BKh_Zadachi_Lechfak_s_Otvetami

Уровень ТТГ будет зависеть от причины развития гипотиреоза, если патология связана с самой щитовидной железой, то по принципу обратной связи ТТГ будет увеличен, если же патология связана с гипофизом (синтез ТТГ) или гипоталамусом ( тиреолиберин), то уровень ТТГ будет снижен. При лечении тироксином при патологии щитовидки, уровень ТТГ будет снижаться по принципу той же обратной связи, если всё же патология гипофиза или гипоталамуса, то его уровень не изменится, наблюдать за уровнем ТТГ в период лечения тироксином нужно для полного контроля над ситуацией. При лечении, не важно, тироксин это или какой другой гормон, можно схлопотать синдром отмены, это когда при прекращение заместительной терапии гормоном, железа сама перестаёт синтезировать гормоны.

34. Для лечения диффузного токсического зоба применяют тиреостатические препараты группы тионамидов (тиамазол). Механизм их действия заключается в том, что, попадая в щитовидную железу, они подавляют активность тиреопероксидазы. Объясните результат лечебного действия тионамидов.

Тиреоидная пероксидаза, тиреопероксидаза (ТПО) — фермент, экспрессируемый в щитовидной железе. Катализирует две важные реакции в процессе синтеза щитовидных гормонов: йодинирование тирозиновых остатков тиреоглобулина и слияние йодотирозинов в процессе синтеза тироксина и трийодтиронина. Если заблокировать данный фермент, то ингибируется синтез тироксина и трийодтиронина, что будет благоприятным исходом при данном заболевании.

35. Перед Вами два ребенка с гипергликемией. У одного из них сахарный диабет, у другого - стероидный. По каким признакам можно отдифференцировать эти состояния?

Особенности стероидного диабета в том, что он сочетает в себе свойства и СД 1 и СД 2. Начинается болезнь с того, что избыточное количество кортикостероидов повреждает бета-клетки поджелудочной железы (как при диабете 1 типа), хотя они еще достаточно долго продолжают вырабатывать инсулин.

Потом количество инсулина снижается, одновременно нарушается чувствительность тканей тела к этому гормону (как при СД 2). Постепенно бета-клетки или их часть разрушаются и перестают производить инсулин, и заболевание начинает протекать так же, как обычный инсулинозависимый СД 1.

Основные симптомы лекарственного диабета по сути те же самые, что и при любом типе СД – жажда, усиленное мочевыделение, утомляемость. Но, как правило, они проявляются слабо, и на них иногда не обращают внимание. В отличие от обычного диабета 1 типа, у больных не бывает резкого похудения, и даже анализы крови не всегда позволяют сразу установить диагноз. Уровень сахара крови и сахара в моче редко достигают предельных цифр, настолько же редко отмечают наличие ацетона в крови и моче. При стероидном диабете люди более подвержены ожирению, т.к. повышение уровня глюкозы в крови( глюконеогенез) стимулирует выработку инсулина, а он способствует липогенезу

36. У ребенка в возрасте 1 года клинические признаки рахита. Ребенок отличается повышенной возбудимостью, гипотонией мышц. Введение обычных доз витамина Д3 не дает эффекта. Содержание 25-гидроксихолекальциферола повышено. Каковы возможные причины указанных нарушений?

У ребенка семейная гипофосфатемия (витамин D-резистентный рахит; гипофосфатемия, сцепленная с Х-хромосомой) — наиболее часто встречающаяся форма рахита (доминантный, сцепленный с Х-хромосомой). У матерей некоторых больных отмечаются клинические признаки болезни в виде деформаций или небольшого роста, у других выявляют лишь гипофосфатемию натощак. Патогенетический механизм заключается в нарушении реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек, превращении неактивного метаболита витамина D в активный (кальцитриол).

37. Для снижения артериального давления врач назначил больному лекарственный препарат – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента. Объясните целесообразность назначения препарата и опишите все этапы функционирования системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

Под действием ренина ангиотензиноген превращается в ангиотензин 1(он не активный), далее под действием ангиотензин превращающим фактором ангиотензин 1 превращается в ангиотензин 2(он активный), ангиотензин 2 стимулирует выработку альдостерона и сам сужает сосуды( следовательно давление повышается), а альдостерон увеличивает реабсорбции натрия(натрий удерживает воду), что в свою очередь так же способствует росту давления. Если заблокировать данный фермент, то ангиотензин 1 не будет активироваться и, соответственно, давление расти не будет.

38. Для лечения длительно текущего воспалительного заболевания врач назначил ребенку синтетический аналог кортизола. Объясните противовоспалительный эффект препарата.

Кортизол как и все глюкокортикоиды обладает противовоспалительным эффектом. Он ингибирует активность фосфолипазы А2 которая отделяет арахидоновую кислоту из фосфолипидов мембраны клеток. Из арахидоновой кислоты образуются все эйкозаноиды, участвующие в воспалении.

39. Больному для профилактики повторного инфаркта миокарда с целью снижения риска тромбообразования врач назначил препарат «Аспирин Кардио». Известно, что аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу. Объясните целесообразность назначения данного препарата для больного, а также причину противопоказаний его применения у больных с язвенной болезнью желудка.

Аспирин ингибирует циклооксигеназу и следовательно угнетается синтез простагландинов и тромбоксана А2. Тромбоксан отвечает за агрегацию тромбоцитов и сужение сосудов , ингибирование его предотвращает риск тромбозов.

Если ингибировать простагландины, то повысится выделение соляной к-ты и снижение муцинов, а следовательно слизистая желудка будет повреждена ,т.е. аспирин может спровоцировать язву желудка( при постоянном применении). Простагландины ингибирует H2 рецепторы(гистаминовые)

40. При обследовании ребенка 10 лет отмечено истощение, задержка роста, общий белок крови 50 г/л, альбумин 25 г/л, гемоглобин 72 г/л. Каковы возможные причины указанных изменений? Назовите тип диспротеинемии. Произойдет ли при этом изменение пробы Вельтмана? Почему?

Абсолютная гипопротеинемия

Т.к у ребенка истощение и задежка роста, скорее всего он голодал. При голодании в первую очередь снижается кол-во альбумина в крови т.к альбумин это депо аминокислот( норма 40_50) гемоглобин понижен. При пробе вельтмана будет сдвиг вправо( т.к. снижена альбуминовая фракция)

41. Больные сахарным диабетом крайне чувствительны к гноеродной инфекции. Одна из причин – дефект миелопероксидазы. Объясните снижение санирующей активности лейкоцитов при данном нарушении.

При патологии миелопероксидазы нарушается фагоцитоз. Под действием миелопероксидазы образуется гипохлорит. Он является активной формой кислорода, при его недостатке фагоцитоз будет незавершён(нарушена санация).

42. У новорожденного с наследственным дефицитом протеина С обнаружена легочная эмболия. Почему ребенок, гомозиготный по такой мутации, может погибнуть сразу после рождения, если ему не проводить заместительную терапию протеином С?

Схема реакции протеина С: 1. Тромбин (IIa) образет комплекс с тромбомодулинов(Тм) 2. Тромбин в составе мембранного комплекса IIa-Тм-Сa2+ частичным протеолизом активирует протеин С 3. Активированный протеин С(Са) в составе мебранного комплекса Ca-S-Ca2+ (S – протеин) гидролизует пептидные связи в факторах Va u VIIIa, превращая их в неактивные пептиды. Как видно из схемы, протеинс С ингибирует факторы 5 и 8, фактор 8 нужен для активации 10 фактора, а фактор 5 для того что бы фактор 10(активный) перевёл протромбин в тромбин. Если не будет ингибиция данного процесса, то будут тромбозы и, далее, тромбоэмболы, которые могут закончится, как у данного ребёнка, летально.

43. Для профилактики тромбозов после инфаркта миокарда врач назначил пациентке препарат варфарин и рекомендовал диету, исключающую на время лечения продукты, богатые витамином К. Обоснуйте рекомендации врача.

Варфарин – препарат, который ингибирует витамин К редуктазу ( это фермент с помощью которого Витамин К не активный становится активным (нафтахинон -> дигидронафтохинон – кофермент, образующийся из витамина К)) Если пациент употребляет данный препарат и исключает продукты богатные витамином К, то в обоих случаях у него низкое содержание дигидронафтохинона. Роль его: превращение глутамильного остатка в гамма-карбоксиглутамильный, последний нужен для образования центов связывания Са на факторах свёртывания II, VII, IX,X,протеина С, а Са нужен для их активации. Тромбообразование замедлено

44. Врач обратил внимание на то, что у больного, длительно принимавшего витамин С и нестероидный противовоспалительный препарат вольтарен, моча приобрела красный цвет, а пребывание на солнце вызвало воспаление кожи. Какова причина этих осложнений?

У больного порфирия. Порфирию может вызвать прием лекарственных препаратов, являющихся индукторами синтеза 5-аминолевулинатсинтазы. А это такие препараты как вольтарен, сульфаниламиды, барбитураты и.т.д. Повышенная концентрация 5-аминолевуленатсинтазы по механизму отрицательной обратной связи тормозит синтез гема. Заболевания сопровождаются накоплением в клетках промежуточных метаболитов синтеза гема порфириногенов, которые оказывают токсическое действие на нервную систему и вызывают нейропсихические симптомы. Порфириногены на свету превращаются в порфирины, которые при взаимодействии с кислородом образуют активные радикалы, повреждающие клетки кожи- воспаление кожи на солнце

Порфириногены на свету не ферментативно превращаются в порфирины, которые в УФ – лучах дают интенсивную красную окраску мочи

45. Анализ крови ребенка с желтухой: АсТ - 147 МЕ/л (норма 10-30 МЕ/л), АлТ – 272 МЕ/л (норма 7-40 МЕ/л), общий билирубин - 63 мкМ/л, холебилирубин – 18 мкМ/л. Определите тип желтухи. Охарактеризуйте уровень билирубина и уробилина в моче и стеркобилина в кале.

У пациента паренхиматозная (печеночная) желтуха. Такой тип желтухи сопровождает разные формы гепатита. В этом случае снижается способность гепатоцитов захватывать билирубин из крови и экскретировать его в кишечник, поэтому в крови повышается концентрация прямого и непрямого билирубина , а в моче и кале снижается содержание конечных продуктов распада гема. Поскольку концентрация прямого билирубина в крови превышает почечный порог, он появляется в моче, окрашивая её в коричневый цвет.

прямой билирубин повышен, появляется в моче(т.к превышает почечный порог)

Билирубин мочи повышен, но незначительно

Уробилин и стеркобилин снижены, поэтому кал больного светлый

46. У ребенка 2-х месяцев желтуха, увеличение печени. Сахар крови по глюкозо-оксидазному методу 3 мМ/л, в моче - желчные пигменты, проба Ниландера положительная, белок отсутствует. Каковы причины указанных нарушений?

Положительная проба Ниландера на фоне низкого уровня глюкозы(3 ммоль/л) свидетельствует о присутствии в моче не глюкозы, а других сахаров, например фруктозы или галактозы)

При галактоземии наблюдается снижение уровня глюкозы в крови, т.к галактоза молока не превращается в глюкозу. Избыток галактозы превращается спирт галактиол, который обладает токсическим действием и вызывает желтуху и повреждение нервной ткани

47. Анализ крови ребенка: Hb – 76 г/л, общий билирубин 30 мкМ/л, гембилирубин 23 мкМ/л, снижено количество гаптоглобина. В связи с инфекцией дыхательных путей врач назначил антибактериальный препарат. Состояние ребенка резко ухудшилось: появились симптомы нарушений центральной нервной системы. Проанализируйте развитие болезни. В чем ошибка врача?

Уровень гемоглобина снижен – 76г/л (норма 130-140), общий билирубин повышен- 30 (норма 4,2-20,5мкМоль/л) – гипербилирубинемия ; гембилирубин повышен- 23( норма 3,2-15,4) Это может быть, например, при нетяжелом гемолизе при наследственных гемолитических анемиях. Прием антибактериальных препаратов привел к нарушению нормального транспорта альбуминами гембилирубина ( альбумины переносят гембилирубин в печень для конъюгирования с глюкуроновой кислотой). Произошла конкуренция между этими препаратами и билирубином, и как следствие проникновение гембилирубина в головной мозг, а как известно гембилирубин токсичен для нейронов  поражение ЦНС

48. Анализ крови: общий билирубин – 82 мкМ/л, холебилирубин – 66 мкМ/л, щелочная фосфатаза – 238 МЕ/л (норма 40 – 90 МЕ/л), ГГТП – 59 МЕ/л (норма 10 – 30 МЕ/л), АсТ – 35 МЕ/л (норма 10-30 МЕ/л), АлТ – 50 МЕ/л (норма 7-40 МЕ/л). С чем могут быть связаны данные нарушения? Определите тип желтухи и охарактеризуйте уровень билирубина и уробилина в моче, стеркобилина в кале.

Обтурационная желтуха. Повышение активности ГГТП и ЩФ, АЛТ и АСТ наблюдается при заболеваниях печени и желчевыводящей системы. Щелочная фосфатаза располагается в мембране клеток канальцев желчных ходов, при повреждении желчных ходов щелочная фосфатаза выходит в кровь, ГГТП тоже является мембранным ферментом, повышение активности наблюдается при повреждении мембран клеток.

Механическая (подпеченочная или обтурационная ) желтуха – результат нарушения секреции желчи, вызванной закупоркой желчных протоков , например камнями.

Кровь: резкое увеличение холебилирубина,, увеличение гембилирубина,

Кал: снижение стеркобилина (обесцвечен),

Моча: появление холебилирубина

49. Двум новорожденным, у которых была обнаружена желтуха, врач рекомендовал фототерапию. У одного ребенка состояние улучшилось, и симптомы желтухи исчезли. Второму ребенку облучение сине-зеленым светом не помогло, поэтому ему назначили фенобарбитал – индуктор синтеза глюкуронилтрансферазы. Однако и такое лечение оказалось неэффективным. У ребенка вследствие дегенеративных изменений нервных клеток появились признаки энцефалопатии. Назовите причины желтухи у каждого из новорожденных. Обоснуйте рекомендации врача и объясните результаты лечения.

У первого ребенка, которому помогла фототерапия была физиологическая желтуха.

Причина физиологической желтухи – недостаточная активность УДФ-глюкуронилтрансферазы, в связи с повышенным распадом фетального гемоглобина.Фототерапия заключается вот в чём: Под воздействием света билирубин превращается в нетоксичные производные, основное из которых носит название «люмирубин». У него другой путь выведения, и через 12 часов он выходит из организма с калом и мочой.

У второго ребёнка – патологическая желтуха (гемолитическая болезнь новорожденного)

Причины: Несовместимость крови матери и плода по группе или по резус-фактору. Накопление гембилирубина в подкожном жире → желтушность кожи.

Накопление гембилирубина в сером веществе мозга и ядрах ствола → развитие «ядерной желтухи»

Фенобарбитал скорее всего вызвал развитие транспортной болезни, т.е произошла конкуренция между фенобарбиталом и гембилирубином за свзывание с альбуминами. Поэтому гембилирубин проник в головной мозг, а так как он является токсичным для нейронов, вызвал энцефалопатию

50. Пациенту с повышенной сухостью роговицы врач назначил препарат баларпан, содержащий сульфатированные гликозамингликаны. Объясните целесообразность назначения препарата.

Гликозаминогликаны , а именно гиалуроновая кислота обладает полианионными свойствами (т.е содержит много отрицательно заряженных карбоксильных групп большое кол-во воды, а так же катионы( Са, Na,K)) и поэтому связывает большое количество воды.Это и используется при сухости роговицы.