Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Прогноз значительно зависит от его этиологии, так как смертнос ть от статусов Grand mal в случаях ранее диагнос тированной эпилепсии — не 30—50%, как при острых симптоматических, а только около 5%. Вторым по важности прогностическим фактором является продолжительнос ть статуса. Если с татус длится более 30 мину т, следует опасаться развития серьезных церебральных, сердечно-сосудис тых, респираторных, вегетативных и метаболических ос ложнений (отек мозга, гипоксия, гипотензия, гиперпирексия, лактатацидоз, изменения электролитного баланса), которые приводят к необратимым неврологическим и нейропсихологическим нарушениям.

Терапия

В международной практике принято использовать унифицированную этапную схему со с трого определенными временными рамками. На первом этапе применяется комбинированное лечение Диазепамом и Фенитоином, которое купирует статус больших прис тупов в 85— 90% случаев.

Этап 1 (0—10 мин.)

A) Необходимо обеспечить фу нкции дыхания и кровообращения, при необходимос ти — кислородный зонд.

Б) Определить концентрацию противоэпилептического препарата в крови. B) Измерить температуру.

Этап 2 (30—40 мин)

А) Диазепам 20 мг (детям 0,2 —0,4 мг/кг/м.т.) ректально, или медленно вну тривенно, или Клоназепам 2 мг (детям 0,01 — 0,04 мг/кг/ м.т. ) медленно вну тривенно. Следует учитывать быс трое нас тупление действия (5 —15 мин), однако не только в плане противосудорожных эффектов, но и угнетения дыхания, седативного эффекта.

Б) Сразу после А) назначается вну тривенно Фенитоин (детям — 10—15—20 мг/кг/м.т.), скорос ть инъекции — менее 50 мг/мин. Следует учитывать, что максимальный эффект наступит через 20— 30 мин. При падении АД, возникновении аритмии скорос ть введения н еобходимо уменьшать. Часто первым симптомом интоксикации является нис тагм.

В нас тоящее время на наш ем рынке появляется инфузионная форма Фенитоина (например, Фенгидан фирмы «Деситин»).

Имеются «альтернативные» варианты международных стандартизированных схем, причем оговаривается, что «для лечения невосприимчивого к терапии с татуса не существует надежных рекомендаций».

«Невосприимчивым», или резис тентным (рефрактерным), считают статус, который продолжается 60 и более мину т, несмотря на применение не менее дв ух антиконву льсантов первой очереди выбора. Эти варианты предполагают применение инфузионных форм Фенобарбитала или Лидокаина, или бензодиазепинов (Лоразепама, Паральдегида).

Фенобарбитал (детям: 4—6—10 мг/кг/м.т. ) вводится вну тривенно, скорос ть введения — менее 100 мг/мин. Следует учитывать возможнос ть угнетения дыхания, седативный эффект, больш ой период полувыведения из организма.

Лидокаин — инъекция вводятся ударной дозы 100 —200 мг внутривенно, затем — инфузия 3—4 мг/кг. Следует учитывать возможнос ть аритмии, падения АД, реакции идиосинкразии, немедленное дейс твие.

Лоразепам 4 мг (+4 мг через 10 минут) вводится внутривенно.

Следует учитывать возможнос ть угнетения дыхания, седативный эффект, длительнос ть действия около 12 часов.

Этап 3 (рефрактерный статус)

Применяется общая анестезия (наркоз), например с помощью тиопентала, который проводится в отделении интенсивной терапии (реанимации). Наркоз необходимо продолжать 12 —24 часа после пос леднего прис тупа. Лучше, конечно, пос тоянно регис трировать ЭЭГ с целью подавления «вспышек».

Эпилептический статус Petit ma l (Эпилеп тический статус абсан со в,

SE A) (G41. 1).

Этиология

291.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Эта форма статуса может быть первым проявлением эпилепсии, при котором у пожилых людей внезапно развивается спутаннос ть сознания. Статус абсансов может пос ледовать за «большим» прис тупом или перейти в него.

Распространенность

Наиболее часто вс тречается у детей. Может возникать в 5% случаев генерализованных эпилепсии.

Клиника

SEA предс тавляет собой разновиднос ть генерализованного бессудорожного с татуса. Сос тояние извес тно под устаревшими терминами: «с татус спутанности», «пик -волновой ступор». Имеющиеся нарушения сознания выражены в различной с тепени — от легкого нарушения концентрации до дезориентации и с тупора. В отдельных случаях изменение сознания с толь незначительно, что может быть выявлено только при психологическом тес тировании. Примерно у 50% больных наблюдается дрожание век, подергивание рук и другие судорожные проявления. SEA в ряде случаев является причиной эпилептической фуги.

Различают две разновиднос ти — с татус типичных и статус атипичных абсансов — по ряду признаков, главным из которых являются ЭЭГ проявления.

Для с татуса «типичных» абсансов клинически характерны:

—внезапное начало и окончание,

—продолжительность — до нескольких дней (обычно — меньше),

—трансоподобное сос тояние с отсу тствием реакций на внешние стимулы,

—наличие в анамнезе идиопатических форм генерализованных эпилепсии. Для с татуса «атипичных» абсансов клинически характерны:

—постепенное начало и окончание, наличие продромального периода,

—продолжительность — до нескольких недель,

—сочетание атипичных абсанс ов с тоническими, миоклоническими прис тупами,

—наличие в анамнезе симптоматических или криптогенных генерализованных эпилепс ии (чаще — синдрома Леннокса — Гас то).

Диагностика

Основывается на клинике и обязательном ЭЭГ исследовании. ЭЭГ всегда показывает комплексы пик -волн, более или менее непрерывные.

Частота разрядов и морфология комплексов может час то отличаться от их классического рисунка — 3 в с.

Для с татуса «типичных» абсансов характерны на ЭЭГ — наличие генерализованных билатерально-синхронных комплексов «пик-волна», регулярно повторяющихся с частотой 3 в с.

Для статуса «атипичных» абсансов на ЭЭГ — наличие продолжительных медленных комплексов «пик-волн», нерегулярно повторяющихся с частотой 1,5 —2 Гц.

Терапия

Вводятся в/в инъекции препаратов группы бензодиазепинов — Диазепам в дозе 10—20 мг, детям — 0,02 — 0,04 мг/кг/м.т., или ректальное введение 20 —30 мг Диазепама. Грудным детям — 5 мг, детям с массой тела более 15 кг — 10—20 мг.

В последнее время применяют также в/в введение Вальпроатов. Терапия статуса абсансов должна проводиться по возможнос ти при продолжающемся ЭЭГ контроле.

Гла ва 9. Ле чение психических расс тройс тв.

9.1. История терапии пси хических расстройств.

До середины XIX века терапия психических расстройств складывалась из мех аношоковых воздейс твий, в некоторых культурах применялась длительная изоляция, воздейс твие болью и страхом, методы, напоминающие физиотерапевтические воздейс твия, например, влажно е окутывание и лечение вином (энотерапия). Еще в Древнем Риме депрессии лечили лишением сна и развлечениями, со времен Гиппократа применялась диетотерапия эпилепсии. В 1845 году

292.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Moreau предлагает рассматривать гашишную интоксикацию как модель помешательств а, а в 1869 году синтезируется х лорал-гидрат и применяется для лечения сначала маний и депрессий, а затем эпилепсии. S. Freud предложил кокаин для лечения депрессий, однако отказался от него в связи с открытием наркотической зависимос ти. Тем не менее вплоть до конца 60-х годов XX века для лечения депрессий применялись нас тойки опия. E. Kraepelin, а в России И.М. Сеченов изучили влияние на психически здоровых лиц алкоголя, морфина и паральдегида. В 1903 году были синтезированы барбитураты и начали применятьс я для лечения всех псих ических расстройс тв, но в 1922 году Jacob Klaesi предложил для терапии барбитуровые комы. Данный метод в дальнейшем вырос в терапию длительным сном. Julius Vagner von -Jauregg в 1917 году получил Нобелевскую премию за лечение сифилитических психозов прививками малярии. Manfred Sakel в 1927 году при терапии наркомании применил инсулинотерапию, которая оказалась эффективной также для лечения шизофрении. В связи с синтезом резерпина (серпазила) из раувольфии Nathan Kline (1953) обнаружил его позитивные эффекты при лечении шизофрении. До второй мировой войны в Будапеште Laszlo von Meduna применил для лечения психозов коразол и кордиамин в дозах, вызывающих судороги. Медикаментозные судороги для терапии кататонии применялись почти до 70-х годов XX века в форме ингаляций индоклона. Ugo Cerletti и Lucio Bird под влиянием этих работ в 1938 году предложили электросудорожную терапию пс ихических расстройс тв. Психофармакологическая эра началась с синтеза в 1950 году хлорпромазина (алифатический фенотиазиновый антипсихотик) Charpentier и галоперидола (бу тирофеноновый антипсихотик) Janssen. Первые 20 префронтальных лоботомий для психохирургии шизофрении провел португальский психиатр Egas Moniz в 1936 году, но вскоре он пал жертвой от руки прооперированного им пациента. Для этой операции Freeman и Watts разработали метод трансорбитальной лейкотомии, в котором проводник вводился методом «ледовой пешни». Tracy Putham первый антиконву льсант — дилантин — применил в 1940 году, а в 1949 году австралийский психиатр John Cade предложил для лечения маниакального возбуждения литий.

Albert Hoffmann, синтезировавший в 1943 году ЛСД, предполагал, что препарат может быть использован в психиатрии для с тиму ляции сос тояний шизофренического дефекта, хотя затем выяснилось, что к этому галлюциногенному препарату формируется зависимос ть. Пос ледние десятилетия терапии психических расстройств ознаменованы волной синтеза новых препаратов — нейролептиков, антидепрессантов и антиконву льсантов.

9.2. Психофармакология.

Введение

При псих ических заболеваниях обнаружен значительный полиморфизм и нес табильнос ть основных молекулярных процессов. Накоплены многочисленные свидетельс тва о биохимических изменениях. Существуют их различные интерпретации.

Психотропные средства (то есть с редс тва, влияющие на психические функции) действуют, изменяя сис темы нейромедиаторов, передающих нервные импульс ы с окончания одного нейрона на другой через синаптическую щель. К подобным медиаторам относятся норадреналин, дофамин (D), серотонин (5-НТ), ацетилхолин, гамма-аминомасляная кис лота (ГАМК), гистамин, опиоидные пептиды (эндорфины, динорфины, энкефалины), простагландины.

Аксиомой является то, что клиническое дейс твие психотропов — это резу льтат воздейс твия на биохимические и электрические процессы в центральной нервной с истеме (ЦНС). Однако психотропные вещества не только изменяют сис темы нейромедиаторов, но и воздейс твуют на определенные биохимические процессы, связанные с энзимами, рецепторами, ионными канальцами, системами нейротрансмиттеров и мессенджеров. Они участвуют в механизмах высвобождения, активного обратного захвата, связываются с различными подтипами пре - и постс инаптических рецепторов или их составными час тями.

Локализация нейронов, функционирующих с участием изученных нейромедиаторов, позволяе т предположить наличие образований, в которых находятся точки приложения препаратов, применяемых при психических заболеваниях:

—кора головного мозга,

—ретику лярная формация (внимание, возбуждение, тревога),

—лимбическая сис тема (аффективное или эмоциона льное содержание),

—гипоталамус (регуляция вегетативной нервной с истемы, гипофизарно-эндокринный контроль).

293.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

В ЦНС взаимосвязи отдельных структу р чрезвычайно сложны — например, голубоватое пятно функционально связано с ретикулярной формацией, гипоталамусом и корой, где медиаторами служат одни и те же вещества. Однако нейромедиаторы такого же типа ес ть и в других отделах ЦНС, поэтому неселективно дейс твующие психотропные средства вызывают выраженные побочные эффекты.

Основные принципы психофармакотерапии и клинической фармакологии

«Яды в малых количес твах — самые эффективные лекарс тва, а полезные препараты в чрезмерных дозах ядовиты» — William Withering, 1789.

Лекарственное средство — взаимодейс твует со всем организмом, находящимся в определенной среде, потребляющим определенную пищу, имеющим свои биологические ритмы и т. д. Оно вызывает: а) компенсаторный ответ в сложных взаимосвязанных физиологических системах, которые оно нарушает, и для их восстановления необходим определенный период после прекращения лечения; б) нарушения метаболических процессов; в) мес тные реакции в наиболее чувствительных тканях и органах.

Принципы психофармакотерапии:

Стремление к монотерапии. Прос тота назначения.

Соблюдение больным терапевтического режима. Сведение к минимуму побочных эффектов.

Исключение взаимодействия лекарственных средс тв друг с другом.

Основные положения психофармакотерапии:

Психофармакология сама по себе недос таточна для полного выздоровления. Длительнос ть лечения зависит от стадии болезни.

Клинико-диагнос тическая оценка (этиопатогенетическая, симптоматическая и синдромологическая). Такие симптомы, как подавленное нас троение, слуховые галлюцинации, являются внешним выражением функции или расстройс тва функции определенных облас тей мозга. Различные по этиологии заболевания могут вызывать дис функцию в одной и той же облас ти мозга.

Направленность терапии на ключевые для данного психопатологического сос тояния симптомы с оценкой их изменения в течении заболевания.

Отс леживание побочного дейс твия лекарс тв.

Фармакокинетика и фармакодинамика Фармакокинетика описывает влияние организма на лекарс твенное вещес тво. Фазы: всасывание, распределение, метаболизм, выведение.

Длительнос ть дейс твия препаратов зависит от его фармакокинетических свойс тв.

Период полувыведения — время, необходимое для очищения плазмы крови от лекарс твенного вещества на 50%.

Различия в периодах полувыведения лекарственных веществ определяют частоту приема препаратов, необх одимую для поддержания желательного терапевтического эффекта. Первоначальное падение кон центрации препарата и его действия связано не с выделением вещества из организма, а отражает скорос ть накопления вещества тканями и органами.

Фармакокинетика лекарс твенного вещества зависит от пола, возрас та и характера заболевания.

Фармакодинамика описывает влияние лекарственного вещества на организм (как желательное, так и нежелательное), завис ит от концентрации лекарственного вещества в мес тах осуществления его функции — ферментах, рецепторах, медиаторах. Психотропные препараты достаточно липофильны, имеют большой объем распределения, их концентрация в тканях может превышать концентрацию в плазме крови в 10 —1000 раз. Большинс тво псих отропных препаратов интенсивно связывается с белками, большую роль играет свободная фракция. К уменьшению белка в плазме крови ведут: недоедание, истощение при нефротическом синдроме, пожилой возрас т, сочетанное назначение лекарс тв, конкурентно связывающихся с белками.

Метаболизм

Большинс тво препаратов подвергается значительной биотранс формации с помощью процессов окисления, ведущих к образованию полярных метаболитов, выводящихся затем с мочой.

294.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Этапы метаболизма: Гидроксилирование. Диметилирование. Окис ление. Образование сульфоксидов.

Классификация психофармакологических средств

Понятие «psychopharmakon» впервые использовалось б огословом Lorichius (1548). Однако только в 1920 году Macht дал определение («псих офармакологии» как науки, изучающей дейс твие веществ на центральную нервную сис тему. Существуют химические, нейрофизиологические, фармакологические классификации пс ихотропных веществ. В психиатрии наиболее приемлемы — клиническая классификация, предложенная Delay (1976), и классификация ВОЗ (1969), согласно которой все психотропные средства подразделяются на семь классов:

1.Нейролептики.

2.Транквилизаторы (анксиолитики).

3.Антидепрессанты.

4.Нормотимики.

5.Ноотропы (ноэтики).

6.Психостимуляторы.

7.Психодизлептики (галлюциногены).

Психодизлептические средс тва не используются в клинической практике.

Большинс тво психотропных препаратов обладают перекрес тным действием, так нейролептики в небольш их дозах используются как транквилизаторы, антидепрессанты обладают анксиолитическим и стимулирующим эффектом, ноотропы — с тиму лирующими или транквилизирующими свойс твами.

Современный уровень развития нейропсихофармакологии позволяет с интезировать препараты с заданными свойс твами.

Нейролептики

Нейролептик — название связано с развитием нейролепс ии вс ледс твие приема препаратов данной группы. В целом понятие «нейролептическое с редство» относится к препаратам, которые имеют выраженную антипсихотическую активность и способны вызывать экстрапирамидные побочные эффекты.

Препараты нового ряда не вызывают нейролепсию и называются антипсихотиками — клозапин, рисперидон, оланзепин и др. Таким образом, термины нейролептик и антипсихотик в нас тоящее время не являются синонимами. Выделяют два вида антипсихотиков — типичные (вызывающие побочные эффекты) и атипичные, не обладающие нейролептическими побочными эффектами.

Как и в других облас тях клинической науки, знания о нейролептических (антипсихотическ их) препаратах являются результатом как счас тливых находок, так и кропотливых научных исследований.

Эффективнос ть первого нейролептика — хлорпромазина (аминазин), который с интезировался как антигистаминовый препарат, была обнаружена случайно в 1952 году, п ри проведении предварительных испытаний. Несмотря на то, что применение аминазина не приводило к выздоровлению при шизофрении (и другом психотическом расстройс тве), оно привело к выдающимся резу льтатам, будучи более эффективным, чем большинство препаратов того времени.

Психофармакологические средс тва первого поколения выражались в эффекте «фармакологической смерительной рубашки», то ес ть сильном психолептическом дейс твии, сочетающемся со с лабым общим антипс ихотическим дейс твием. Влияние аминазина на галлюцинаторно-бредовую симптоматику выявлялось лишь при длительном применении и проявлялось в аффективной блокаде и угнетении когнитивных процессов с последующей дезактуализацией болезненных переживаний. Наиболее час тыми ос ложнениями применения аминазина в 50-х годах были тяжелые нейролептические депрессии с апатией, абулией на фоне психофармакологической энцефалопатии со снижением функциональной активнос ти лобных долей мозга. В 1958 году наряду с другими нейролептиками фенотиазиновой с труктуры (трифлуоперазин, тиопроперазин и другие) появился галоперидол — родоначальник группы бутирофенонов. В малых дозах он оказывал отчетливое с тиму лирующее дейс твие, за счет блокады прес инаптических D4 рецепторов и активации дофаминэргической передачи. В больших дозах он обнаруживал не свойс твенное фенотиазинам мощное антипс ихотическое действие, но часто сопровождаемое выраженными экстрапирамидными явлениями. Этот препарат оказался

295.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

наиболее значимым для лечения хронической ш изофрении с монотонной однообразностью, слабой эмоциональной окраской переживаний и привыканием больного к галлюцинациям.

Связывание антипсихотического и экс трапирамидного эффектов у одного препарата позволили Delay и Daniker дать психофизиологическое определение нейролептикам:

1.Психолептическое дейс твие без снотворного влияния (психомоторная заторможенность, психическая индифферентнос ть, нейтральнос ть эмоциональных реакций, амимия без выраженного изменения уровня сознания и интеллектуальных функций).

2.Купирование различных сос тояний психомоторного возбужден ия, включая проявления агрессивнос ти и импульсивнос ти.

3.Антипс ихотическое дейс твие, то ес ть способность пос тепенно реду цировать ос трые и

хронические пс ихотические сос тояния (включая антигаллюцинаторный, антибредовый, антиау тис тичный эффекты).

4.Способнос ть вызывать характерные экстрапирамидные и нейровегетативные реакции, в том числе сосудистые нарушения, изменение терморегуляции, псевдоэнцефалитические симптомы.

5.Преимущественное воздейс твие на подкорковые структуры мозга (диэнцефальные и ретику лярную формацию).

Продолжается поиск новых эффективных лекарс твенных препаратов для лечения шизофрении

идругих психотических расс тройс тв.

В1968 году был введен клозапин — родоначальник новых антипсихотиков, в 1989 году рисперидон — первые, по настоящему эффективные средс тва. Они с тали началом появления

целого ряда препаратов нового поколения: Оланзепина (Zyprexa), Сертиндола (Serlect), Квитиаприна (Seroquel), Зипразидона (Zeldox) и др.

Общие признаки новых антипсихотиков:

1.Выраженный антипсихотический эффект при с лабой выраженнос ти психолептического действия.

2.Отсу тс твие или слабая выраженнос ть экстрапирамидных побочных явлений.

3.Отсу тс твие или с лабая выраженнос ть пролактинемии и психоэндокринных побочных эфектов.

Механизм действия нейролептиков

Общим знаменателем дейс твия любых нейролептических антипсихотических препаратов является блокада центральных дофаминовых рецепторов. Существует прямая зависимос ть выраженнос ти антипсихотического эффекта препаратов от силы их блокирующего воздейс твия на различные дофаминовые рецепторы. В нас тоящее время выделяют несколько подтипов дофаминовых рецепторов, подразделяемых на два класса: D1 - и D2подобные. D1-подобные включают Д1 и Д5; D2 — Д2, ДЗ, Д4 подтипы.

Появление экстрапирамидных реакций, в час тнос ти признаков паркинсонизма, является основным побочным эффектом большинства этих лекарств в связи с неселективной блокадой дофаминовых рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС). Экстрапирамидные симптомы обычно связаны с блокадой с триопалидарной сис темы, ее Д2 рецепторов.

Описаны пять дофаминергических проводящих путей в ЦНС:

—стриопалидарная система;

—мезолимбическая сис тема;

—мезокортикальная сис тема;

—ретику лярная сис тема;

—нейрогипофизарная сис тема.

Дофаминовые рецепторы есть не только в лимбической сис теме, но и в черной субс танции, полосатом теле (экс трапирамидная сис тема) и гипоталамусе (релизинг -факторы). В связи с этим неселективный антагонист дофамина — х лорпромазин (аминазин) эффективен при ш изофрении, но вызывает побочные дейс твия — двигательные нарушения в связи с воздейс твием на экстрапирамидную систему и эндокринные нарушения — пролактинемию (гипоталамогипофизарный компонент), и кроме того, он альфа-адреноблокатор и холиноблокатор.

Антипсихотическое действие нейролептиков обычно связано с их дофамин блокирующей активностью в мезолимбической сис теме. С мезокортикальной сис темой связывают дейс твие атипичных нейролептиков. Но многие рецепторы и их подтипы выполняют функцию отрицательной обратной связи. Они контролируют уровень концентрации нейромедиаторов и по механизму

296.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

обратной связи, воздейс твуют на синтез и секрецию дофамина. С блокадой преимущественно D1 рецепторов связывают развитие толерантнос ти при терапии флупентиксолом, флу феназином, хлорпротиксеном, тиоридазином, оланзепином на уровне пресинаптических рецепторов. В результате чего повышается уровень дофамина в синаптической щели, так как блокированы пресинаптические рецепторы, но блокируются и пос тсинаптические рецепторы, в резу льтате чего повышенная концентрация дофамина в щели не ингибирует по типу обратной связи дальнейш ий синтез и выброс дофамина. В результате повышаетс я устойчиво концентрация дофамина и развивается толерантнос ть к нейролептикам, которые обладают высоким сродс твом для связывания D1 рецепторов. Длительная, чрезмерная блокада (более 75%) нигростриальных рецепторов лежит в основе формирования феномена их гиперчувс твительнос ти, ответс твенного за развитие поздних дискинезий и психозов «сверхчувствительности».

Поздняя (тардивная) дискинезия предс тавляет собой насильс твенные движения, связываемые с длительной (не менее 2 лет) терапией нейролептиками.

К ее проявлениям относят:

1.Комплекс нас ильс твенных движений челюс тно -лицевой мускулату рой, по типу хоботкового рефлекса движения губами, чмокания и сосания.

2.Хореоатетоидные движения языка.

3.Жевательные движения челюс тей.

4.Хореоподобные и атетоидные движения конечнос тей и головы.

Повышение дофаминергической активнос ти ведет к стиму лированию параноидной симптоматики, галлюцинаций и других психотических проявлений.

Другие сис темы (нейротрансмиттерные, нейропептидные, нейрогормональные) могу т выполнять основную или опосредованную роль в механизме формирования психоза.

Имеют важное значение серотонин, норадреналин, ГАМК, глутамат, нейропептиды.

Типичные нейролептические средс тва эффективны в первую очередь по отношению к продуктивной симптоматике. Новые препараты могу т подавлять мезокортикальные дофаминовые нейроны, которые в свою очередь повышают функции лобной коры головного мозга, что, возможно, объясняет способность рисперидона и клозапина влиять на негативную симптоматику. Это также соответс твует гипотезе о том, что дорсо -латеральные префронтальные отделы коры головного мозга в основном ответс твенны за формирование негативных признаков, тогда как передне-цингулярная и лимбическая система — более классических «позитивных» симптомов.

Химическая структу ра препарата в извес тной с тепени определяет его биохимические (нейромедиаторные), фармакокинетические и клинические свойс тва.

Классификация нейролептиков 1. Фенотиазины:

а) алифатические (алимезин, левомепромазин, промазин, хлорпромазин, аминазин, хлорпротиксен, прометазин, циамемазин и др.) — седативный эффект и мягкие экс трапирамидные расстройства;

б) пиперединовые (пипотиазин, тиоридазин, карпипрамин);

в) пиперазиновые (зуклопентиксол/клопиксол, клозапин, клотиапин, локсапин, метофеназин, оланзапин, перфеназин, кветиаприн, тиопроперазин, трифлуоперазин, флюпентиксол, флу феназин).

2.Бутирофеноны и пиперазиновые производные (бенперидол, галоперидол, дроперидол,

пенфлу ридол, пимозид, трифлу оперидол, флушпирилен, флуанизон).

3.Бензамиды (амисульпирид, метоклопрамид, сульпирид, тиаприд, сультоприд).

4.Производные пиримидина и имидазолидинона (рисперидон, сертиндол, зипразидон).

5.Производные индола (карбидин, молиндон).

6.Производные алкалоидов раувольфии (оксипертин, резерпин).

Фенотиазины

Алифатические — Аминазин (Chlorazin, Chlorpromazine, Fenactil, Propaphenin, Thorazine).

Одна из главных особеннос тей дейс твия препарата — сильный с едативный эффект на фоне антипсихотического дейс твия и влияния на эмоциональную с феру. Выражено неселективное действие на дофаминовые рецепторы в облас ти гипоталамуса и ретику лярной формации головного мозга. Влияет на центральные механизмы терморегу ляции (гипоталамус).

297.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Выражен альфа-адреноблокирующий эффект — гипотензия, атропиноподобный — холинолитическии, антигис таминный, ганглиоблокирующий.

Фармакокинетика: период полувыведения — 25 ч. Эффект на поведенческие реакции пациентов сохраняется до 4 недель пос ле отмены, в течение нескольких месяцев экскретируются печенью его метаболиты, которые могу т оказывать какое-то воздейс твие. Потенцирует дейс твие снотворных, наркотических, анальгезирующих препаратов.

В психиатрической практике применяется для купирования психомоторного возбуждения, продуктивной симптоматики у больных шизофренией, при хронических параноидных и галлюцинаторно-параноидных сос тояниях, маниакальном возбуждении у больных биполярными расстройствами, пресинильных психозах и других психических заболеваниях, сопровождающихся возбуждением, с трах ом, напряжением.

При применении препарата могут развиваться экстрапирамидные расс тройс тва, акатизия. При длительном приеме возможны: повышение массы тела, нарушения сна, общая слабость, депрессивные расс тройс тва.

Доза препарата зависит от способа введения (вну трь, вну тримышечно, внутривенно), показаний, возрас та и сос тояния больного. Начальная доза сос тавляет 0,025 —0,075 г/сут. Средняя доза 0,3— 0,9 г/сут. Высшая доза вну трь 1,5 г/сут.; вну тримышечно 1 г/сут.; в вену разовая 0,1 г, 0,25 г/сут.

Пиперединовые — Тиоридазин (сонапакс, меллерил, ридазин, Malloryl, Sonapax, Melleril, Thioridasine hydrochloride). По антипсихотическому эффекту уступает аминазину. Но антипсихотическое действие сочетается с успокаивающим эффектом, без выраженной заторможенности, вялос ти и эмоциональной отс траненнос ти. Оказывает умеренно стиму лирующее дейс твие. Отмечается умеренный тимолептический (антидепрессивный) эффект. Наиболее эффективен при психических и поведенческих расс тройс твах, сопровождающихся напряжением, возбуждением, страхом.

Показания: шизофрения, органические психозы, биполярные расстройс тва. Применим в детской практике при психопатоподобном поведении, повышенной раздражительнос ти, беспокойс тве, ночных с трах ах.

Минимальная доза 0,05—0,1 г/сут. Средняя доза 0,15—0,6 г/сут. У детей — 0,01—0,04 г/сут.

Пиперазиновые — Тифлуоперазин (трифтазин, стелазин, тразин, Aquil, Triftazinum, Stelazine, Trasine, Trifluoperazine). Эффективный антипсихотический препарат. Нейролептический эффект сочетается с умеренным с тиму лирующим (энергезирующим). Седативное дейс твие проявляется при увеличении дозы. Трифтазин оказывает более выраженное воздействие на продуктивную психотическую симптоматику (бред, галлюцинации), чем аминазин. Показан для лечения шизофрении, особенно параноидной, других психических заболеваний, протекающих с бредовой симптоматикой и галлюцинациями, инволюционных психозов, расс тройс тв невротического уровня.

Побочные дейс твия: экс трапирамидные расстройства, дискинезии, акатизия, тремор, вегетативные нарушения.

Доза зависит от способа введения. Начальные дозы сос тавляют 1—5 мг на прием. Средняя доза 30—80 мг/сут. для приема внутрь и 2—8 мг/сут. для парентерального приема.

Флуфеназин (лиоген, модитен, миренил, фторфеназин, Dapotum, Lyogen, Moditen, Mirenil). В

нейрохимическом дейс твии преобладает неселективное блокирующее дейс твие центральных дофаминовых рецепторов, при умеренном влиянии на норадренергические рецепторы. Оказывает сильное антипс ихотическое действие в сочетании с незначительным активизирующим эффектом. Седативное дейс твие выражено умеренно и наблюдается при повышении дозы препарата. Применяют при различных формах шизофрении, особенно злокачес твенных ядерных: гебефренической, кататонической, параноидной. Эффективен при ш изофрении с длительным течением. В малых дозах может применяться при невротических состояниях.

Побочные эффекты: часто наблюдаются экстрапирамидные расс тройс тва, могут развиться судорожные реакции, аллергические явления.

Формы выпуска таблетированные (1,2,5 и 5 мг), для парентерального введения (0,25% р -р) и депонированные масляные формы (Фторфеназин-деканоат, модитен-депо; 25 мг в растворе).

Клозапин (лепонекс, азалептин, Cloz apine, Leponex, Azaleptinum, Irox) — первый клинически эффективный препарат с атипичными свойс твами. Относится к производным дибензодиазепин а. Обладает выраженной антипсихотической активнос тью в сочетании с седативным эффектом. Не вызывает общего угнетения психической деятельнос ти. Преимущественно связывается с D1 рецепторами. Избирательно действу ет на кортикальные и мезолимбические сис темы

298.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

дофаминовых нейронов. Неспецифичный антагонис т 5-НТ2 рецепторов, не вызывает ЭПС (экстрапирамидных реакций), более широко воздейс твует на другие нейротрансмиттерные системы — норадреналина и ацетилхолина.

Эффективен в активной и поддерживающей терапии галлюцинаторно-бредовых, кататоногебефренных, кататоногаллюцинаторных сос тояний, сос тояний психомоторного возбуждения при шизофрении, в рамках биполярных расстройс тв, расс тройс твах личнос ти с сос тояниями возбуждения, при аффективной напряженности с нарушениями сна различного генеза. Препарат выбора при резис тентнос ти к лечению другими нейролептиками.

Наиболее серьезное побочное дейс твие — аграну лоцитоз и судорожные прис тупы в высоких дозировках (500—600 мг), при приеме препарата необх одим лекарственный мониторинг.

Основные показания к использованию:

Предшес твующие неудачные попытки лечения как минимум 3 препаратами. Продолжительнос ть этих попыток более 6 недель. Использование дозировок свыше или эквивалентных 1000 мг аминазина.

Начальная доза препарата должна составлять 25—50 мг/сут. с постепенным повышением. Терапевтическая доза — 300—500 мг/сут. Максимальная — 900 мг/сут.

Оланзапин (Ziprexa) — производное тиенобензодиазепина, характерис тики связывания аналогичны клозапину. Новый антипсихотический препарат селективного действия, без острых экстрапирамидных расстройс тв в дозах до 20 мг/сут. Как и клозапин, связывает 5 -НТ и Д2 рецепторы.

Эффективно влияет на негативную симптоматику и депрессивные сос тояния, купирует симптоматику психотического уровня. Статистически значительно лучше галоперидола в лечении больных шизоаффективными расс тройс твами.

Основные побочные эффекты — седация, ортостатическая гипотензия, судорожные припадки.

Минимальная доза 5 мг/сут., средняя доза 10 — 20 мг/сут. Максимальная 50 мг/сут. Длительный период полувыведения препарата обеспечивает 1—2-кратный прием в сут.

Клопиксол (Zuclopenthix ol) относится к производным тиоксантена. Антипсихотик со специфическим тормозящим дейс твием и неспецифическим седативным эффектом через 2 часа после приема. Относительно селективный антагонис т дофаминовых D1 и D2 рецепторов.

Показания: шизофрения, хронические психозы с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, ажитация, беспокойс тво, агрессия, враждебнос ть, умственная отс талос ть в сочетании с психомоторным возбуждением, сенильные деменции с параноидной симптоматикой, нарушениями поведения.

Формы выпуска таблетированные: 2, 10, 25 мг, средняя доза — 20—75 мг/сут., или 20—60 мг в день во время острой фазы заболевания и 30 —40 для поддерживающего лечения. Депонированные: Клопиксол-аку фаз — начальная доза 50—200 мг в зависимос ти от тяжес ти состояния для лечения ос трого прис тупа. Клопиксол-депо (150— 300 мг в/м каждые 2—4 недели) для поддерживающей терапии возбужденных пациентов, и флюанксол-депо (20—40 мг в/м каждые 2— 4 недели) для невозбужденных пациентов.

Квитиаприн (Сероквел, Seroquel). Препарат четвертого поколения нейролептиков. Химическая структура сходна с клозапином. Является производным дибензодиазепина. Обладает антипсихотическим эффектом и не вызывает побочных расстройс тв в виде нарушений гипофизарного контроля и повышения уровня пролактина в крови. Не вызывает острых экстрапирамидных симптомов. Умеренно дейс твует на дофаминовые D1, D2 рецепторы и на серотониновые 5-HT1a, 5-HT2a рецепторы, альфа1 и альфа2-адренергические рецепторы. Обладает широким терапевтическим диапазоном от 75 до 300 — 600—750 мг/сут. Эффект нас тупает с дозы более 75 мг/сут.

Бутирофеноны и пиперазиновые производные

Галоперидол (галоприл, сенорм, транкодол, Haloperidole, Haldol, Halidor, Seno rm, Trancodol).

Один из наиболее активных нейролептиков. Выражение блокирует центральные дофаминергические рецепторы, менее выражение центральные альфа-норадренергические рецепторы. Не оказывает центрального и периферического антихолинергического дейс твия. Час то вызывает экс трапирамидные расс тройс тва.

Эффективный препарат для купирования психомоторного возбуждения различного генеза, продуктивной психотической симптоматики, выражена тропность к галлюцинаторным расстройствам. Эффект зависит от дозы препарата — от седативного в малых дозах до активирующего и мощного антипсихотического.

299.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

В малых дозах используется при невротических и реактивных сос тояниях, сенильных психозах, тикозных расс тройс твах.

Минимальная доза 0,3—1,5 мг/сут., средняя доза — 15 — 40 — 60 мг/сут. в зависимос ти от особенностей заболевания.

Наиболее существенные осложнения — экстрапирамидные расстройс тва в виде паркинсонизма, акатизии, дистонии. В начале лечения могу т наблюдаться приступы психомоторного возбуждения и судорожные сокращения различных групп мышц. Могут возникать явления тревоги и с траха, возможна бессонница. Препарат противопоказан при заболеваниях ЦНС с пирамидной и экстрапирамидной симптоматикой.

Триседил (трифлу оперидол, Trisedyl, Trifluperidol, Triperidol). Мощный неселективный антипсихотик с сильной нейролептической активностью. Обладает выраженной каталептической активностью. Очень быс тро редуцирует галлюцинаторно -бредовое возбуждение. По способнос ти купировать маниакальное возбуждение превосходит другие нейролептики. Применяю т при психозах, сопровождающихся психомоторным возбуждением, особенно для купирования кататонического и гебефренного возбуждения, при затяжных прис тупах периодической шизофрении, при сос тояниях, сопровождающихся тяжелой депрессией и бредом. Назначают внутрь (су точная доза 2— 8 мг) и вну тримышечно при хронических расс тройс твах с 1,25 — 5 мг, затем постепенно заменяют инъекции приемом вну трь.

Возможные осложнения и противопоказания в основном такие же, как при применении галоперидола.

Пимозид (Орап, Antalon, Norofen, Orap, Pimozide, Pirium). По спектру действия близок к галоперидолу и оказывает выраженное антипсихотическое дейс твие. Особеннос тью препарата является относительно продолжительный эффект при приеме вну трь. Дейс твие нас тупает быстро, максимальный эффект развивается обычно через 2 ч, длится около 6 ч и проходит через 24 ч. Применяют в амбулаторных условиях для поддерживающей терапии шизофрении, параноидных состояний, психотических и невротических расстройс тв с параноидной с имптоматикой. Не оказывает псих омоторно-седативного действия.

Средняя доза 5—8 мг/сут. При лечении пимозидом возможны экстрапирамидные расс тройс тва, купирующиеся антипаркинсоническими препаратами. Возможно обострение агрессивнос ти в начале лечения.

Флушпирилен (ИМАП, Флуспирилен, Redeptin, Fluspirilene). Активный неселективный нейролептик с выраженным антипсихотическим эффектом без выраженного гипноседативного действия. По спектру фармакологического дейс твия близок к галоперидолу. Эффективен при галлюцинаторных, бредовых расстройствах , аутизме. Основная ос обеннос ть препарата — пролонгированное дейс твие. После однократного внутримышечного введения эффект продолжается до 7 дней.

Применяют для поддерживающей терапии у больных, страдающих хроническими психическими расстройствами. Удобен для амбу латорного приема. Облегчает реадаптацию и реабилитацию больных. Комбинируется с другими нейролептиками непролонгированного дейс твия. При применении препарата могу т развиваться экстрапирамидные расстройс тва. При длительном приеме возможны снижение массы тела, общая слабос ть, нарушения сна, депрессия.

Средняя доза: 2—10 мг 1 раз в неделю.

Бензамиды

Сульпирид (Б етамак, Догматил, Эглонил, Sulpiride, Abilit, Dogmatil, Eglonil, Nivelan, Omperan, Suprium, Vipral). Клинически характеризуется как препарат с «р егулирующим» влиянием на ЦНС. Психотропные свойс тва включают антипсихотическое, тимоаналептическое, снотворное, антипаркинсоническое, транквилизирующее и стимулирующее дейс твие. Специфичный дофаминовый D2 антагонис т. Применяется для купирования тревожных, тревожно-депрессивных, обсессивно-фобических, ипохондрических состояний; психических расстройс тв, сопровождающихся вялос тью, заторможеннос тью, анергией и адинамией. Как активирущее средство используется при апато -абулических состояниях.

Обычно хорош о переносится. Могут наблюдаться пирамидные расс тройс тва, возбуждение, нарушения сна, повышение артериального давления, нарушения гормональной регу ляции.

Тормозит двигательную активнос ть желудка и открывает привратник. Оказывает выраженный противорвотный эффект.

Дозировка: 100 — 1000 мг/сут.

300.