anemia_russian_2014

ОБНОВЛЕННЫЕ РОССИЙСКИЕНАЦИОНАЛЬ

НЫЕРЕК О-

МЕНДАЦИИПО

ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮАНЕМИИПРИ

ХРОНИЧБОЛЕЗНИСКОЙ

ПОЧЕК ВРЕДАКЦИИ201

4 ГОДА

Обновленные Российскиенациональрекомедиагностдациипо лые ке

е-

чениюанемииприхроническойболезнипочек

вредакции 2014 года

Рабочаягруппапоанемии

профильнойкомиссиипонефрологииэкспертного

о-

ОбществаНефрологовРоссии

.

Члены Рабочейгруппыподготовкерекомендаций:

В.Ю. Шило*, В.А.Добронравов,

В.М.

Ермоленко,

А.Ю. Земченков,

К.Я.Гур е-

вич, Л.В.Козловская,

В.М.Ермоленко,А.В.Смирнов,Н.А.

М.С.Команденко,

Томилина,Н..Хасабов,

Е.М.Шилов,

Г.Д.Шостка .

* - руководительРабочейгруппы

дов лечения и практики диализа)

ESAM - European Survey Anemia Management (Европейскоеисслеанемидованч)нияие

EBPG - European Best Practice Guidelines (Европейскрекомендациипооптимальнойпракт

и-

ке)

ERA-EDTA - European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (Европей-

ская почечная – Европейская ассоциациядиализатрнсплантации)

IRIDIEM - Individualized Risk-profiling In Diabetes Mellitus Study.

KDIGO – Kidney Disease – Improve Global Outcome – рекомендациипоулучшен ю

глобальных

исходов приболезнипочек.

тива НаципочечннальногофондаСШАпулучшению

исходовлеченияприболезнип

о-

чек)

OPTA – Optimal Treatment of Anemia (рекомендациипооптимлечениюанемиильному)

REBPG - European Best Practice Guidelines (пересмотрЕвропрекомендациипойскиенные

п-

тимальнойпрактике)

TREAT - Trial to reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy.

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКЦИИ2013ГОДА

Со времени выхорекомендацийпредыдущихв 2

006годупрошелнемалый

срок.Появлениерекомендацийфактическисовпаловедениемпрогра

ммыДЛО,

сделавшдоступнымипреЭПОпаратыйв/вжелезавбольшрегинстонове

нашейстраны.

Это позитивносказалнапрактикесьррекциинефрогенной

анемиивРФ

,так,числобольныхцелевымизначениямиуровнягемоглобина

возрослоболеечемвдвое

,аво мнорегикоррекциюонах

анемиисталпров

о-

дитьещенапреддиализныхстадияхХБП

.Нарядусэтим,впоследниегодыз

а-

вершеныиопубликованыольшконтролирусследования,сущ мыествнно

повлиявшиенапрактикукорран,вошликциимиикл практиническую

кун о-

выеэритропоэз

-стимулрующие

лекасредстваственныепролонгированногоде

й-

ствия,

биосимилярыэпоэтинов,опубликованымеждународныерекомендации

экспполечениюпочечнойртованемииKDIGO.

Такойобъемновыхданныхтр

е-

бует переотдельныхсмысленияположе

нийрекомендаций ,чемуипосвященаих

новаяредакция.

РАЗДЕЛ 1.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

НЕМИИПОЧГ ЧНОГОНЕ

ЗА.

АКТУАЛЬНОСТЬКЛИНИ

ЧЕСКАЯЗНАЧИМОСТЬПР

ОБЛЕМЫ.

Нефрогеннаяанемия

закономесложняеттечехронипочечниееской

е-

достаточности,обычнонаблюдаетсяприсниженииклиреатининанса

до40 -

60мл/мин,иногданаболеер стадияхннихзаболевания,наприд мер

а-

бетическойнефропатииДН().

АнемияприХБПноситхарактергипорегенератхром,нормнорм цной

и-

тарной,сосниженнымчисломретикулоцитособевырначалунозженав

а-

местипочтельнойрачнойЗПТ()иупииациентовнадиализе.

Анемияпоче

ч-

ногогенезаширокораспрострапривсехвидахЗПТ,однаибольшееенаако

числобольанемиейыхаблюдаетсянапр

ограгемодиализемном

:приотсу

т-

ствиилечения

уровеньгемоглобинаменее10/дл

обычно наблюдается более чем

у 90%больных.

Неснаеемотряножественныйгенез,р

ешающийвклпатод

ге-

незнефрогеннойанемиивноситдефицитвырабэндэритропткигенн гоэтина

(ЭПО)впочках.Вдоэритропэпохуадеквоэтиновуюрранемиитнаякция

больннадиализеытруднорхлазадачейзрешимой

ирешаласьглавнымобр

а-

зомприпомощигемотрансфузий

, чтоп вышалорискнемедленныхтрансфузио

н-

ныхреакц,передачив йрусныхинфекци

й,перегружеле,сенсибилизомки

а-

ции.

Разработкаивнедреклипрактикунипрепаратовческую

рекомбинантногочеловеческэритропчрЭПО( )нереволюциоголькоэтина

н-

нымобразомповлияланалечеанемизменило,ноциеломпредставление

обадекватно заместительнойпоч .рапиичной

Какпокарезкоуалиьтаты

н-

тролируемых,рандомизирисслед,выполованполномсооенныхий

т-

ветствиипринципдоказмедициа,тельминойы

ечение нефрогенной анемии

непосредственноснижаетзаболеваемсмертность

тьбольных

сХБП ,главным

обрзасчзомердечнот

-сосудистыхинфекциоослож.Кдругимнныхений

позитивнымрезультатамкорранемиикцииожтнестиулучшокачествание

жизни,повышениеработос,увеличенияпособностиереносимостифизических

нагрузок,ул

учшекогнитивнойполовойефункций.

Следовательно,

анемия

являетсяпотенциизменяемымфарискакторольнозаб леваемостисмертн

о-

стибольныхнаЗПТ.Еес

воевременная коррекция до рекомендуемых целевых

значений являетсянеобходимымусловием

медицинской исоциальнойреабил

и-

тациибольныхна

ЗПТ иповышаетэффеклечцеломивностьния

.

Впоследниегодывсебольшеевниманиеуделяетсяпрофилактикекоррекции

анемиинараннихстадиях

вструктуререно

- икардиубопротекциисльных

ХБП.Узначчистельного

лабольных

к началу заместительнойпоч рапиичной

анемиявесьмавыр.Возмжена,чткорржнонемииможеткцияспособств

о-

ватьиуменьшениютемппрогрессивХБП.Поэтомукоррекциюанемииованя

можнорассмкакв частьжнуютриватьпрограммыренопротектив

нойтерапии

дляснижениярискасмертиэтойкатегорпациентовкакдо,такпосленачала

ЗПТ.

РаспростраженностьивыранемииЗПТв

России значительнопр

е-

вышанаплетоказателигичныеразвитыхстранмира.Так,поданным

ESAM бо-

лее половины больныхвЗападнойЕвропе

(53%) достиглицелевогоуровнягем

о-

глобина(

>11 г/дл) . Существенныйпрогрессбылдостигкорра емииуткции

в России.Еслив2005г.

больных сцелевымуровнемгемоглобина

поданнымР

е-

гистраРДО

было неболее 20%,ток2010году

ихчисловозрослодо50%

. Суще-

ственноснизилось

числопациентовнедопустинизначениямикимигемогл

о-

бинаменее(

9 г/дл).

Однако,всееще

наблюдаютсуществення

ые различия в

результатахлеченияанемиивразличныхрегионахнашейстракоторые, вс

е-

гдаможбъясниоехвапрепаратовдлькойеченияанемииилинедостато

ч-

нойтехническоснащенностьюдиализныхтделений.

Следовательно,проблема

коррекции анемиинаЗПТвна

шейстранеостается

актуальнойи

имеетвысокую

клиническуюзначимость.

Создание ивнедреклипрактикунирекомендацийческуюполечениюанемии

благоприятнымобразомсказалосьнарезуллеченияанемиитатах.Так,

пода

н-

нымисследования

ESAM II, послевнедренияЕвропейскихрекомендаций

EBPG

числобольных,достигшихцелевого

уровня гемоглобина, возрс53до67сло%.

Несмотряналичиемеждународныхкомендаций,многиестранысоздают

национальрекоме,сучетособенностейыедациисистемыздравоохранения

каждойстраны

исоставапациентов

.Внашейстране

создание национальных ре-

комендаций сталоособенноактуальнымпосвк ючения

ряда препаратовЭПОи

железав

Перлекарственныхченьпрепаратовдляобеспечельготныхегия

о-

рийбольных ,чтовпервыесозда

лопредляпосылки

возмкоррекциижностип

о-

чечанемиинавсойт йрриторииРос

сии. В оснРоссийскихвунациональных

рекомендаций 2006г.

легли данныеРоссийскихисследований,

международные

рекомендации REBPG, ОРТА,рекомендации

NKF - K/DOQI , разработанные на

основеопублирезуклованныхиническихьтатовисследова,выполненныхий

с

позицийдоказательмедици. нойы

Заэтотперизавершеныопубликованыд

крупныемеждуконтаисследованияролируемыедные,большинствекоторых

принучастиеРоссмалиц ,опубликованынтрыйскиемеждународныерек

о-

мендацииэкспертKDIGO,такжеовзиция

икомментариинимразличных

международныхинациональныхнефрологическихобществассоциаций.Суч

е-

томсущественногоразличсоставабольных,идемографяиклинических

е-

скиххарактеристик,

атакжеособенностейсистемыздравоохр,рабочанения

группа считаетнеобхосозданиеимым

обновленных Российскихнациональных

рекомендаций вредакции2013года

.

РАЗДЕЛОПРЕДЕЛЕНИ2.

АНЕМИИ.ДИАГНОСТИК

АПОЧЕЧНОЙ

АНЕМИИ.ЦЕЛИЛЕЧЕНИЯ

.

2.1. Определениеанемии

вравнойстепениотноситсякбольнымна

преддиализ-

ных стадияхХБП,применимокбольнаЗПТ,независимоымеемодальности

(ГД,ПД,АТП).

Основнойкритерийдиагнос

тикианемииупацсХБентов

П –

снижениеконцгемоглобнтрации(Hb)нижесредуровняна2егоа

стандарт-

ныхотклонения (т.е.менее95%уровняз

доровыхлиц)сучетомвозрастаипола

.

Представленныезначениясраваналогичнымиимыпоказателями,которыеб

ы-

ливзятызаосновуопределенияанемии,представленногоэкспертамиВОЗ

е-

сколькодесятилетназад(<12,0г/длуженщин<13,0йг/длумужчин).

Темне

менее,дляРоссиив

еличинаоптимальконцеHbдляпациентовтрацииойсХ

БП

определена поуровнямHb,характедлевицярпопуляциинымиопейской,пр

о-

живнвысотеающихниж1500м надтровуровнемморя,истрадающих

о-

путствующимизаболеваниями

.

Рекомендация:

Анемиейубольных

наЗПТ следуетсчитатьснижениеHb

•

<12,0г/длупожилыхмужчин

иженщин (старше70лет)

Снижениегемоглобизначенийуказа ных

требуютпроведения

диагностическихмероприятийдляуточнения

причинразвития

анемии.

ПрипостоянномнаблюдпациентовХБПналииданныхобчииуровнеHb

можзаметитьначалосдвигиэтихпоказателейныесторонуснижения.Умен

ь-

шениеболееHbчнам15%отобычного

индивфизиодуалогическогоьного

уровнядажепризначенияхданныпарам,формальноещептовеышающих

нижграницуююормы,отражаетпрогрессирпочечнойпатологивпвание

о-

следствии,какправ, кпояловявдитанемиилению.ойТакаяначальная

отрицательнаядинамикаHbожеттмечатьсяужевостадии2 ХБПСКФ( 60

-89

мл/ )иболеенхарактернадлмужскогоицяпола.В

такой ситуациицелесоо

б-

разнопроведениесоответствующпревентивной( )диагностлеч. нияки

2Патогенез.2..

Основныепричиныразвит

ияанемииприХБП

- недостатоквыр

а-

боткиэндогеннэритропЭПО(),уменьшениегосрокаэтинажизниэритроцитов

условияхуремическогоокружениясупрафизиологический( гемолиз)дефицит

железа.Такимобразом,почечнуюанемиожнохаракакгипорегтеризовать

е-

нераторнуюЭПО

-дефицспригемолизазнакамитдефицитауюжелеза.Срок

жизнинормальныхэритроцитовсоставляет100

-120сут,ноприуремииконс

о-

кращаетсядосуток80.Примененияразличметоддиализапыхозволяет

нормализоватьТ

1/2 эритроцитов,но

сывороткездоровыхлицпродолжител

ь-

ностьжизниэритроцитовбольныхсХБПполностьюнормализу,свидетелтся

ь-

ствуя,чтоснижениеТ

1/2 обусловленонедефектомсамэри,хауремтроцитов

и-

чесокружениемим.Существезначениеусилненоеимеютизации

кровопотери,связанныекакгемост(дикроваэкстракорпораллизом

ь-

номконтуре,кровотеченвзятиеизместпун, кровицанализы),так

скрытыекровжопотерилудочно

-кишечныйтракт.Последниеотчастиобусло

в-

леныдефектомтромбоцитовусугубля

ютсянафонеприменениягепарина.Вто

жевремяадекватныйгемодиализ,уменьшаясодеуремическихжаниетоксинов

сы,ворключаявозможныхткеингибиторовэритропоэза,положительновлияет

напродукциюэритроцитов.

Дляуремиихарактеренбсолютный,так

иотносительныйдефицитэндоге

н-

ногоЭПО.Дифференцировкамультипотентныхстволовыхклетокзрелыеэри

т-

роцитыосуществляетподконтролемЭПО,особеннораннихятадэр трях

о-

поэза.Вфизиологическуслп вияхддержобрзависимостьтнмеждухвается

уровнгемгематокритаоглоби( )синтезомэ догенногоЭПО.На,пример

о-

терядаже500млкровивполнедостаточнадляповышеуровнясигнальнойия

РНКипоследующактивнойэкспрЭПОеритуссиийф бробластулярными

а-

миинтерстициякоркмослзгвогоп вогоя

очки.Привыраженнойпостгемо

р-

рагическойанемииуровеньэндогенногоЭПОможетповышаде,сяткиься

т-

нидажетысячиразпосравнениюпервоначбольши.У ациентовымства

сХПНтакповышегонепроисходстадияххотянраннияХБПипочких

о-

храняютспоксобностьинтезувысвобождениюЭПОответнагипоксию.Для

ХБПхарактернадиссоциациямеждууровнемгемоглобинакровиренальной

продукциЭПО.Воснэтогофве,йноменакакпо,лагежитарушениеют

сложнейшеговзаимодействияинтерстициальн

ыхфибробластов,капилляров

у-

булярныхклет,неодлябходимыхкобеспечениянормальногогемопоэза.

ПринекоторыхформахХБП,вчастностиприДН,канальцеваядисфункцияра

з-

виваетещеприумеренсяниженеСКФразоуровняхипроявляетсянойых

утолщениембазальноймембрканальцевикапилляровныклубочка,канальцевой

гиперт,повышениемрофиейеабсонат,стагнациейриябциикровотокаперит

у-

булярныхкапиллярах,чтонарушаетсинтезЭПО.

Длявосприятияинтеграцгипоксответапочкина критважеиючески

ннд

у-

цируемыйгипоксиейфактор(HIF)регулируеттранскрипцию. HIFкислород

-

чувствитгенов,такихкакеЭПОльных, актидругихвностьажныхмед

и-

аторов,частнVEGFосэндотелиальныйудисти( факроста),ранспоор

р-

теровглюкисинтетазуозыкис

иазота. HIF

- гетеродимер,состоящийизальфа

-

ибета - субъединиц,егоп стоянноэкспресспочк.Вотсутствиигипоксруютии

HIF-1α иHIF -2α быстдегПри. опаденииуютургемоглобинаовняпрои

с-

ходитингибидегальфарадов цниие

-субъединиц,чтозда

етусловиядимер

и-

зациис HIF

-1α.ВрезультатеактивныйкомплексHIFсвязываетсякомплеме

н-

тарнымсайтомусиливающего« »участкагенаЭПО,повышаяпр дукцию

последнего.Активныерадикалыные,содкоторыхержаниевсегдап

о-

вышеноприХБП,ускоряютдегра

дациюHIF

-1α иподавляютэкспрессиюгена

ЭПО,ослабляяадаптациюканалкгипоксииетокьцевыхнамолекулярном

уровне.КподеобнойградацииHIF

-1α пригипергликемияводитприДН.В

о-

следнемслучаеопределеннуюрольвнедостаточнуюпродукциЭПОиграет

и

автономнаяполинейропатия.

2.3.Диагностанемиика

. АнемияприХ

БПможетразвследствиеивраться

з-

ныхпричин , помимодефицитаэритропоэтина.Базовое

клинико-лабораторное

б-

следование призванодать

информацстепентипеан,активностимиию

эритр,опоэза

наличии

функциональноактивногожелеза,доступногодля

эритропоэза

его запасах.Исследованиеконценэритрплазмеопоэтинаации