология:

Частота ПП составляет 0,2-0,6%.

Материнская смертность при ПП – 0-0,9%.

Материнская заболеваемость – 23%.

Преждевременные роды встречаются в 20% случаев.

Перинатальная смертность – 17-26%.

Классификация ПП

В России:

Центральное предлежание – внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются;

Боковое предлежание – предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые;

Краевое предлежание – нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;

Низкое прикрепление плаценты – плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7-8 см не доходит до внутреннего зева.

За рубежом:

Полное предлежание – внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

Частичное предлежание – внутренний зев частично перекрыт плацентой;

Краевое предлежание – край плаценты располагается у края внутреннего зева;

Низкое прикрепление плаценты – плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Причины предлежания плаценты

Специфическая причина ПП неизвестна. Основной причиной считается наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки.

Предрасполагающие факторы ПП

• Воспалительные процессы

• Большое количество родов в анамнезе

• Перенесенные аборты

• Послеабортные и послеродовые септические заболевания

• Миома матки

• Деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки)

• ЭКО и перенос эмбриона

• Беременность после стимуляции овуляции

• Прием наркотиков

• Возраст первородящих > 30 лет

• Дисфункция яичников и коры надпочечников

Теории, объясняющие механизм развития предлежания плаценты

• Первичная истмическая плацента – возникновение ПП вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка;

• Вторичная истмическая плацента – первичное формирование плаценты происходит в теле матки близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.

Клинические признаки предлежания плаценты (клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная):

• Высокое стояние предлежащей части плода;

• Неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение;

• Тазовое предлежание;

• Симптомы угрозы прерывания беременности;

• Гипотрофия плода;

• Основным клиническим симптомом ПП является безболезненное кровотечение.

Диагноз ПП и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ПП основывается на клинических данных – кровотечение алой кровью;

При подготовке к операции: осмотр шейки матки в зеркалах – кровотечение из цервикального канала; влагалищное исследование – за внутренним зевом определяется ткань плаценты, шероховатые оболочки.

Для уточнения диагноза используют:

• УЗИ;

• Допплерометрия;

• МРТ;

• Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.

Дифференциальная диагностика ПП

• ПОНРП;

• Разрыв краевого синуса плаценты;

• Разрыв пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении;

• Разрыв матки;

• Эрозия шейки матки.

Клинические рекомендации при ПП

Выбор метода терапии зависит от:

• Времени возникновения кровотечения:

• Во время беременности;

• В родах;

• Скорости кровопотери;

• Величины кровопотери;

• Общего состояния беременной (роженицы);

• Состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки);

• Вида ПП;

• Срока беременности;

• Состояния плода и др.

Тактика ведения беременности при ПП

Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровянистые выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровянистых выделений показано лечение в условиях стационара.

Терапия, направленная на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки

- До 12 недель беременности:

Дротаверин, 2% раствор, в/м 2 мл 3 раза в сутки, до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений; магния лактат / пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 раза в сутки, до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений; этамзилат в/м 2 мл 2-3 раза в сутки, до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений.

- С 16 недель:

Гексопреналин (гинипрал) в/в капельно (со скоростью 0,075-0,3 мкг/мин) 0,005 мг в 500 мл 0,9% раствора NaCl или 500 мл 5% раствора декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мг 4-8 раз в сутки, несколько недель

или

Фенотерол (партусистен) в/в капельно (15-20 капель в мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% раствора NaCl или 500 мл 5% раствора декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4-8 раз в сутки, несколько недель

При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 раза в сутки, 2-3 суток или внутрь 2 мг 4 раза в сутки в 1-е сутки, затем 2 мг 3 раза в стуки во 2-е сутки, затем 2 мг 2 раза в сутки на 3-и сутки.

Показания к операции кесарево сечения во время беременности:

• Одномоментная кровопотеря 100 мл и более;

• Сочетание небольших кровопотерь с анемией и гипотонией;

• Повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл;

• Полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение;

Тактика ведения родов при ПП (выбор метода родоразрешения)

При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель. При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности (при прикреплении плаценты на передней стенке в области нижнего маточного сегмента – корпоральное кесарево сечение, при локализации плаценты на задней стенке возможно поперечным разрезом на матке в нижнем маточном сегменте). При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности (в родах показано раннее вскрытие плодного пузыря). При низком ПП и в отсутствии кровотечения роды обычно проводят через естественные родовые пути.

Показания к операции кесарево сечения во время родов

• Полное предлежание плаценты;

• Сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей и неблагоприятной акушерской ситуацией (поперечным, косым положением плода, тазовым предлежанием, крупным плодом, гипоксией плода и др.).

Терапия в послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств:

Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9% раствора NaCl, однократно;

В виду значительной опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показано введение антибиотиков широкого спектра действия:

Цефазолин в/м 1 г 3-4 раза в сутки, 5-7 суток;

или

Цефотаксим в/м 1 г 3-4 раза в сутки, 5-7 суток;

Осложнения и побочные эффекты лечения ПП

ДВС-синдром