трансплантация

Актуальность работы.

Актуальность работы обусловлена величиной потребности в донорской трансплантации печени. Так на 2012 год число пациентов в листе ожидания на пересадку печени в РФ составило 488 человек. Вместе с тем, число пациентов в листе ожидания центров трансплантации ограничено их числом и трансплантационой активностью. Реальная потребность значительно выше и составляет около 2000. Что не соответствует количеству выполненных операций (200-240 в год).

исследования — обобщить опыт пересадки печени в ГНОКБ за период с 2010 по 2015г.

Задачи исследования.

1.Ознакомится с данными историй болезней пациентов отделения трансплантологии ГНОКБ.

2.Представить спектр показаний к операции, варианты выполнания, структуру послеоперационных осложнений.

3.Сопоставить полученные данные с результатами мировых регистров.

Литературный обзор. Историческая справка

Первая гетеротопическая пересадка печени была выполнене в эксперименте на собаках С. Welch в 1955 г. в Бостоне (США). Первая трансплантация печени в клинических условиях была выполнена Т. Старзлом в 1963 г. в Чикаго трехлетнему ребенку с билиарной атрезией от ребенка, погибшего в результате опухоли мозга. Смерть реципиента через 5 ч после операции показала в полной мере значимость проблемы коагулопатии в этой области медицины. Вторая трансплантация была выполнена 5 мая 1963 г. 48-летнему мужчине с первичной гепатоцеллюлярной карциномой. Операция прошла успешно, но реципиент умер через 22 дня от пневмонии. 6 августа 1963 г. была сделана третья попытка, окончившаяся смертью больного от тромбоэмболии полой вены.

В ноябре 1963 г. трансплантацию печени совершил Р. Калнэ в Кембридже. К концу 1967 г. в мире было проведено несколько десятков трансплантаций, в том числе 14

— Т. Старзлом. Однако ни один из пациентов не прожил более 12 мес. после операции.

Ксередине 1970-х годов во всем мире 40 коллективами хирургов были выполнены в общей сложности 228 трансплантаций печени. Однако число реабилитированных пациентов не превышало 20. Причиной неудач были тяжелое исходное состояние больных в связи с поздним их включением в лист ожидания при тяжелой печеночной недостаточности, запущенном раке печени на фоне тяжелых инфекционных осложнений и пониженного питания. Тем не менее к этому времени были выявлены важные тенденции, вселявшие определенный оптимизм: во-первых, проблема отторжения при пересадке печени оказалась менее острой, чем при пересадке почек, во-вторых, пациенты, избежавшие ранних послеоперационных осложнений, в последующем могли рассчитывать на достаточно высокий уровень реабилитации. Важным шагом, позволившим контролировать положение во время и сразу же после операции, явились применение холодовой перфузии раствором Коллинза in situ, отказ от гетеротопической пересадки печени, при которой имели место конкурентные взаимоотношения трансплантата с собственной печенью реципиента и быстрое сморщивание пересаженной печени. Использование кавокавального шунтирования и стандартизация других оперативных приемов, а также появление нового иммуносупрессанта — циклоспорина А, способствовали экспоненциальному росту количества трансплантаций печени.

Кконцу 1980-х годов в Питтсбурге, ставшем трансплантационной Меккой, ежегодно под руководством Т. Старзла выполняли более 500 трансплантаций печени в год.

К 1997 г. в мире выполнено в общей сложности 50 000 трансплантаций печени, а число ежегодно выполняемых операций превышает 8000, главным образом за счет США и стран Западной Европы. Например, в 1996 г. Евротрансплант, объединяющий Германию, Австрию, Бельгию, Нидерланды и Люксембург, выполнил 1032 трансплантации печени, Франция — 626, Италия — 426, Испания — 700, Великобритания — 652, США — 4058 трансплантаций, что составило от 7,1 до 18,2 операций на 1 млн. населения.

Показания к трансплантации печени

Показанием к трансплантации служат болезни печени взрослого реципиента, которые могут быть излечены или существенно облегчены трансплантацией части органа от живого донора. К ним относятся следующие нозологии:

I. Неопухолевые заболевания печени.

Холестатические заболевания печени:

1.Первичный билиарный цирроз.

2.Первичный склерозирующий холангит.

3.Болезнь Кароли.

Нехолестатические циррозы печени:

1. Циррозы в исходе врожденных ферментопатий печени: болезни Вильсона Коновалова,

гликогенозы 1-го и 4-го типов, болезнь Гоше 1-го типа и т.д.;

2.Криптогенный цирроз печени.

3.Аутоиммунный гепатит с исходом в цирроз. Другие заболевания:

1.Синдром Бадда Киари.

2.Фульминантная печеночная недостаточность.

3.Алкогольная болезнь печени.

4.Поликистоз печени

II. Опухоли печени.

Доброкачественные опухоли (гемангиома, печеночно-клеточная аденома, очаговая узловая гиперплазия) требуют пересадки печени при поражении всего органа.

В настоящее время ряд авторов считает, что показания к пересадке печени при ее поражении злокачественной опухолью должны быть ограничены следующими заболеваниями: фиброламеллярная гепатома, гепатобластома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома без признаков внепеченочного распространения, метастазы карционоидных опухолей. Тем не менее в последние годы увеличилось число публикаций, анализирующих результаты ТПЖД по поводу первичного рака печени. Определение показаний проводится с учетом Миланских критериев, предложенных в 1994 г. для пересадки трупной печени по поводу гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) и включающих следующие параметры опухоли: наличие одиночного узла размером не более 5 см или 2 - 3 узлов размером до 3 см.

Абсолютные противопоказания к пересадке печени:

- некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе ЦНС;

- инфекционный процесс вне печени, в том числе репликация вируса гепатита, а также туберкулез, ВИЧ или любые другие, не

поддающиеся лечению системные или локальные инфекции;

- онкологические заболевания внепеченочной локализации;

- сопутствующие заболеванию печени, не подлежащие коррекции и несовместимые с продолжительной жизнью пороки развития.

Относительные противопоказания:

Возраст старше 60 лет или младше 2 лет;

Выполненное ранее портокавальное шунтирование;

Выполненное ранее оперативное вмешательство на печени и жёлчных путях;

Тромбоз воротной вены;

Повторная трансплантация;

Полиорганная трансплантация;

Ожирение.

Посттрансплантационные осложнения включают:

1. Первичное нефункционирование трансплантата. Относительно редкое осложнение, которое требует ретрансплантации. Причиныэтого осложнения кроются в недостаточной оценке статуса донора, консервации органа и его восстановлении, осложнениях техническогои иммунологического характера у реципиента. При ТПЖД встречается редко.

2. Иммунологические осложнения. С иммунологической точки зрения печень занимает привилегированное положение. Она болеечем другие органы, устойчива к атаке иммунной системы. Тем не менее, практически у всех больных отмечаются эпизоды реакции отторжения разной степени тяжести. Острое (клеточное) отторжение является полностью обратимым, однако хроническое(дуктопеническое) отторжение не обратимо. Оба вида отторжения могут протекать одновременно. На основании сравнительного анализа трупной и родственной пересадки печени, проведенного в РНЦХ (2004), при совпадении групп крови донора и реципиента развитие кризаклеточного отторжения в раннем послеоперационном периоде наблюдается у 50% реципиентов трупной печени и не наблюдается у реципиентов родственных трансплантатов.

3. Послеоперационное кровотечение развивается у 5 - 10% пациентов. Факторами риска являются плохая функция трансплантата, почечная недостаточность, гемодиализ и массивная кровопотеря, обструкция венозного оттока.

4. Артериальные осложнения: тромбоз, стеноз печеночной артерии, синдром обкрадывания.Встречается в 0,02-3,8% наблюдений. Это грозное осложнение, которое обычно ведет к потере трансплантата. Третья часть тромбозо веченочной артерии происходит в первый месяц после трансплантации, две трети после этого срока. Аналогичные данные приводят и в отношении стеноза печеночной артерии. Причинами этого осложнения являются погрешности хирургической техники: перекрут артерии, повреждение эндотелия, нарастающая коагулопатия или отек печени во время реакции острого отторжения. Предрасполагают к тромбозу такие факторы, как высокий гематокрит, артериальная гипотония, инфекция. Тромбоз печеночной артерии, возникающий в первый месяц после пересадки печени, сопровождается летальностью в 55% наблюдений, в то время как более поздние сроки тромбоза приводят к летальному исходу лишь в 15% наблюдений. Ранняя диагностика осложнения и немедленная хирургическая реваскуляризация могут спасти трансплантат.

5. Тромбоз или стеноз воротной вены при ТПЖД развивается в 0,5-1,8%. Факторами риска тромбоза являются предсуществующий тромбоз воротной вены, ее гипоплазия, развитые портокавальные коллатерали, погрешности в хирургической технике.К ранним признакам тромбоза воротной вены относят дисфункцию трансплантата и желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз подтверждают ультразвуковой доплерографией (УЗДГ) и аортопортрографией. Раннее хирургическое вмешательство для восстановления портального кровотока обычно спасает трансплантат.

6. Обструкция печеночных вен. Это редкое осложнение, как правило, является следствием нарушения техники формирования анастомоза между печеночными венами и нижней полой веной. По данным A. Denys et al. (2004), в родственной и других видах трансплантации уменьшенной в размерах печени частота обструкции венозного оттока выше, чем при пересадке целой печени (1%), и достигает 3,6% [42]. Это осложнение может явиться причиной трудно контролируемого кровотечения с поверхности среза печени или, в последующем, клинической картиной, напоминающей синдром Бадда - Киари с асцитом и печеночной недостаточностью. Диагноз ставят при помощи УЗДГ. Возможен тромбоз печеночных вен, но чаще в них выявляют медленный демодулированный кровоток. Лечение этих осложнений предпочтительнее проводить эндоваскулярным способом, поскольку хирургическая коррекция значительно сложнее. Целесообразно выполнять не баллонную дилатацию, а стентирование суженного анастомоза.

7.Осложнения со стороны желчных путей.

Желчеистечение и билиарные стриктуры являются наиболее частыми осложнениями, как у детей, так и взрослых и составляют от 5 до 30%. Наибольшее число осложнений проявляется в первые три месяца после операции. Половина из них связана с зоной анастомоза и включает желчеистечение и стриктуры анастомозов.

Фактически все ранние билиарные осложнения связаны с погрешностями хирургической техники и вызваны либо ишемическим некрозом конечного отдела желчного протока, либо неудовлетворительным качеством сформированного анастомоза. Наличие Т-образного дренажа, видимо, не уменьшает их частоту. Осложнение протекает скрытно и может проявляться только лихорадкой или дисфункцией трансплантата легкой степени, а также своевременно не диагностированным прогрессирующим желчным перитонитом. Необходимо исключить тромбоз печеночной артерии.

Миниинвазивные методы лечения, как правило, малоэффективны при желчеистечении из анастомоза вследствие некроза анастомозированного участка желчного протока. Стриктуры анастомоза обычно возникают у 5-10% реципиентов в течение года после пересадки печени. Клиническая картина включает синдром холестаза, холангит. Возможна эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная баллонная дилатация с установкой билиарного стента по показаниям. Частота успешного лечения одинакова для эндоскопического и чрескожного вмешательства и составляет 70-80%. При безуспешной повторной баллонной дилатации показана реконструкция анастомоза.

8. Синдром недостаточного размера трансплантата (small -for-size syndrome) развивается вследствие несоответствия размера трансплантата, рассчитанного необходимого объема печени реципиента, достаточного для обеспечения метаболических потребностей организма. По данным различных авторов, синдром может возникнуть при объеме трансплантата менее 30-35% от стандартного объема печени реципиента. Синдром включает такие симптомы, как стойкая желтуха, массивный асцит, коагулопатия, почечная недостаточность. J.C. Emond et al. (1996) характеризуют синдром малого размера трансплантата синтетической дисфункцией, умеренным повышением уровня трансаминаз (в 24 раза) и длительным холестазом. Период, в течение которого происходит восстановление синтетической функции трансплантата, составляет около 72 часов, в течение которых происходит гипертрофия трансплантата, хотя холестаз обычно разрешается в течение недели или месяца. Наличие только этих симптомов без необходимости замещения синтетической функции печени свидетельствует об обратимом характере ситуации. Однако наличие или тем более необратимость таких симптомов, как энцефалопатия, гипогликемия, метаболический ацидоз или сохраняющаяся необходимость в замещении синтетической функции печени более 48 часов свидетельствует о необратимой печеночной недостаточности и необходимости ретрансплантации [43].

9. Инфекционные осложнения представлены бактериальными, вирусными и грибковыми. Из вирусных инфекций чаще всего осложняет течение послеоперационного периода цитомегаловирусная (ЦMB) инфекция, которая имеет тропность к трансплантату, нарушает его функцию, а также приводит к развитию пневмонии. В связи с высоким риском развития инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии обязательно использование антибиотиков в течение всего периода проведения инвазивных процедур (катетеризация, дренирование).