Методичка по антибиотикам у детей

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АЛГОРИТМЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ

ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Методические рекомендации

МОСКВА, 2005

Алгоритмы антибиотикотерапии рецидивирующих инфекций дыхательных и мочевыводящих путей у детей

Методические рекомендации

Учреждение-разработчик:

Кабинет рациональной антибиотикотерапии при ДГКБ ¹13 им. Н.Ф.Филатова, Отдел медицинской помощи детям Департамента здравоохранения г. Москвы

Составители:

Н.В. Белобородова, д.м.н., профессор,

руководитель кабинета рациональной антибиотикотерапии

В.А.Прошин, начальник отдела медицинской помощи детям

департамента здравоохранения г. Москвы

Е.Н. Бачинская, научный сотрудник академгруппы

академика РАМН Ю.Ф.Исакова

Рецензент:

А.Г. Румянцев, д.м.н., профессор, главный педиатр департамента

здравоохранения Москвы, академик РАЕН

Предназначение:

для врачей-педиатров, заведующих отделениями, главных врачей детских лечебно-профилактических учреждений.

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения.

2

СОДЕРЖАНИЕ

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Основные положения антибиотикотерапии

внебольничных бактериальных инфекций у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Особенности этиологии

рецидивирующих инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Отит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Гайморит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Тонзилит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Пиелонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Алгоритм амбулаторной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей: отит, синусит, тонзиллит, бронхит, пневмония (Приложение 1) . . . . . .9

Алгоритм амбулаторной антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей у детей (Приложение 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов (Приложение 3) . . . . .14

3

Введение

Антибактериальные препараты достаточно часто используются в амбулаторной педиатрической практике для лечения острых, рецидивирующих, хронических инфекций респираторного тракта и мочевыводящих путей. По стоимости лекарственной терапии антибиотики выходят на первое место при лечении таких заболеваний как отит, гайморит, тонзиллит, бронхит, пиелонефрит.

Наличие и разнообразие удобных детских лекарственных форм антибактериальных препаратов (сиропы, суспензии, таблетки) для приема внутрь позволяет в амбулаторной практике отказаться от парентерального введения антибиотиков, т.е. применять щадящие режимы антибиотикотерапии.

В данных методических рекомендациях представлены современные подходы в антибиотикотерапии острых и рецидивирующих инфекций с учетом особенностей клинической ситуации и предшествующего лечения.

4

Основные положения антибиотикотерапии внебольничных бактериальных инфекций у детей

1.Внебольничные бактериальные инфекции развиваются в домашних условиях и вызваны негоспитальной микрофлорой.

2.Современные схемы терапии включают правильные режимы дозирования пероральных детских форм антибактериальных препаратов, которые по переносимости, вкусовым качествам и кратности приема являются щадящими для детей и удобными для родителей.

Из приказа Комитета Здравоохранения г. Москвы, инструкция ¹12, 1999 г.: «…Для лечения детей с бактериальными инфекциями респираторного тракта в амбулаторных условиях при наличии показаний к антибиотикотерапии рекомендовать антибиотики для перорального приема (сироп, суспензия, таблетки, капсулы). Запретить в амбулаторной педиатрической практике назначение инъекционных форм антибиотиков (например, гентамицин, линкомицин), предназначенных для лечения больных в условиях стационара».

3.В настоящее время есть достаточный арсенал антибактериальных препаратов для использования в амбулаторной педиатрической практике, обладающих высокой эффективностью и безопасностью. Поэтому при внебольничных инфекциях не показано (чаще – противопоказано) назначение таких ото- и нефротоксичных антибиотиков, как гентамицин.

4.С целью сдерживания роста резистентности антибиотики группы макролидов назначаются ограниченно. Макролиды показаны при явной клинике или подозрении на инфекцию, вызванную атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии) или в случае аллергии на беталактамы.

5.Рецидивы бактериальных инфекций у детей, как правило, связаны с неэффективностью предшествующей антибиотикотерапии традиционными препаратами первого ряда (ко-тримоксазол, макролиды, незащищенные полусинтетические пенициллины и др.) из-за резистентности микроорганизмов. При рецидивирующих инфекциях в амбулаторной практике рекомендуются антибиотики, активные в отношении штаммов, продуцирующих бета-лактамазы: это ингибиторзащищеннные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим/аксетил, цефаклор).

5

Особенности этиологии рецидивирующих инфекций

Îòèò

Повторные воспаления среднего уха чаще всего развиваются у детей со сниженной иммунореактивностью (чаще - транзиторной), часто болеющих вирусными респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей, при наличии сопутствующих заболеваний (экссудативный диатез, герпетическая инфекция).

Основными возбудителями как острого, так и рецидивирующего отита являются Streptococcus pneumoniae (20-40%), Haemophilus influenzae (10-30%), Moraxella catarrhalis (5-15%), реже – анаэробы, Staphylococcus aureus. Установлено, что более 90% штаммов Moraxella catarrhalis и 17% штаммов Haemophilus influenzae (гемофильной палочки) продуцируют бета-лактамазы (The Alexandеr Project, 1998-2000).

Гайморит

Одну из сложных проблем составляют часто болеющие дети, имеющие в анамнезе многократные эпизоды бактериальных инфекций верхних дыхательных путей. Половину таких случаев сопровождают латентные или явные синуситы. Рецидивирующий гайморит диагностируется, если эпизоды острого синусита случаются более двух раз в год; хронический – при длительности эпизода синусита более 3 месяцев (при обострении усиливаются существующие симптомы или появляются новые).

Основными возбудителями острых синуситов являются: Streptococcus pneumoniae è Haemophilus influenzae, реже анаэробы, Moraxella catarrhalis. При переходе заболевания в рецидивирующую или хроническую форму заболевания участие анаэробов в развитии рецидивов составляет около 70% (Brook I, 1996). Важно подчеркнуть, что для анаэробов характерна природная продукция бета-лактамаз.

При острых инфекциях пневмококки и гемофильная палочка сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: в России среди Streptococcus pneumoniae 100% штаммов чувствительны к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, 99% штаммов – к цефуроксиму, 94-96% штаммов - к пенициллину, 92% - к цефаклору; среди Haemophilus influenzae 100% штаммов

6

чувствительны к амоксициллин/клавуланату, 96% – к амоксициллину, 83% - к цефуроксиму. При рецидивирующих и хронических инфекциях вероятность носительства резистентных возбудителей резко возрастает.

Частое использование ко-тримоксазола (бисептол, бактрим, септрин) в амбулаторной практике при лечении острых респираторных инфекций привело к тому, что на сегодняшний день более 40% штаммов пневмококков и 20% штаммов гемофильной палочки являются резистентными к ко-тримоксазолу (бисептолу).

Традиционное применение пенициллина, ампициллина, амоксициллина при острых бактериальных инфекциях также резко снижает их шансы на успех. В случае рецидивирующего течения заболевания, в условиях продукции бета-лактамаз различными микроорганизмами эффективность лечения традиционными антибиотиками (незащищенные пенициллины, макролиды, ко-тримоксазол и др.) также резко снижается.

Тонзиллит

В группе часто болеющих детей в возрасте 2–6 лет хронический тонзиллит развивается почти у 40%, тогда как в группе эпизодически болею-щих детей – в 2 раза реже. При рецидивирующих тонзиллитах бета-гемолитический стрептококк выделяют у 50% детей, в том числе в ассоциации со Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae. Резистентность бета-гемолитического стрептококка группы А к макролидам в России составляет 13–17%.

Частые обострения хронического тонзиллита у детей старшего возраста обычно вызываются ассоци-ацией различных возбудителей, так называемых дыхательных патогенов (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) с анаэробами, продуцирующими бета-лактамазы.

Бронхит

В тех случаях, когда нормальная защитная функция эпителия бронхов нарушается, происходит постепенное заселение слизистой микроорганизмами. Чаще всего колонизирует бронхи гемофилъная палочка, являясь ведущим возбудителем обострений хронического бронхита. Гемофилъная палочка встречается в ряде случаев в ассоциации со

Streptococcus pneumoniae è Moraxella catarrhalis. Как уже говорилось, гемофильная палочка и моракселла, как правило, продуцируют беталактамазы.

7

В этиологии рецидивирующих бронхитов определенная роль принадлежит также внутриклеточным возбудителям (микоплазмам, хламидиям).

Пиелонефрит

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки. При длительном анамнезе заболевания в генезе воспаления почечной паренхимы принимают участие также анаэробные микроорганизмы. Согласно данным проведенного в России исследования по изучению чувствительности основных уропатогенов к пероральным антибиотикам у детей (АРМИД) показано, что среди E.coli 51% штаммов резистентны к амоксициллину, 36% штаммов резистентны к ко-тримоксазолу.

При выборе антимикробного препарата в острой фазе заболевания предпочтение следует отдать не уросептикам, а антибиотикам, причем таким, которые сохраняют высокую активность в отношении всех основных возбудителей, включая продуцирующих бета-лактамазы (амоксициллин/клавуланату, цефуроксиму).

8

Алгоритм амбулаторной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей: отит, синусит,

тонзиллит, бронхит, пневмония (Приложение 1)

Наиболее часто в практике участкового педиатра выбор стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии основывается на клини- ческих проявлениях заболевания. Среди всех клинических ситуаций можно выделить 3 основные группы, определяющие выбор стартового препарата. Так, при впервые возникшем эпизоде респираторной инфекции, который протекает в легкой форме у ребенка без антибактериальной терапии в анамнезе, препаратом выбора является амоксициллин. Амоксициллин обладает высокой активностью против пневмококка, лучше по сравнению с ампициллином всасывается из кишечника.

Если же ребенок, ранее получал антибиотики, относится к группе часто болеющих детей, имеет случаи рецидивов или тяжелое течение заболевания, препаратами стартовой терапии будут защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефаклор). Амоксициллин/клавуланат обладает широким спектром антибактериального действия (грамположителъные и грамотрицателъные микроорганизмы, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы), действует бактерицидно; является активным не только

âотношении основных аэробных возбудителей, но и в отношении большинства беталактамазо-продуцирующих анаэробов. Альтернативные препараты для перорального приема – цефалоспорины II поколения -

âотличие от амоксициллин/клавуланата не действуют на анаэробы. С одной стороны, в этом есть положительное качество – минимальный риск дисбиотических нарушений. В то же время, отсутствие антианаэробной активности может стать причиной неудач при хронических инфекциях, в этиологии которых анаэробные бактерии играют существенную роль (синуситы, отиты). Цефаклор в отличие от цефуроксима менее устойчив к действию бета-лактамаз, менее активен

âотношении пневмококков, гемофильной палочки и моракселлы.

Макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин), активные в отношении внутриклеточных возбудителей, являются препаратами выбора при явных клинических проявлениях инфекции, вызванной такими атипичными возбудителями, как хламидии, микоплазмы. Макролиды также назначают при подозрении на микоплазменную или

9