Тема 4. Семинар

Ответьте на следующие вопросы, продумайте конкретные аргументы:

1. Есть ли общие характеристики у лиц, совершающих самоубийство?

2. Что такое группа риска по суициду?

3. Опишите возможное внутреннее суицидальное поведение:

4. Каковы причины и особенности суицидального поведения в старости?

5. Существует ли диагностика предсуицидального синдрома?

2. Подготовьте словарь основных терминов по теме.

Литература

1. Вагин И. Психология жизни и смерти. СП-б. 2012

2. Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд. Пер. с фр. / Изд. подгот. Вал. А. Луков. – СПб.: Союз, 2008

3. Лапицкий М.А., Ваулин С.В. Суицидальное поведение. – Смоленск, 2007.

4. Менделевич В.М. Аутоагрессивное поведение. Психология девиантного поведения.: Учебное пособ. М.: МЕДпресс, 2010, С.91 -96.

5. Моховиков А.Н. Телефонное консультирование. – М.: Смысл, 2009

6. Перехов А.Я., Дубатова И.В. Психолого-психиатрические аспекты самоубийств.М. 2010

7. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. – М.: Изд-во «Берег», 2008.

8. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. – М.: Смысл, 2008.

Дополнительная литература

1. Братусь Б. С. Аномалии личности. — М., 2008.

2. Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М. Словарь-справочник по психологической диагностике. — СПб, 2009.

3. Васильева Н. В., Горьковая И. А. Судебная экспертиза и ее клинико-психологические основания. — СПб, 2007.

4. Василюк Ф. Е. Психотехника переживания. — М., 2006.

5. Практикум по социальной психологии / Под ред. Э. Пайнс и др. — СПб, 2008.

6. Психиатрия. Психосоматика. Психотерапия / Под ред. К. П. Кискера и др. — М., 2009.

7. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб, 2007.

8. Робер М.-А., Тильман Ф. Психология индивида и группы. — М., 2006.

9. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. — М., 2004.

10. Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии. — СПб., 2008.

Сайты

• http://www.aquarun.ru/psih/extrem/extrem13.html

	Подождите, идёт загрузка курса
Теоретический раздел → Курс лекций → Тема 5. Оценка вероятности суицида. Превенция суицида → Тема 5. Лекция

Тема 5. Лекция

Тема 5. Оценка вероятности суицида. Превенция суицида

Возникновение предсуицидального состояния, тем более пресуицидального синдрома, связано с определенным сдвигом в психическом функционировании человека, которое нередко наступает задолго до выявления феноменов, относящихся к понятию «суицидальное поведение». Это определяет необходимость рассмотрения некоторых особенностей психической жизни человека, пытавшегося покончить с собой, до, во время и после совершения суицида. Однако описание этих трех периодов, по-видимому, следует начать с описания явлений, определяющих собственно суицидальное поведение, т. е. периода подготовки и совершения акта самоубийства. Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания и суицидальные тенденции, разделяющиеся, в свою очередь, на замыслы и намерения. Эти понятия отражают различия в структуре, в субъективном оформлении суицидальных феноменов и представляют собой шкалу их глубины или готовности перехода во внешние формы суицидального поведения

Суицидальные мысли проходят в своем развитии определенные ступени. Появлению суицидальной идеации, в соответствии с рассматриваемой схемой развития суицидальных тенденций, предшествует особая недифференцированная почва в виде антивитальных переживаний. В рамках этих переживаний формируются размышления об отсутствии ценности жизни («разве это жизнь?», «не живешь, а существуешь», «жить не стоит», «в этой жизни помереть не ново, но и жить, конечно, не новей» и т. п.). Здесь нет представлений о собственной смерти, а имеется только отрицание ценности жизни.

Первый этап (ступень) непосредственной суицидальной идеации — это пассивные суицидальные мысли, характеризующиеся представлениями и фантазиями на тему своей смерти, но без собственного участия в прекращении жизни («если бы со мной что-то произошло и я умер...», «хорошо бы кончить все разом, заснуть и не проснуться», «если бы я погиб в автокатастрофе» и т. д.).

Вторая ступень развития внутренних форм суицидального поведения — это суицидальные замыслы. Появляются их активные формы, при которых происходит разработка способа самоубийства и связанных с этим обстоятельств. Выраженность тенденции к самоубийству нарастает по мере разработки планов конкретных действий, направленных на прекращение жизни.

Третья ступень — суицидальные намерения — характеризуется присоединением к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешние формы суицидального поведения, включающего суицидальные попытки и завершенные суициды.

Длительность пресуицидального периода (от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации) может исчисляться минутами (острый пресуицид) и месяцами (хронический пресуицид). При остром пресуициде суицидальные замыслы и намерения появляются в сознании сразу, без отмеченных выше этапов антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей. С точки зрения прогноза и оценки случившегося, целесообразно разделение пресуици-да на аффективно-напряженный и аффективно-редуцированный типы. При первом отмечается высокая выраженность эмоциональных переживаний, пресуицидальный период носит острый характер, соответствующие поведенческие реакции четко выражены. При аффективно-редуцированном типе (прежде всего это так называемые «холодные самоубийства отрицательного баланса») интенсивность эмоций низкая, пресуицидальный период носит пролонгированный характер и скуп в поведенческом отношении. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и выступать в качестве второго этапа вслед за аффективно-напряженным периодом. Во время выполнения суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку самоубийства, и необратимая. 

Временные параметры этих фаз связаны с намерением суицидента и выбираемым способом самоубийства. Согласно этой концепции, потенциальная возможность совершения самоубийства реализуется при наличии суицидоопасных состояний, существующих в рамках отдельных психических расстройств (аффективные, бредовые и другие синдромы) и в пределах особого класса реакций, встречающихся у психически здоровых (включая и лиц с различного рода акцентуациями). Эти реакции выходят за рамки оптимального диапазона психических переживаний, являясь своеобразной переходной ступенью от нормального реагирования к феноменам психопатологического характера. Суицидоопасные, так называемые акцентированные формы реагирования представлены в следующих видах: реакции эгоцентрического переключения, психалгии (душевной боли), негативные интерперсональные отношения, отрицательный баланс, смешанные и переходные.

Приведенная выше общая схема" (ее отдельные моменты еще будут конкретизироваться ниже) в наиболее полном виде определяет этапность развития суицидальных тенденций. Но этапу непосредственных суицидальных феноменов (антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные замыслы и, наконец, суицидальные намерения и их реализация) предшествует досуицидальный период, названный автором предсуицидальным, во время которого происходит сдвиг психофизиологического функционирования и изменение содержания психической жизни. Эти изменения выступают как фон и для возникновения антивитальных переживаний, и для конкретной суицидальной идеации. Никакое исследование не может учесть все возможные нюансы и особенности психической жизни человека в период времени, названный нами досуицидальным. Однако автор настоящей работы считает, что вычленение некого общего радикала в характере переживаний суицидента еще до формирования непосредственных суицидальных тенденций может в определенной мере способствовать пониманию механизмов их формирования. Речь идет не об отдельном фрагменте психической жизни, а о существовании (иногда задолго до суицида) качественного своеобразия, особой окрашенности содержания психики. Упоминание о своеобразном общем радикале в характере психических переживаний вовсе не предполагает его обязательное присутствие у всех людей, пытавшихся в дальнейшем покончить жизнь самоубийством. Однако он достаточно часто встречается у суицидентов, составляя тот фон, на котором возникают конкретные суицидальные феномены.

Этот фон как своеобразный общий радикал психической жизни досуицидального периода, по-видимому, наиболее адекватно может быть определен термином «ангедония» — потеря способности переживания радости, счастья. В контексте настоящей работы ангедония понимается более широко, нежели хорошо известный в психиатрии симптом депрессивных, деперсонализационных и других психопатологических симптомокомплексов и психических расстройств. Ангедония у человека, пытавшегося в дальнейшем покончить жизнь самоубийством, включает и особую окрашенность психических актов, остающихся в пределах психического здоровья, и симптом начинающихся или существующих длительное время психических расстройств (депрессии, дистимии, шизофрении и др.). Особое значение имеет ангедония в рамках так называемого неспецифического дефицитарного синдрома — своеобразного транснозологического понятия, введенного в психиатрию Р. Воуег (1988, 1999). В пределах этого синдрома, рассматриваемого автором термина как недепрессивное аффективное расстройство, важнейшим проявлением и выступает ангедония. Различие предполагаемых механизмов формирования ангедонии в рамках различных психических расстройств или в пределах психического здоровья не исключает, однако, наличия своеобразной результативной составляющей этого феномена: специфическое влияние на окрашенность и само содержание переживаний человека. Немецкий термин «Unlust» («неохота», «отвращение», а точнее — «нет радости») достаточно хорошо передает содержание этого понятия.

Одно из первых описаний характера переживаний, определяемых понятием «ангедония», можно встретить у Сенеки: «Зло, овладевшее нами, не зависит от места,— оно в нас самих; мы стали бессильны, мы не способны чувствовать боль, утратили возможность наслаждаться. Сколько людей призывают смерть после того, как, испытавши все, не находят ничего нового. Жизнь, свет — становятся для них в тягость; и даже среди радостей они восклицают: как? Все то же!» Естественно, что упоминаемый автором «призыв смерти» еще не говорит о непосредственном намерении ухода из жизни, важно именно описание чувства «нудящей тягостности вещного мира» (выражение И. Руднева [1995], по-видимому, наиболее четко передает характер восприятия действительности в этом состоянии). Одной из наиболее частых причин возникновения ангедонии (не только у психически здоровых людей, но и в рамках психических и поведенческих расстройств) выступает констелляция различных суицидо-генных факторов (детерминант). В качестве последних, как уже отмечалось выше, могут быть как личностные, так и средовые и статусные факторы. При этом статус (состояние человека непосредственно перед суицидом) может выступать, естественно, и как результирующая взаимодействия множества личностных, социально-психологических характеристик суицидента и ситуации, и как непосредственная ведущая причина (детерминанта) появления суицидальных тенденций. Статус как основная детерминанта суицида может отмечаться в рамках психического расстройства, предшествующего покушению на самоубийство, или у лиц без выраженной психической патологии в досуицидальном периоде (и даже непосредственно перед совершением суицидального акта). Ангедония досуицидального периода ни в коей мере не является непосредственной детерминантой суицида. Это сдвиг в психической жизни человека, характеризующийся достаточно устойчивым снижением настроения и определенным ограничением возможного диапазона эмоционального реагирования. В контексте настоящей книги ангедония — не только симптом психического расстройства, но и характеристика психической жизни человека, весьма часто возникающая в ответ на констелляцию неблагоприятных факторов (далеко не всегда являющихся суицидо-генными и приводящими к возникновению суицидальных тенденций). Естественно, и механизмы развития ангедонии, и место этого феномена в симптоматике самых различных психических расстройств не является темой настоящей работы. Важно, что констелляция суицидо-генных факторов (в том числе и связанных с психическим расстройством) может приводить к возникновению ангедонии. Этот момент условно можно считать началом выделяемого нами своеобразного досуицидального (предсуицидального) периода. Однако четко проследить границы переживаний и их динамику зачастую не удается. Как писал А. Ф. Кони (1923), «житейские драмы подтачивают жизнь постепенно, возбуждая сменой тщетных надежд и реальных разочарований сначала горечь в душе, потом уныние и, наконец, скрытое  отчаяние, под влиянием которого человек опускает руки и затем поднимает их на себя» Представление о возможных временных параметрах состояния, предшествующего этапу антивитальных переживаний и непосредственной суицидальной идеации, оказывается полезным с точки зрения динамики состояния суицидента и роли в этом различных суицидальных и антисуицидальных факторов. Хотя само по себе осознание антисуицидальных факторов и их включение в психику человека в качестве барьера, препятствующего добровольному прекращению жизни, может происходить только после появления четких суицидальных тенденций.

Профилактика суицидального поведения является одним из самых сложных видов медико–психологической и социальной помощи. Высокая частота самоубийств в России (23,1 случая на 100 000 населения в 2011 г.) определяет высокую потребность в разработке эффективных методов превенции суицидов.

Многолетние исследования данной проблемы позволили нам разработать модель дифференцированной профилактики суицидального поведения. При ее создании мы базировались на современной концепции медицинской профилактики Всемирной Организации Здравоохранения, выделяющей три ее основные формы — универсальную, селективную и индикативную. С учетом особенностей суицидального поведения нами были определены четыре уровня профилактики: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный. Объектом исследования послужили лица, совершившие суицидальные попытки и госпитализированные по этому поводу в крупный психиатрический стационар г. Москвы (более 500 человек).

Универсальная профилактика ориентирована на общую популяцию и носит медико–социальный характер. Ее целью является предупреждение первичного возникновения суицидального поведения путем воздействия на основные «мишени» риска его развития.

Селективная профилактика носит избирательный характер, будучи направленной на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска, и оказание им адекватной профилактической помощи с целью предупреждения возникновения или дальнейшего развития суицидального процесса.

Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальный и ближайший постсуицидальный периоды. Ее задачами являются: предупреждение реализации суицидальных намерений (собственно суицидальных действий) в пресуицидальный период, а также купирование суицидальных намерений у лиц, совершивших незавершенное самоубийство, в ближайший (первая неделя после совершения покушения) постсуицидальный период. Эта форма профилактики включает в себя комплекс медикаментозных и психотерапевтических воздействий, учитывающих характер клинических проявлений и тип суицидального процесса.

Индикативная профилактика начинается в отдаленный постсуицидальный период (более одной недели после совершения попытки) и продолжается не менее одного года. Ее целью является предупреждение рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий. К основным задачам индикативной профилактики относятся: укрепление антисуицидального барьера личности суицидента; психокоррекционная работа с его ближайшим микросоциальным окружением, а также динамическое наблюдение и лечение суицидента в случае наличия у него психического заболевания.

Нами было уделено особое внимание именно этой, наименее разработанной форме профилактики. К сожалению, в существующей реальности суициденты либо вообще не получают профилактической помощи в отдаленный постсуицидальный период, либо получают ее в недостаточном объеме. Это препятствует окончательному купированию суицидальной настроенности, способствует рецидиву суицидальных намерений и совершению повторного суицидального акта, который может приобрести уже завершенный характер.

Учитывая, что более чем у 90% лиц, совершивших покушение на самоубийство, выявляются те или иные психические расстройства, играющие важную роль в развитии суицидального поведения [1], обеспечение суицидентам адекватной психиатрической помощи является важной задачей индикативной профилактики. Для лиц с заболеваниями психотического регистра (шизофрения, эпилепсия, рекуррентное и биполярное депрессивные расстройства, органическое психическое расстройство, и др.) это предусматривает динамическое наблюдение и амбулаторное (а при наличии показаний, и стационарное) лечение в условиях региональной психиатрической службы. При этом особое внимание должно уделяться психопатологической симптоматике, предшествовавшей возникновению суицидального поведения у пациента, а также иной потенциально суицидоопасной симптоматике (в первую очередь, депрессивной).

Для суицидентов с непсихотическими формами психической патологии рекомендуется динамическое, либо консультативное, наблюдение в амбулаторном звене суицидологической службы, а в случае ее отсутствия — в психоневрологическом диспансере. По нашему опыту, в первый месяц после выписки из стационара необходимо еженедельное посещение пациентом суицидолога, а в последующем — ежемесячное. Через год с момента покушения можно решать вопрос о необходимости и характере дальнейшего наблюдения. В этот период уточняется первоначальный диагноз, устанавливается наличие либо отсутствие суицидальной настроенности, контролируется степень суицидального риска. На этапе консультативного наблюдения представляется особо важным формирование у суицидента так называемого «Эффекта присутствия суицидолога», когда пациент информирован о наличии суицидологической помощи и имеет возможность обратиться за ней при первых же признаках рецидива суицидального поведения.

Другой важнейшей задачей индикативной профилактики является укрепление антисуицидального барьера личности суицидента. Это предполагает продолжение и углубление начатых в ближайший постсуицидальный период психотерапевтических мероприятий, направленных на тренинг конструктивных способов адаптации, выработку навыков самоконтроля и самокоррекции неадаптивных установок, достижение стойкого критического отношения к суицидальным формам реагирования, мобилизацию психологических защит. Эти задачи осуществляются путем применения психотерапевтического комплекса (комплекса специально подобранных психотерапевтических методик), учитывающих как общие принципы, так и индивидуальные особенности суицидального поведения пациента.

Особенностью индикативного этапа профилактики является то, что она осуществляется в условиях нахождения пациента в его микросоциальном окружении. Оптимальную форму психологического воздействия представляет собой индивидуальная психотерапия в амбулаторных условиях. Это дает пациенту возможность единовременно адаптироваться к собственной жизненной ситуации и применять усвоенные в ходе психотерапии поведенческие и коммуникативные навыки. В рамках индивидуальной работы целесообразно проводить рационально–дидактическую психотерапию, базирующуюся на активном поиске поддержки в терапевтической и социальной среде; проблемном анализе суицидального конфликта и его последствий; разумной степени игнорирования конфликта; терпеливости; сохранении самообладания; эмоциональной разрядке. Такой подход формирует стабильный базис для осознанного столкновения с конфликтами прошлого и настоящего, способствует осознанию собственных переживаний и вытесняемых комплексов, а, следовательно, приводит к формированию стойкой установки на выздоровление.

С целью закрепления и отработки полученных навыков целесообразно осуществлять проецирование саногенных форм поведения на ситуации, реально возникающие в микросоциальном окружении. Для этого проводится работа свременной линией, так как достаточно часто суицидальная попытка совершалась в результате того, что человек оценивал свое будущее в черных тонах, как бесперспективное и мрачное. Применяется также техника работы с формированиемпобуждающего будущего, в рамках которой оказывается помощь в планировании конкретных и достижимых целей в ближайшем и отдаленном будущем. После постановки целей требуется, чтобы пациент определился с методами их достижения, так как без проработки этого этапа большинству людей достаточно сложно перейти к следующему — практической реализации поставленных задач. Также необходимо помочь пациенту осознать эмоциональные ресурсы его жизни, используя которые возможно добиться положительного результата.

На этапе осуществления индикативной профилактики появляется возможность ознакомить пациента с основными представлениями о типологии личности. Благодаря этому у него происходит осознание собственных сильных и слабых черт, пересматриваются суть микросоциальных конфликтов, особенности профессиональной деятельности. Для этого проводится ознакомление пациента с базовыми понятиями телесно–ориентированной психотерапии, трансактного анализа, ведущими модальностями, механизмами психологической защиты, и т.п. Таким образом, пациентам разъясняются различные формы и стратегии человеческого поведения, прорабатываются причины межличностных конфликтов. В целом, результатом проводимой работы становится приобретение психического равновесия, эффективного приспособления к жизни и оптимальной адаптации. Важно отметить, что эти задачи индикативной профилактики могут осуществляться как врачами–психотерапевтами, так и психологами.

Третья задача — психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением суицидента. Эта форма профилактики направлена на выработку у его родных и близких адекватного отношения к случившемуся, привитие им знаний и навыков своевременного распознавания начальных признаков рецидива суицидального поведения, а также на освоение стратегий собственного поведения, предупреждающих повторные суицидальные действия у их близкого.

Основным направлением такой психокоррекционной работы является сфера межличностных отношений в семьях суицидентов. Согласно устоявшимся представлениям [1; 5], семья может выступать как в качестве провоцирующего, так и препятствующего развитию суицидального процесса фактора.

Информационные материалы об особенностях суицидального поведения несовершеннолетних Исследования показывают, что вполне серьёзные мысли о том, чтобы покончить с собой, возникают у каждого пятого подростка. С годами суицид «молодеет»: о суициде думают, пытаются покончить с собой и кончают совсем ещё дети.  Суицид подростков имеет следующие характерные черты:

• суициду предшествуют кратковременные, объективно не тяжелые конфликты в сферах близких отношений (семье, школе, группе);

• конфликт воспринимается как крайне значимый и травматический, вызывая внутренний кризис и драматизацию событий;

• суицидальный поступок воспринимается в романтически-героическом ореоле: как смелый вызов, как решительное, мужественное решение;

• суицидальное поведение регулируется скорее порывом, в нем нет продуманности, взвешенности, точного расчета;

• средства самоубийства выбраны неумело (прыжок с балкона 2-го этажа, малотоксичные вещества, тонкая веревка);

• характер. Подражание товарищам, кумирам, героям книг или фильмов

Основные мотивы суицидального поведения несовершеннолетних:

1. Переживание обиды, одиночества, отчужденности и непо­нимания.

2. Действительная или мнимая утрата любви родителей, не разделенное чувство, ревность.

3. Переживания, связанные со смертью, разводом или ухо­дом родителей из семьи.

4. Чувства вины, стыда, оскорбленного самолюбия, самооб­винения.

5. Боязнь позора, насмешек или унижения.

6. Страх наказания, нежелание извиниться.

7.  Любовные неудачи, сексуальные эксцессы, беременность.

8. Чувство мести, злобы, протеста, угроза или вымогательство.

9.  Желание привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, избежать неприятных последствий, уйти от трудной ситуации.

10. Сочувствие или подражание товарищам, героям книг или фильмов. Основные факторы риска суицидального поведения: 

    1. Факторы семейного неблагополучия, если они действуют в ярко выраженной и пролонгированной форме. Например, алкоголизация родителей, невыполнение или искажение воспитательной функции в семье отца, нарушение отношений вследствие психиатрического заболевания родителя и т.п.

    2. Травматические факторы - это экстраординарные события, которые вызывают сильное психологическое напряжение, приводящее к дезадаптации. Например, ранняя незапланированная беременность подростков в ситуации отсутствия психологической поддержки со стороны родителей и т.п.

    3. Психопатологические факторы, когда развитие суицидального поведения обусловлено различными психотическими проявлениями (бред, галлюцинации) или резкой декомпенсацией психопатии и т.п.

    4. Время года. По мировой статистике больше всего самоубийств регистрируется осенью и весной, особенно весной, когда человеческие несчастья контрастируют с цветением окружающей природы. Резкое несоответствие весеннего радующегося мира и отчаянного состояния души может провоцировать самоубийства. Уровень суицидов в апреле выше примерно на 120%, чем среднегодовой. Суициды учащаются во время рождественских праздников («счастливый сезон» не приносит ожидаемой радости).  Анализ суицидов несовершеннолетних в Ростовской области за 2009-2010 гг. показал, что наибольшее количество случаев произошло зимой – 34%, весной и осенью – по 29%, летом – только 7%, таким образом, потенциально опасным является время, когда несовершеннолетние обучаются в образовательных учреждениях.

 

Рекомендации педагогам по оказанию поддержки учащемуся, имеющему признаки суицидального риска:

5. не отталкивайте его, если он решил разделить с вами проблемы, даже если вы потрясены сложившейся ситуацией;

6. доверьтесь своей интуиции, если вы чувствуете суицидальные наклонности в данном индивиде, не игнорируйте предупреждающие знаки;

7. не предлагайте того, чего не в состоянии сделать;

8. дайте знать, что хотите ему помочь, но не видите необходимости в том, чтобы хранить все в секрете, если какая-то информация может повлиять на его безопасность;

9. сохраняйте спокойствие и не осуждайте его, не зависимо от того, что он говорит;

10. говорите искренне, постарайтесь определить, насколько серьезна угроза: вопросы о суицидальных мыслях не приводят к попыткам покончить счеты с жизнью, на самом деле они помогут почувствовать облегчение от осознания проблемы;

11. постарайтесь узнать у него план действий, так как конкретный план – это знак реальной опасности;

12. убедите его, что есть конкретный человек, к которому можно обратиться за помощью;

13. не предлагайте упрощенных решений;

14. дайте понять, что хотите поговорить о чувствах, что не осуждаете его за эти чувства;

15. помогите ему понять, что сильный стресс мешает полностью осознать ситуацию, ненавязчиво посоветуйте, как найти какое-либо решение и управлять кризисной ситуацией;

16. помогите найти людей и места, которые смогли бы снизить пережитый стресс;

17. при малейшей возможности действуйте так, чтобы несколько изменить его внутреннее состояние;

18. помогите ему понять, что присутствующее чувство безнадежности не будет длиться вечно.

 

Признаки готовящегося самоубийства Можно разделить на три группы: словесные, поведенческие, ситуационные. Словесные признаки. 1. Часто говорят о своем душевном состоянии: 

•  «Я решил покончить с собой»

•  «В следующий понедельник меня уже не будет в живых…»

•  «Лучше умереть»

•  «Пожил и хватит»

•  «Ненавижу свою жизнь!»

•  «Единственный выход - умереть!»

•  «Я не могу так дальше жить»

•  «Больше ты меня не увидишь!»

•  «Тебе больше не придется обо мне волноваться»

•  «Я больше не буду ни для кого проблемой»

2. Много шутят на тему самоубийства. 3. Проявляют нездоровую заинтересованность вопросами смерти.  Поведенческие признаки. 1. Приведение дел в порядок. Одни суицидальные подростки будут раздавать свои любимые вещи, другие сочтут необходимым перед смертью «привести свои дела в порядок». Подростки известны своей щедростью, но если дарят какую-то ценную вещь без всякого повода и если подарки эти особенно дороги, это должно вызвать подозрение. 2. Прощание. Может принять форму выражения благодарности различным людям за помощь в разное время жизни.  3.  Демонстрируют радикальные перемены:

Питание. Подростки с хорошим аппетитом становятся разборчивы, те же, у кого аппетит всегда был плохой или неважный, едят «в три горла». 

 

Сон. В большинстве своем суицидальные подростки спят целыми днями; некоторые же, напротив, теряют сон и превращаются в «сов»: допоздна они ходят взад-вперед по своей комнате, некоторые ложатся только под утро, бодрствуя без всякой видимой причины. 

Школа. Многие учащиеся, которые раньше учились на «хорошо» и «отлично», начинают прогуливать, их успеваемость резко падает. Тех же, кто и раньше ходил в отстающих, теперь нередко исключают из школы. 

 

Внешний вид. Известны случаи, когда суицидальные подростки перестают следить за своим внешним видом. Подростки, оказавшиеся в кризисной ситуации, неопрятны, похоже, им совершенно безразлично, какое впечатление они производят.  Активность. Подростки, которые переживают кризис, теряют интерес ко всему, что раньше любили. Спортсмены покидают свои команды, музыканты перестают играть на своих музыкальных инструментах, те же, кто каждое утро делал пробежку, к этому занятию остывают. Многие перестают встречаться с друзьями, избегают старых компаний, держатся обособленно.  Стремление к уединению. Суицидальные подростки часто уходят в себя, сторонятся окружающих, замыкаются, подолгу не выходят из своих комнат. Они включают музыку и выключаются из жизни.  Агрессия, бунт и неповиновение. Подростки, которые хотят расстаться с жизнью, часто ущемлены и озлоблены: они злы на родителей, учителей или друзей, которые чем-то им не угодили, обидели их, не оправдали их ожиданий. Как и всякая перемена в настроении, подобные «взрывы» должны настораживать. 

Саморазрушающее и рискованное поведение. Некоторые суицидальные подростки постоянно стремятся причинить себе вред, ведут себя «на грани риска». Где бы они ни находились – на оживленных перекрестках, на извивающейся горной дороге, на узком мосту или на железнодорожных путях – они везде едут на пределе скорости и риска.  Внешняя удовлетворенность, прилив энергии. Если решение покончить с собой принято, а план составлен, то мысли на эту тему перестают мучить, появляется избыток энергии. 4.  Проявляют признаки беспомощности, безнадежности и отчаяния. Ситуационные признаки.

Человек может решиться на самоубийство, если он:

• Социально изолирован (не имеет друзей или имеет только одного друга), чувствует себя отверженным;

• Живет в нестабильном состоянии (серьезный кризис в семье, в отношениях к родителям или родителей друг с другом);

• Ощущает себя жертвой насилия – физического, сексуального или эмоционального. 

• Предпринимал попытку суицида ранее.

• Имеет склонность к самоубийству вследствие того, что оно совершалось кем-то из друзей, знакомых или членов семьи.

• Перенес тяжелую потерю (смерть кого-то из близких, развод родителей).

 

Анализ обращений на телефон доверия, связанных с темами суицида

Процент обращений, связанных с суицидальными идеями и действиями, невелик, но наблюдается тенденция к его увеличению. На наш взгляд, это одна из наиболее сложных тем. Сознание того, что одно твое слово может ускорить развязку или, наоборот, помочь, вызывает сильное напряжение. Поэтому консультант обязан проанализировать собственные установки и чувства по отношению к самоубийству, знать их заранее. В работе никогда не следует скрывать свои подлинные чувства. Как справедливо отмечает Р.Кочюнас (24), «…хороший контакт с консультантом может быть крепчайшей нитью, связывающей потерявшего надежду человека с жизнью».

Руководитель клиники W.Menninger (США) предлагает советы специалистам, работающим с потенциальными самоубийцами (24).  Он считает, что специалист не может нести ответственность за то, что говорит и делает пациент вне стен психологического кабинета; что самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению; что нельзя предотвратить самоубийство, если пациент действительно принял решение. Такие мировоззренческие установки помогают консультантам чувствовать себя увереннее в работе с суицидальными клиентами. По мнению этого автора, психологу необходима бдительность и готовность к неудаче. Роль консультанта  в данном случае состоит в предостережении клиента от самоубийства  и предоставлении помощи для нахождения других способов решения проблемы. W.Menninger считает, что в рискованных случаях консультанту следует обратиться за помощью  к коллегам.

Чем больше знает консультант о чертах, свойственных суицидальным личностям, о показателях суицидального риска, тем легче ему разговаривать с клиентом, тем больше возможностей помочь обратившемуся.

  

В «Руководстве по телефонному консультированию» приводятся сведения и методы по работе с суицидальными клиентами, позволяющие  существенно облегчить работу консультанту «ТД».  Авторы статьи считают, что для работы с такой категорией клиентов необходимо иметь некоторые представления о суициде, например, такие:

• Суицид можно предотвратить. Большинство жертв суицида не хо­тят умирать.

• Суицид возглавляет спи­сок причин насильственных смертей.

• Разговоры о суициде - не повод, чтобы наложить на себя руки.

• Суицидальное поведение не наследуется, но его риск выше для тех людей, кто потерял из-за самоубийства близкого родственника.

• Суицид занимает второе место в списке причин смерти среди мо­лодежи. На первом месте - несчастные случаи, хотя некоторые из них мо­гут рассматриваться как суицид, например, разбившийся насмерть води­тель-одиночка.

• За последние тридцать лет утроилось количество зарегистриро­ванных случаев суицида среди молодежи.

• Мужчины в три раза чаще по сравнению с женщинами совершают самоубийства, однако женщины в четыре раза чаще по сравнению с муж­чинами предпринимают попытки суицида.

• Более 80% людей сообщают о своем намерении совершить само­убийство, прежде чем это сделать. Они дают нам знать о своих несчастьях и/или страданиях.

Знание поведенческих черт, характерных для суицидальных личностей (таких, например, как настойчивые или повторные мысли о самоубийстве; депрессивное настроение, нередко наличие сильной зависимости от наркотиков или алкоголя; чувство изоляции, отверженности; ощущение безнадежности и беспомощности; неспособность общаться с другими людьми из-за чувства безысходности и мыслей о самоубийстве; уверенность в том, что лучше не станет «никогда», «жизнь ужасна», «всем все равно»; амбивалентность - хотят умереть и в то же время хотят жить), может помочь консультанту «ТД» распознать риск суицида.

В зависимости от взгляда человека на суицид авторы различают вербальные, поведенческие и ситуационные ключи.

Вербальные ключи - это непосредственные заявления типа: «Я подумываю о самоубийстве» или «Было бы лучше умереть», или «Я не хочу больше жить»; косвенные высказывания, например: «Вам не придется больше обо мне беспокоиться» или «Мне все надоело», или «Они пожалеют, когда я уйду»; намек на смерть или шутки по этому поводу; многозначительное прощание с другими людьми.

Поведенческие ключи - это отчаяние и плач; неоднократное обращение к теме смерти в литературе и живописи; повторное прослушивание грустной музыки и песен; нехватка жизненной активности; самоизоляция от семьи и любимых людей; рост употребления алкоголя или наркотиков; составление или изменение завещания; изменение суточного ритма; повышение или потеря аппетита; вялость и апатия; неспособность сконцентрироваться и принимать решения, смятение; уход от обычной социальной активности, замкнутость; приведение в порядок своих дел; отказ от личных вещей; стремление к рискованным действиям, например, безрассудное управление автомобилем; суицидальные попытки в прошлом; чувство вины, упрек в свой адрес, ощущение бесполезности и низ­кая самооценка; потеря интереса к увлечениям, спорту, работе или школе; несоблюдение правил личной гигиены и ухода за внешностью; скудные планы на будущее; стремление к тому, чтобы их оставили в покое, что вызывает раз­дражение со стороны других людей.

Методические рекомендации авторов «Руководства по телефонному консультированию» для работников «ТД» (41) практически те же, что  и при очном консультировании: не отталкивать потенциального самоубийцу; не игнорировать предупреждающие знаки; сохранять спокойствие и не осуждать; помочь найти людей или ситуации, которые могли бы снизить переживаемый стресс.

По мнению авторов «Руководства по телефонному консультированию» (41), для успешной работы консультанту важно знать факторы, повышающие риск суицидального по­ведения, например, такие, как: недавние потери, связанные со смертью, разводом, разрывом взаимоотношений, потерей работы, денег, общественного положения, самоуверенности, самооценки; изменение характера; боязнь потерять контроль над собой, сойти с ума; причинить вред себе или окружающим; суицидальные импульсы, заявления, планы; раздача любимых вещей; прежние попытки суицида или жесты.

Авторы «Руководства» (41) справедливо считают, что при попытке определения риска или опасности суицида бывает по­лезно иметь перед собой серию вопросов для оценки факторов риска. Очень важно так сформулировать этот вопрос, чтобы чувствовать себя достаточно уверенно и спокойно, например:

• Почему Вы позвонили именно сейчас?

• Было ли у Вас чувство подавленности в последнее время?

• Бывали ли у Вас мысли о том, что жизнь безнадежна?

• Возникало ли у Вас желание умереть?

Психологи считают, что чем конкретнее план, тем выше риск суицида. Это не означает, что некто со смутными мыслями о самоубийстве, не должен восприни­маться всерьез. Для некоторых людей характерна импульсивность. Они могут совершить самоубийство, не прибегая к планированию или деталь­ной разработке его плана.

И очные консультанты, и работники «ТД», задавая определенные вопросы, могут определить эмоциональное состояние человека. Чем сильнее ощущение безнадежности, тем выше риск. Это могут быть вопросы типа:

• Есть ли какие-нибудь надежды на будущее? На следующую неделю? Следующий год?

• Что Вы думаете о будущем? Есть ли какой-то выход из этого по­ложения?

• Кто мог бы оказать Вам поддержку? Обращались ли Вы к терапевту?

Важно определить также, есть ли у клиента модель суицидального по­ведения. Риск возрастает в том случае, если в его семье или близком окруже­нии бывали случаи суицида как способ прекращения страдания. Это упроща­ет принятие такой возможности решения проблем.

Как показала практика, оценка летальности мо­жет быть полезной для вмешательства во время суицидальной угрозы.

Когда о намерении совершить самоубийство сообщают по телефону, на ответ консультанта-профессионала и его умение справиться с угрозой суицида могут влиять различные факторы. Различают несколько типов суи­цидальных клиентов. У человека может быть или нет серьезный риск суицида; возможное знакомство с одним из консультантов; опыт пси­хиатрического лечения или обращения к профессиональному консультанту; желание узнать информацию о консультанте: кто он, где живет и пр. Эти факторы позволяют обнаружить сигналы самоубийства до обсуждения и ис­пользования стратегий работы с суицидальным клиентом

Оценка летальности - это попытка предсказать вероятность суицида. Оценка производится путем непосредственного общения и постановки пе­ред клиентом конкретных вопросов для определения намерений. Вот неко­торые отправные точки.

План. Очень важно выяснить имеет ли индивид план совершения самоубийства, и если да, то в чем он состоит. (Например: «Есть ли у Вас план действий? Как Вы собираетесь убить себя?») Уважительное отноше­ние к этому плану позволит выяснить, какой уровень летальности имеет выбранный способ, высокий или низкий. Далее вы можете определить, имеет ли индивид доступ к материалам, необходимым для выполнения этого плана. Например, если он сказал, что собирается застрелить себя, то есть ли у него ружье и соответствующие принадлежности. Обратите вни­мание на то, разработаны ли детали этого плана. Можно, например, задать вопрос, когда и где он планирует это сделать.

История суицидальных попыток. Можно задать вопрос клиенту, пытался ли он прежде совершить самоубийство. Какой использовал для этого способ? Как часты в прошлом были эти попытки? Чем чаще попытки суицида, тем вероятнее успешный исход.

Ресурсы. Важно оценить внешние и внутренние ресурсы индивида. При рассмотрении внутренних ресурсов постарайтесь найти в прошлом случаи, когда индивид успешно справлялся со стрессами и разочарования­ми. Для оценки внешних ресурсов, узнайте есть ли у него надежные дру­зья; доступна ли помощь других социальных служб, таких как рабочий коллектив или церковь.

Изоляция. Под изоляцией мы можем понимать либо физическое, либо эмоциональное одиночество. Чувствует ли себя человек изолирован­ным или одиноким? Действительно ли он живет сам по себе? Будет ли его одиночество достаточно долгим для того, чтобы разработать план?

Причины стресса. Переживал ли индивид в последнее время повы­шенный стресс, например: физическое одиночество, хроническую боль или дискомфорт, эмоциональное одиночество, такое, как депрессия, утраты (реальные или воспринимаемые), проблемы в семье или на работе, зло­употребления наркотиками или алкоголем? Принято считать, что некото­рые факторы повышают степень суицидального риска: пожилой возраст, мужской пол, изолированность, хроническая болезнь, галлюцинаторная депрессия или интоксикация.

Практический опыт показывает, что приоритетным в работе с суицидально-настроенным клиентом явля­ется умение как можно дольше поддерживать разговор, поскольку это раз­вивает взаимоотношение между клиентом и консультантом.

Многими профессионалами в этой области разработаны стратегии, направленные на снижение риска суицида при общении с клиентом лицом к лицу. Наиболее подхо­дящими для работы на кризисной телефонной линии, по мнению ряда авторов (41), считаются стратегии,  приведенные ниже.

Поправка на вентиляцию чувств. Консультанту следует позволить  клиенту высказаться. Для того чтобы удержать его на проводе и не оборвать ту ниточку, которая еще связывает его с жизнью, необходимо принять злость и манипулятивные действия с его стороны.

Гарантия. Если клиент заявляет, что никто не в состоянии помочь ему,  психолог должен  заверить последнего, что  заинтересован в продолжение разговора.

Подкрепление позитивных настроений. Если абонент упомянул о каких-либо своих позитивных действиях или окрыленных надеждой мыс­лях, консультант помогает ему осознать их.

Избегайте отражения чувств. Более директвный, направленный на решение проблемы подход в работе с суицидальными личностями часто бывает более продуктивным.

Предоставьте альтернативный способ выражения чувств. Эта стратегия предполагает помощь в идентификации поступков, которые кли­ент мог бы совершить вместо попытки самоубийства. Например: «Вы очень правильно поступили, позвонив сюда. Вместе мы можем обсудить, что бы такое полезное вы могли сделать в данной ситуации».

Признание страданий. Вербально подтвердить понимание того, что угроза суицида (или попытка) демонстрирует страдания этого человека, можно, если серьезно отнестись к его заботам в сложившейся ситуации, объяснить, что нет нужды совершать это действие для того, чтобы доказать существующее положение и попробовать альтернативные варианты. Например: «Тот факт, что Вы позвонили мне и обсуждаете тему самоубийства, ясно говорит, что Вам плохо и Вам нужна помощь. Теперь, когда я все это знаю, нет нужды причинять себе вред, давайте лучше обсудим, как Вам помочь».

Многие практикующие психологи и консультанты «ТД» подчеркивают важность обсуждения условий «Контракта о несовершении самоубийства»(56). «Я никогда не убью себя, случайно или умышленно, вне зависимости от того, что произойдет», - если человек сможет уверенно сделать подобное заявление - риск совершения суицида уменьшится. Однако, если клиент, во-первых, отказывается заключить контракт; во-вторых, находится под влиянием наркотического или алкогольного опьянения; в-третьих, изменяет некоторым образом условия контракта, то степень риска этого человека повышена.

По мнению ряда авторов, при оказании психологической помощи консультанту важно помнить, что истинное внимание к человеку может быть передано интонациями, слушанием, вопросами, предложением подходящих альтернатив и доверием на протяжении всей беседы. Однако окончательное решение и способность контролировать это решение остаются за абонентом. Консультант может вмешаться и его действия могут быть успешными только в том случае, если клиент восприимчив к сотрудничеству.

Существуют стратегии, направленные на преодоление беспокойства или негативных чувств консультантов, связанных с суицидальными звонками. Помочь специалисту может групповая поддержка (коллеги по работе) и совместное рассмотрение конкретных случаев, при котором подчеркивается, что было сделано правильно, и рассматриваются альтернативные стратегии, которые в следующий раз могут оказаться более успешными. Такой обзор должен проходить в атмосфере поддержки и обучения. Снизить стресс, переживаемый консультантом, принявшим суицидальный звонок, позволяет непродолжительный перерыв, чашка кофе и освобождение от обязанностей на короткое время (например пока он/она оформляет звонок).

Представленный перечень всего лишь каркас, на который каждый консультант сможет нанизать свое умение управлять суицидальными звонками.

Исходя из опыта работы, основное число обратившихся на Владимирский «ТД» с суицидальными идеями – подростки. Преобладание таких идей у молодежи не случайно: мало жизненного опыта, отсутствие идеалов, сложная социальная ситуация в современном обществе, юношеский максимализм.

Как показал анализ звонков, суицидальные обращения у подростков связаны с темами несчастной любви («Меня бросил парень», «Меня кинула девчонка, пойду удавлюсь»; одиночества («У меня нет друзей», «Я как белая ворона», «Я не такой как все», «Устал от одиночества, жить не хочется»); жестокое обращение в семье, инцест («Отец постоянно бьет за двойки,  иногда хочется вскрыть вены», «Устала от приставаний отца, часто хочется умереть, броситься под машину»).

Суицидальные обращения могут быть связаны с темами насилия («После изнасилования не хочу жить, лучше умереть»), потери близкого человека («После смерти мужа жизнь потеряла смысл, жить не хочется»), участия в венных действия в Чечне, Афганистане («Если бы вы знали, как страшно убивать, постоянно видеть смерть, не хочу жить»), а также суицидальные идеи возникают в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

В более зрелом возрасте люди заявляют о желании покончить жизнь самоубийством из-за потери контакта с детьми («Сын отбился от рук, грубит, не учит уроки – прямо жить не хочется»), из-за делинквентного поведения последних, из-за проблем в семейной жизни (развод, измена, алкоголизм, насилие).

Приведем пример работы с клиентом в состоянии горя, утраты, заявившем суицидальные идеи.

Позвонила женщина 50 лет.

Кл. – Не хочу больше жить, незачем (очень тихо, плачет).

К.   – У вас есть возможность поговорить?

Кл. –  Да…

К.   – Расскажите, что случилось?

Кл. – (плач, состояние «дитя»).

К.   – Я понимаю, что вам очень трудно говорить о своей проблеме, на верное, это очень больно (отражение, интерпретация). Давайте сделаем так: вы попьете водички, немножко успокоитесь, а я подожду (позиция любящего родителя).

Кл. – Хорошо (пауза)… Я попробую рассказать (голос дрожит, но плача нет).

          Далее следует рассказ о том, что неделю назад умер муж от рака, о том, как он мучался, как она за ним ухаживала. Пока были приготовления к похоронам, похороны, поминки – как-то еще держалась, некогда было думать. А вчера все закончилось, родственники разъехались, осталась одна – «и накатилось».

Кл. – Не знаю, как теперь жить без него, скорее бы умереть, уйти к нему.

К.   – Это действительно тяжело – потерять близкого человека. Наверное, вы чувствуете, что эта потеря невосполнима (отражение чувств и ?).

Кл.  – Да, мой муж был очень хороший человек, других таких нет.

К.   – Расскажите о вашем муже.

Кл. – (чуть оживляясь) – Это был такой человек… золотые руки, половина мебели им сделана, и сам он был спокойный, надежный, не пил почти… Мы с ним 28 лет прожили душа в душу, он мне никогда слова грубого не говорил, все Людочка, да Людушка…

К.   – А дети у вас есть?

Кл.  – Да, сын взрослый, у него уже своя семья, дочка растет, жена хорошая… Он и в другом городе живут, нас не забывали, невестка подарки шлет, внучку летом нам привозили, еще муж жив был… Он тогда уже болел сильно, и очень радовался, что внучка  у нас гостила… Она на мужа очень похожа.

К.   – Наверно, вы счастливая женщина: у вас прекрасный любящий сын, заботливая сноха и чудесная внучка, в которой вы всегда сможете узнавать родные любимые черты, которые будет вам напоминать о счастливых годах, прожитых с мужем (скрытое внушение).

Кл. – (после паузы) – Да, мне все соседи говорили, что тебя, Людмила, бог наградил… Вы знаете, мне стало немножко полегче, отпустило (изменение состояния на более ресурсное)… Только вот все думаю, что если бы я раньше заметила, что он болен, все могло бы быть по-другому (чувство вины).

К.   – Что вы имеете в виду?

Кл. – Раньше бы начали лечить, все бы может и обошлось.

К.   – Как вы могли раньше заметить его болезнь?

Кл. – (после паузы) – Наверное, никак. Он ведь всегда бодрился, не любил жаловаться, берег меня.

К.   – Похоже, так он сократил время ваших страданий и продлил время спокойной семейной жизни (переформулировка смысла).

Кл. – (несколько удивленно) – Действительно, это так… Он всегда был заботливым и чутким, даже во время своей болезни меня поддерживал.

К.   – Как вы думаете, если бы ваш муж мог видеть ваши страдания, как бы он себя чувствовал?

Кл. – (задумчиво) – Ему было бы больно видеть меня такой потерянной… Он всегда любил, когда я пела, веселилась, он меня за это и полюбил, что я хохотушкой была…

К.   – Как вы думаете, чего больше всего мог бы пожелать вам муж?

Кл. – …он любил шутливо повторять строчки из песенки: «Не унывай, ведь за окнами май…» (длинная пауза). Большое вам спасибо, мне как-то легче стало… хорошо, что есть такая служба, которая помогает людям в трудные минуты.

К.   – Всего вам доброго…

Практика показала, что все вышеназванные способы и методы работы с суицидальными клиентами на «ТД»  не отличаются от способов и методов работы при очном консультировании. Таким образом, можно утверждать, что особенности телефонного консультирования, о  которых упоминалось выше,   не влияют на результат, а лишь придают разговору большее напряжение.

Предотвращение самоубийств

А. Основные соображения

Любой абонент может находиться в состоянии кризиса, но каждый суицидальный абонент находится в этом состоянии. Суицид может быть реакцией на наступивший тяжелый кризис, т. е. паническая реакция на субъективное ощущение того, что происходящее вышло из-под контроля. Это объяснение д-ра Е. Шнейдемана, одного из представителей группы исследователей, занимающихся предотвращением суицидов. В другом определении, суицид есть попытка прекратить существование, субъективно ощущаемое невыносимым.

Для человека в состоянии кризиса принципиальными факторами является подавляющая важность неразрешимой проблемы и чувство беспомощности и безнадежности. Давление этих чувств провоцирует индивида к действиям по немедленному разрешению ситуации.

Будьте открыты и сосредоточены, когда подозревается суицид. Если абонент суицидален, то причина его звонка - поговорить о суициде. Способность говорить о суициде свободно полезна в целях снижения тревожности клиента по поводу своих суицидальных импульсов. Если абонент обнаруживает, что вы интересуетесь им/ей и не боитесь суицидальных мыслей, он может понять, что суицид не является решением его проблемы.

Абоненту требуется определенная смелость, чтобы рассказать о том, как он собирается совершить самоубийство. Это будет раскрытием суицидальных фантазий, раскрытием ауры тайны и интриги. Лучше всего это сделать, задав прямые специфические вопросы о суицидальных чувствах и планах абонента. Например, вы можете сказать: "Думаете ли Вы о самоубийстве?", "Чувствовали ли Вы что-либо подобное ранее?", "Были ли у вас попытки самоубийства?", "Как вы собираетесь совершить самоубийство?", "Есть ли у вас для этого средства (таблетки, оружие и т. д.)?", "Когда вы собираетесь покончить с собой?"

Прослушивание суицидальных планов абонента поможет Вам также решить, насколько серьезна угроза самоубийства. Необходимо проследить пути развития идей, чтобы понять, куда они ведут, но Вы не должны говорить слишком много. Абоненту должно хватать времени, чтобы выражать свои мысли. Говоря слишком быстро, чтобы заполнить паузы, вы можете раздражать абонента. Паузы позволяют абоненту собраться с мыслями и выразить их. Если вы обнаружили, что абонент уже предпринимает суицидальные попытки (выпил таблетки, перерезал вены и т. п.) или собирается сделать это уже вот-вот, действуйте в ситуации прямо я активно. Процесс помощи должен быть ускорен.

Дополнительную информацию необходимо запросить, когда Вы определили, что абонент уже совершает самоубийство. Первой необходимой информацией является та, что может прояснить положение абонента. Также должна быть предпринята попытка узнать, какие средства использовались, как давно и где находится абонент. Если вы неспособны получить необходимую информацию об абоненте в состоянии саморазрушения, необходимо сообщить в специальную службу. Там смогут определить местонахождение абонента на линии связи. Если необходимая информация получена, необходимо вызвать скорую помощь. Чрезвычайно важно удержать суицидального клиента от употребления средств самоубийства. Вы должны попытаться поговорить с таким клиентом. Попытаться мобилизовать любые другие ресурсы, чтобы удержать клиента от использования этих средств. Если существуют значимые другие, нужно попросить разрешения переговорить с ними о положении клиента.

Возможно, однако, что мудрее будет не вовлекать членов семьи (или других значимых для абонента людей). Человек, думающий о самоубийстве и имеющий оружие, например, пистолет, может оказаться смертоносным для других. Поэтому других привлекать в это время нужно с чрезвычайной осторожностью.

Если звонок раздается ночью, Вы должны иметь в виду, что большинство проблем приобретает большую значимость в ночные часы. Тогда ближайшей целью может стать помощь абоненту пережить ночь. Вам нужно попытаться собрать нужное количество информации, чтобы определить насколько высок риск совершения попытки самоубийства. Для клиента, находящегося во власти сильных самодеструктивных тенденций, как правило, помощь заключается в коммуникации с другими людьми.

Наиболее тревожный сигнал - полное одиночество клиента. Для консультанта - это знак того, что клиент потерял всякую надежду на лучший исход. Очень важными для клиента могут являться формы его коммуникации с другими людьми. Общение может быть вербальным и невербальным, прямым и косвенным. Серьезным является такое положение в суицидальной ситуации, когда абонент погружен в невербальные и косвенные коммуникации. Такие "коммуникативные акты" показывают, что общение между абонентом и окружающими неясно и часто провоцирует проявление суицидальных импульсов. К тому же, если клиент отказывает в существовании тому, что расстраивает его, очень важно, чтобы он смог оценить или даже опознать суицидальную природу таких проявлений. Суицидальная деятельность часто является отчаянным способом выражения чувств беспомощности и безнадежности. Суицидальные абоненты прибегают к такому способу, когда чувствуют свою неспособность справиться с проблемой и чувствуют, что другие их не понимают или не отвечают на их потребность в помощи.

Таким образом, суицидальное поведение становится требованием внимания, которое, как чувствует абонент, потеряно. Для такого абонента типичны следующие утверждения: "Я не хочу больше жить" или "Я собираюсь покончить с собой". Чувства могут также выражаться в терминах действий, типа приема таблеток, пистолета, высказанного решения составить завещание или раздать накопленное имущество.

Чувства могут выражаться прямо или косвенно, часто весьма специфично. Когда чувства выражаются косвенно, бывает сложно опознать скрытый смысл слов или понять реальный контекст коммуникации. Опознание коммуникативных аспектов суицидального поведения позволяет точнее оценить ситуацию и дать более ценный и полезный ответ. Исследования показывают, что в большинстве случаев потенциальные самоубийцы сознательно или бессознательно как-либо сообщают о своих намерениях прежде, чем предпринять ультимативный фатальный шаг. Сидящий у телефона может быть единственным, кого предупреждает самоубийца. Знаками этого могут являться чувства симпатии, тревожности, злости или враждебности, возникающие у консультанта пока он способен рефлексировать эти реакции, Универсальной тенденцией, о которой вы должны знать, является жажда всемогущества, возникающая у консультанта. Ведь будучи всемогущим Вы сможете решить все проблемы и удовлетворить всем требованиям каждого абонента. Другое чувство, которое может вызвать абонент - это Ваши собственные переживания по поводу смерти. Смерть есть часть жизни и существования, но в западной культуре эта тема всегда была табуирована. Эти табу-чувства, будут ощущаться и даже проявляться в общении с абонентом до тех пор, пока консультант остается чувствителен к своим переживаниям на тему смерти. Чтобы эти переживания не мешали Вам в общении с клиентом, Вы должны удержаться от моралистических тенденций по вопросам смерти и суицида. Точка зрения консультанта: суицид необходимо предотвратить, если это возможно. Вам следует, однако, осознавать, что существуют и другие точки зрения.

Многие суицидальные ситуации могут вызнать у вас чувство тревоги и сомнения в вашей способности управлять критической ситуацией. Определенный уровень тревожности приемлем, но слишком высокая тревожность может повредить Вам, особенно если она передается абоненту, который от вас зависим. Суицидальный абонент, который чувствует беспомощность и потерянность, услышав вашу тревожность, может потерять надежду. Как и в других жизненных ситуациях, консультант должен развить в себе уверенность и самообладание с помощью тренировок и опыта.

Следует также отметить, что многие, возможно, большинство людей, пытающихся покончить с собой, на самом деле не хотят умирать. Чувства суицидального человека, таким образом, двойственны: он хочет и жить, и хочет умереть. Это черта суицидальной личности. Вам следует попытаться увидеть эту амбивалентность во время разговора с абонентом. Примером амбивалентности является абонент, который злится на любимого за причиненный ему реальный или воображаемый ущерб и полон сильных чувств как любви, так и ненависти к другому. Такой абонент может принять летальную дозу барбитуратов и затем обратиться к кому-нибудь в поисках спасения перед тем, как потерять сознание. Отношения и сила двух противоположных импульсов к жизни и смерти могут варьировать в различных условиях. Большинство людей больше хотят жить, чем умереть. Амбивалентность и есть тот факт, благодаря которому предотвращение самоубийств возможно. Работая с суицидальным абонентом, необходимо оценить оба чувства и их взаимоотношения. Тогда вы сможете положить свои усилия на чашу желания жить. Остро суицидальное поведение присуще как стабильным, так и нестабильным личностям. Хроническое суицидальное поведение присуще только нестабильным личностям. Особенно важно быть спокойным и вдумчивым в разговоре с хроническим суицидальным абонентом. Такому человеку следует дать понять, что в прошлом он переживал обычные кризисы. Главной целью тогда будет - помочь абоненту установить межличностные отношения со стабильным человеком.

Б. ОЦЕНКА ЛЕТАЛЬНОСТИ

•  Возраст и пол

Основная информация: обычно эти два пункта (возраст и пол) являются первым, что нужно выяснить. Эти два факта составляют основу классификации и оценки самодеструктивных людей. Статистика и опыт показывают, что количество совершаемых самоубийств повышается с возрастом и мужчины чаще кончают с собой, чем женщины. В целом, суицидальные идеи и поведение более характерны для мужчин, чем для женщин. Наиболее опасно состояние пожилого мужчины и наименее - молодой женщины. Хотя женщины чаще совершают попытки самоубийства, мужчины чаще кончают с собой. Соотношение мужских и женских самоубийств примерно 4/1.

Таким образом, суицидальные угрозы и попытки у мужчин следует принимать всерьез. Помните, что чем старше человек, тем более серьезен его самодеструктивный потенциал. Для всех возрастов суицидальные коммуникации выше среди мужчин, чем среди женщин.

Факт возрастания опасности с возрастом больше относится к мужчинам, чем к женщинам. У мужчин старше 50 лет редко бывают суицидальные действия нелетального исхода. Таким образом, самодеструктивная посылка от мужчины этой возрастной группы немедленно вызывает подозрения как ситуация высокого риска. Мужчины обычно совершают самоубийства с помощью огнестрельного оружия, режущих предметов или сильных отравляющих веществ. По контрасту - в группе молодых женщин от 15 до 35 наибольшее число нелетальных суицидальных коммуникаций и попыток и наименьшее число самоубийств. Другим фактором, говорящим о низкой опасности летального исхода у женщин является выбор средств (например, барбитураты или яд), а также их огромное желание сообщить, т. с. попросить о помощи и принять ее. В среднем и пожилом возрасте среди женщин суицидальные угрозы и попытки становятся более серьезны.

Возраст и пол, таким образом, являются основой для оценки суицидальной ситуации, но в каждом случае есть свои индивидуальные особенности.

• Специфика отношения к возрастным группам.

а) Подростковые суициды

Суицидальные личности этой возрастной группы могут быть адекватно приспособленными к школе и полностью свободны от проблем, но в этом возрасте человек проходит хаотический кризис идентификации и/или борьбу за независимость. Хотя среди подростков часты попытки самоубийства, лишь немногие из них достигают своей цели. Однако, процент самоубийств в этой группе возрастает. Обычной является цель повлиять на поведение другого человека и лишь небольшое желание умереть. Молодые люди кончают с собой, даже если основная их цель - манипулирование и контроль над другими людьми и нежелание умирать.

В суицидальных попытках подростков можно выделить следующие категории:

• сигнал дистресса ("Заметьте меня, я очень нуждаюсь в вашей помощи")

• попытка манипулировать другими (10-летняя девочка может принять большую дозу таблеток, чтобы заставить своего мальчика вернуться к ней)

• попытка наказать других (возможно, сказать родителям "Вы пожалеете, когда я умру")

• манифестация умственного расстройства / попытка восстановить контакт с любимым человеком, который умер; реакция на отказ; в результате сверхсильного стыда или вины; избежать столкновения с чрезвычайно болезненной ситуацией; ЛСД и другие наркотики могут вызывать галлюцинации и переживания, которые приводят к попыткам самоубийства среди подростков.

б) Молодой возраст.

Было бы неразумно относить вышеперечисленные категории только к подросткам.

Многие категории могут присутствовать также у взрослых и даже в пожилом возрасте. В молодом возрасте поражения носят деловой, романтический или брачный характер и выражают потерю или отделение. Потеря (типа развода, прерванных отношений, увольнения с работы, разорения, смерти в семье) обычно носит характер градуального (постепенного) или внезапного происшествия, которое провоцирует суицидальное поведение. Среди абонентов этой возрастной группы вы столкнетесь с потерями любимого или важными финансовыми потерями. Как группа, молодые люди склонны к депрессии. Вам следует определить, насколько погружен в депрессию ваш абонент. Степень депрессии часто является хорошим показателем серьезности суицидальной угрозы. Депрессия может привести к потере физической силы и привлекательности, головной боли, абдоминальному дистрессу, потере сексуального интереса, потере аппетита и веса, вербализованы могут быть жалобы на бессоницу, общую потерю интереса, ощущение несчастья, потерю ценностей, отчаяние и социальную изоляцию. Служебные и брачные неудачи могут быть незаметны другим, и тогда самоубийство окажется единственным средством.

в) Пожилой возраст

Эта группа абонентов часто сталкивается с еще одним блоком проблем. Это могут быть одинокие люди, отделенные от семьи и друзей смертью и/или расстоянием. Они могут быть подавлены хроническими болезнями или потерей самооценки. Исследования показали, что наибольшее число самоубийств совершается в возрасте 40-65 лет. С этой группой пожилых абонентов (и со всеми другими) вы должны не только собрать основную информацию о суицидальных идеях и поведении, но также позволить абоненту обсудить 2 чувства фрустрации и злости, которые привели к решению покончить с собой. Канализируя свои самодеструктивные чувства, абонент имеет возможность восстановить ощущение стабильности.

• Проблема обрушившегося стресса.

Информация о проблеме или происшедшем событии в кризисе может быть получена при ответе на вопросы типа: "Почему вы звоните в это время?" Типичными обрушивающимися событиями являются потери, такие, как смерть любимого человека, развод или разлука, потеря работы, денег, престижа или статуса, потеря здоровья посредством операции или несчастною случая, угроза обвинения, уголовного наказания или разоблачения и т. п.

Иногда возрастание тревожности и напряжения является результатом успехов, таких как продвижение по службе или возросшая ответственность. Стресс, происшедший в результате обрушившегося события, должен оцениваться только с точки зрения абонента, а никак не консультанта или общества. То, что вам кажется маленькой неудачей, может очень тяжело переживаться абонентом. Многие попытки суицидов, особенно среди молодых людей, происходят в результате разлуки с супругом/ой или любимым человеком. При таких обстоятельствах самодеструктивное поведение часто основывается на амбивалентных чувствах. Желание умереть соотносится с желанием жить, быть освобожденным и воссоединенным с любимым. Часто такие суицидальные попытки оказывается успешными как форма адаптационного поведения, с помощью которого любимого возвращают назад. С другой стороны, многие из них оканчиваются смертью, смерть побеждает. Там, где в прошлом году произошла потеря любимого человека (супруга/и, родителя, ребенка), потенциал самодеструкции возрастает.

• План суицида

Возможно это важнейший критерий летальности. При рассмотрении плана суицида должны учитываться три важнейших элемента. Это:

• летальность излагаемого плана,

• доступность средств,

• насколько специфичны детали.

В основном, специфический выбор времени, места и метода планируемого самоубийства является серьезным показателем. Однако, если методом является использование аспирина, то опасность тут минимальная, ибо летальность значительно снижена. По контрасту, человека, у которого есть оружие и план направить его против себя, следует рассматривать как объект, требующий немедленного вмешательства, если и не по отношению к нему лично, то, по крайней мере, по изоляции оружия. Обычно идеи спрыгнуть с высокого места, следует воспринимать более серьезно. Вы можете получить больше информации об абоненте, угрожающем самоубийством, следующим образом: "Где вы находитесь? Откуда вы собираетесь спрыгнуть?" Если абонент показывает на множестве специфических деталей, что он потратил время и сделал приготовления, такие как написание мемуаров, собирание таблеток, покупка оружия, выбор времени, серьезность угрозы суицида резко возрастает. Другим фактором, увеличивающим угрозу суицидального плана, являются очевидно эксцентричные детали. Оценка такого плана весьма зависит от психиатрического диагноза абонента. Психотик с идеей суицида имеет высокий процент риска и множество вычурных попыток в результате психотической направленности.

• Чувства.

Абонент может показывать чувства вины, неадекватности, потери ценностей или сильную тревожность и напряжение. Ярость, злость, ожесточение и месть низко котируются по нашей шкале, ибо эти чувства обычно могут быть рассеяны в процессе диалога. Если они выражаются без чрезмерного смущения, констатируется лишь умеренная опасность. Тут еще присутствует воля и дух. Стыд, вина, замешательство и т. п. должны внимательно оцениваться по своей важности в жизни абонента.

Серьезные суицидальные идеи обычно связаны с чувствами беспомощности, безнадежности, истощения и краха. То, что может показаться неважным для Вас, возможно, чрезвычайно важно для абонента. Вам следует давать свои суждения лишь в том случае, если абонент утратил контроль или неспособен рассуждать сам. Это должно основываться на главном содержании диалога. Если абонент чувствует, что нет больше смысла бороться с жизнью, он готов отказаться. Будущее абонента основано на его собственной оценке своих чувств. Вам следует постараться изменить эту оценку.

• Симптомы.

Суицидальные симптомы проявляются во многих различных психологических состояниях. Наиболее общими являются депрессия, психоз и тревога. Сведения о тяжелой депрессии можно получить с помощью вопросов о нарушении сна, потери аппетита, веса, социальной изоляции, потере интереса, апатии, унынии, сильных чувствах беспомощности и безнадежности, и чувствах психического и психологического истощения. Психотические состояния характеризуются маниями, галлюцинациями, потерей контакта, дезориентацией, весьма необычными идеями и опытами. Очень важным является состояние тревожной депрессии, в которой абонент чувствует свою неспособность справиться с давящим на него чувством и тревоги. Он демонстрирует напряжение, страхи, усталость и трудность речи.

Суицидальный человек чувствует необходимость действовать в данном направлении, чтобы освободиться от своих чувств. Среди алкоголиков, гомосексуалистов и наркоманов возрастает угроза суицида. Медицинская ситуация суицидального абонента может дать важную дополнительную информацию для оценки летальности. Например, суицидальный абонент может страдать от изнурительной хронической болезни, которая внесла заметные изменения в его видение себя и образ "я".

Для абонента с хроническим заболеванием взаимоотношения с врачом, семьей или в больнице могут являться наиболее важными. Если абонент продолжает видеть в них источники помощи - это хороший знак. Абонент может страдать от тайных страхов фатальной болезни, такой как рак или заболевание мозга, и видеть освобождение в смерти. Тут может оказаться история о череде неудач при обращении к врачам или о крахе предшествовавшей терапии. Это важные симптомы, т. к. источники помощи в значимых других или в докторах оказываются для абонента исчерпанными.

• Ресурсы.

Часто окружающие абонента источники являются решающими в определении того, будет ли он жить. Вам следует расспросить больного о ресурсах, которые возможно привлечь, чтобы поддержать его в ситуации жестокого суицидального кризиса. Эти ресурсы может предоставлять семья, близкие друзья, доктора или священники. Часто отношения с супругой/ом, родственником или другом могут иметь значение выбора между жизнью и смертью. Имеются ли такие родственники? Существует ли история единения с супругом/ой? Родственниками? Или, наоборот, история нестабильности? Постоянные амбивалентные отношения? Одиночество? Разочарование?

Финансовые ресурсы также необходимо рассмотреть. Недавняя потеря работы или нарушение финансового статуса могут явиться травмирующей потерей для определенного типа людей, особенно мужчин средник лет и деловых женщин.

Абоненты, история жизни которых есть история саморазрушения (нестабильные внутриличностные отношения, алкоголизм, сильная зависимость) часто достигают кризиса к 40-50 годам, когда открывают, что истощились как в финансовом, так и в эмоциональном плане. Они являются, так сказать, эмоциональными банкротами. После многих попыток суицидальных действий такой человек может, наконец, реально совершить самоубийство.

Другим источником суицидального намерения может оказаться работа абонента, особенно, если она связана с его/ее самооценкой и значимыми отношениями. Сюда же относится и финансовый статус, который может повлиять на доступность и локализацию немедленной физической и психологической помощи. Основным принципом обычно является тот факт, что и для вас и для абонента будет лучше, если ответственность за суицидального абонента будет разделена между как можно большим количеством людей. Это дает абоненту чувство своей нужности, чувство, что другие им/ею интересуются и готовы помочь.

Иногда абонент и его семья пытаются сохранить суицидальную ситуацию в тайне, или даже отказать ей в существовании. Обычно эту попытку скрытности и запрета следует нейтрализовать и посмотреть на ситуацию честно и открыто.

Когда ресурсов нет, ситуация сильно усложняется. То же можно сказать, когда ресурсы доступны, но сильно истощены или ожесточены, т. е. когда друзья или семья отвернулись и сейчас отказываются от связи с суицидальным человеком. Однако, в большинстве случаев люди откликаются на кризис и готовы оказать помощь, если это возможно.

• Отношение к жизни.

Для Вас должно быть очевидно, что для человека, любящего жизнь, нехарактерен высокий риск суицида - это так, когда соотносится со всеми факторами. Если ли у абонента есть причины умереть, важно знать есть ли у него превосходящее причины жить? Очень важно оценить эти причины. Умение консультанта проявляются в умении изменить видение абонента от отсутствия до наличия причин жить. Нужно изучить чувства абонента, чтобы определить его отношение к жизни я попытаться его изменить.

• Реакции значимых других.

Редко можно встретить абонента, который не имел бы никого значимого в жизни. Этот кто-то, с кем абонент находится в тесных межличностных отношениях. Это может быть родственник, друг, священник, доктор и т. п. Существующие отношения и реакция этого человека на ситуацию важны для оценки серьезности угрозы суицида. Значимый другой может быть оценен консультантом как бесполезный (даже вредный) в данной ситуации и, таким образом, не способный оказать помощь абоненту, или же он может выглядеть важным и полезным источником помощи. Бесполезный значимый другой или отвергает суицидального человека или отрицает для себя суицидальное поведение, как физически, так и психологически избегает общения. Значимый другой может предъявлять возрастающие требования, настаивать на удовлетворении потребности в зависимости и т. п. Вы можете почувствовать, что значимый другой не знает, каков будет следующий шаг и отказывается участвовать в ситуации. Такая реакция безнадежности передает суицидальному абоненту чувство, что помощь недоступна из ранее важных источников, т. о. чувство безнадежности у самого абонента лишь увеличится.

Полезной реакцией значимого другого будет такая, когда он узнает о суицидальном сообщении, знает проблему, с которой имеет дело, и пытаются помочь абоненту. Это покажет абоненту, что его обращение услышано и что кто-то пытается ему помочь.

• Силы.

Очень важно увидеть силы абонента как они есть, чтобы оценить патологические аспекты ситуации. Возможно, абонент уже предпринимал попытки самостоятельно справиться со своей проблемой, послужившей причиной стресса.

Попытки найти выход из проблемной ситуации должны делать оба: абонент и консультант. Если абонент считает, что его проблема неразрешима, тогда он не ищет помощи. Одним из показателей важных внутренних сил может быть реакция абонента на ваши первые попытки разобраться в ситуации. Если абонент способен помочь вам, следует за вами - это обнадеживающий знак. Улучшение настроения или размышления во время разговора - добрый знак, показывающий способность абонента принять предлагаемую помощь.

Свод критериев для оценки суицидального потенциала

• Пол - мужчины чаще кончают с собой, хотя женщины чаще пытаются это сделать.

• Возраст - группы высокого риска:

1. подростки

2. мужчины (20-30 лет)

3. оба пола старше 60.

• Суицидальный план - Как? Когда? Где? - чем более он детализирован, тем более летален. Доступны ли средства? Оставлены ли записки?

• Очевидные приготовления - изъявления воли, похоронные приготовления, формы страхования, в особенности, ОТКАЗ ОТ ИМУЩЕСТВА.

• Стресс - "Что привело к кризисной ситуации?", "Почему вы звоните в это время?" - может дать ответ. Помните, стресс нужно оценивать с точки зрения абонента. Дополнительные стрессоры: потеря, реальная или кажущаяся (потеря отношений, работы, здоровья, терапевта), раскрытие преступления, угроза наказания, большая нагрузка на работе.

• Изменения в поведении - суицидальные симптомы. Это симптомы различных психологических состояний: депрессий, чувства безнадежности и беспомощности, тревожности, апатии, разочарования, стеснения, фрустрации, ярости, гнева, ожесточения, алкоголизм, наркомания (выясни историю употребления; находится ли абонент до сих пор под влиянием наркотиков?).

• Изоляция - может быть эмоциональной и/или физической. Если эмоциональная, то главное тут - выяснить, общается ли сейчас суицидальный человек с другими людьми.

• Ресурсы - ресурсы окружающей среды часто имеют критическое значение - будет или нет абонент жить ( или желает ли). Семья, друзья, их желание (нежелание) помочь - ключевые факторы. Если значимый другой знает существующее положение абонента и не желает помочь, это может увеличивать чувство безнадежности у абонента.

• Стиль жизни - это говорит о стабильной или нестабильной жизни, об истории суицидального поведения абонента или о том, острое это состояние или хроническое. Были ли ранее подобные попытки? Что тогда произошло? Чем более нова попытка, тем выше риск.

• Медицинский статус - в случае хронической или неизлечимой болезни риск выше, чем если болезнь острая.

• Контракт - желает ли абонент заключить договор с консультантом не ранить себя? Если абонент не желает контракта и имеет ряд других отягчающих факторов, перечисленных выше, включая хорошо продуманный план, риск самоубийства высок.

Процесс телефонного разговора

Творческие усилия работника установить доверительные отношения, возможно, являются важнейшей чертой кризисной телефонной службы. Именно в процессе развития этих отношений абонент получает возможность разобраться в своих мыслях и чувствах и выбрать нужное решение, что и является целью эффективного вмешательства в кризис.

Телефонный разговор с суицидальным клиентом обычно включает 5 ступеней:

• Прояснить отношения, установить контакт и получить информацию: раппорт.

• Идентификация я прояснение проблемы: фокусировка.

• Оценка суицидального потенциала: оценка летальности

• Оценка силы и ресурсов.

• Мобилизация ресурсов абонента и ваших собственных; указание нужного направления, если потребуется.

Рассмотрим 5 ступеней.

• Прояснение отношений.

Раппорт, связь, принятие, чувства, понимание, информация, поддержка. Консультант должен быть самим собой, без продуманной игры. Будьте спокойны, заинтересованы, уверены в себе, познавайте. Принимайте абонента без вызова и критики и позвольте ему/ей рассказать свою историю по-своему. Ваша основная роль - выслушать и собрать информацию, чтобы помочь оценить ситуацию, а не советовать. Вы адвокат абонента. Ваша работа - поддержка. Вчувствуйтесь: возможно, Вам не удастся отождествиться с ситуацией, но вы можете проникнуться чувствами. Слушайте с откликом, т.е. транслируйте абоненту, что слышите его, на уровне чувств. Дайте знать абоненту, как Вы его слышите, сообщив ему, что голос звучит расстроено, или зло, или депрессивно, или испугано. Сообщите, какие чувства слышны в голосе. Не отождествляйте абонента с чувством. Например, утверждение "В вашем голосе слышна злость" побудит абонента подтвердить это или отрицать вместо прояснения, что же за чувство лежит за этой злостью. С другой стороны, утверждение "Вы злитесь", в основном, приводит к спору, или, по крайней мере, к односложному ответу. Помните, что это его звонок. Постарайтесь прояснить его чувства без осуждения. Спросите абонента, как он чувствует. Возможно, он уже изначально испытывает определенные эмоции. И это пугает само по себе. Фразы абонента, типа "Я никогда не знал, что способен чувствовать такое", "Я боюсь, что сделаю что-либо" или "Я не понимаю, что со мной случилось" ясно показывают, что он испытывает новые для себя эмоция или более сильные, чем когда-либо ранее. Когда такое случается, абоненту говорят, что он расстроен, т. к. его тревожит сила или новизна таких чувств. Собирайте как можно больше информации, не показывая интереса исследователя. Не задавайте вопросов, как будто вы заполняете анкету. Не просите произносить по буквам имена и названия, пока не почувствуете уверенности, что ваши поиски информации не являются неприятными абоненту.

У вас есть 3 причины для сбора информации:

• Установить отношения с абонентом: попросить его описать свои переживания и ситуацию, высказывая интерес и участие.

• Оценить летальность.

• Позволить абоненту излить чувства по поводу своего опыта и ситуации.

• Выяснение проблемы.

Часто суицидальным абонентом владеют чувства смущения и дезорганизации. Одна из важнейших обязанностей консультанта - помочь абоненту разделить основную и побочные проблемы. Например, жена рассказывает о клубке ситуаций, демонстрируя чувства отчаяния, потери ценностей, сопровождая свой монолог непрекращающимися всхлипываниями. Расспросы показывают, что ее главная проблема - отношения с мужем.

• Оценка суицидального потенциала - летальности.

Оценка суицидального потенциала должна основываться на основной модели критериев летальности (описаны выше) применительно к индивидуальному случаю. Высокая задействованность двух критериев говорит о высоком суицидальном потенциале. Помните, что небольшой кризис способен задеть, и тогда абонент подвергается уже многочисленным факторам суицидального кризиса. Чем большее количество негативных факторов задействовано в описании стиля жизни, тем выше суицидальный риск. Если в нормальных клинических условиях профессиональный консультант имеет возможность работы с клиентом лицом-к-лицу, наш консультант ТД имеет дело лишь с тем, что слышит или не слышит во время беседы. Тон голоса, частота слов, одышка или громкое дыхание могут сказать больше, чем вербальный уровень.

Летальность зависит от степени вероятности того, что абонент покончит с собой немедленно или в ближайшем будущем. Число критериев летальности меняется с наблюдениями и опытом. Суицидальный потенциал варьирует в терминах летальности от минимума, где нет опасности потерять жизнь, до максимума, где вероятность смертельного исхода огромна и смерть может наступить в ближайшее время. Как только вы начали разговор с суицидальным абонентом, Вы взяли на себя определенную ответственность за предотвращение самоубийства. Чтобы это сделать, следует произвести точную оценку летального риска суицидального поведения. лан действий, который Вы составите, будет зависеть от оценки проблемы, личности и доступных ресурсов.

• Оценка ресурсов

Это важно как при оценке суицидального потенциала, так и для того, чтобы помочь абоненту составить план действий. У абонента есть как внутренние, так и внешние ресурсы. Что следует сделать абоненту, чтобы обрести силы пережить кризис? Внутренние ресурсы: работнику следует спросить, случалось ли подобное ранее и как абонент справился? Что помогло? Внешние ресурсы: могут ли помочь церковь, семья, друзья, по мнению абонента? Если нет, не считайте их ресурсами.

Сделайте акцент на помощь службы как ресурса. Усильте развитие других ресурсов. Если система внешних ресурсов слаба или не существует, подключите дополнительную помощь, устройте групповую телефонную консультацию (если возможно).

• Мобилизация ресурсов - направлений.

Поинтересуйтесь, что собирается абонент сделать в данный момент. Что он готов сделать? В зависимости от природы разговора (высока летальность или нет) Вам следует решить, куда направить Ваши усилия. Если абонент не нуждается в прямом вмешательстве, вы можете помогать абоненту переживать кризис и заботиться о нем. Помните: не давайте советов и не принуждайте абонента принять Вашу помощь. Ваша работа - помочь в выдвижении альтернатив. Обратитесь за помощью, в случае необходимости, и, если абоненту совсем плохо, спросите, что он чувствует. Если абонент согласен, что дополнительная помощь может помочь, созовите телефонную консультацию и действуйте сообща. Напомните абоненту, что вы все переживаете за него и убедите позвонить вам снова. Если вас просят перезвонить, тоже соглашайтесь.

 

О направлениях абонента в другие службы

Их цель - оказание реальной помощи абоненту в его нуждах. Если Вы не можете установить определенный уровень раппорта, ваши указания могут не сработать. Когда вам звонят, используйте высказанные потребности, чтобы понять, не скрывается ли за ними другие, невысказанные. Если в процессе диалога всплывет много сложных проблем, нужно обсудить с абонентом возможность других направлений действия. Не смущайте абонента, направляя его в 2-3 разных места одновременно. Выделите основную потребность и работайте в этом направлении. Абонент должен быть готов в любое время перезвонить снова, если данное ему направление не поможет. Давайте клиенту четкую информацию. Попросите его записать нужные координаты. Прежде чем направить куда-либо абонента, убедитесь, нет ли у него постоянного терапевта, если есть - направьте к нему. Помните, что часто абоненты будут настаивать, что текущие терапевтические отношения ничего не стоят. Хотя, на самом деле, они лишь идут на поводу собственного решения. Если Вы направите такого абонента к кому-либо другому, Вы, таким образом, поможете избежать ему перемен. Помогите абоненту, расскажите ему, что можно ожидать от службы. Будет ли оплата? Является ли консультант каким-то особым человеком? Установите связь, раппорт, прежде, чем направить куда-либо. Дайте клиенту почувствовать, что скоро он смогут "вернуться назад". Не каждый звонок должен оканчиваться направлением.

КОГДА ВОЗМОЖНО, ИСПОЛЬЗУЙТЕ ТЕЛЕФОННУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ СОВМЕСТНО С ДРУГИМИ РАБОТНИКАМИ, ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ ПРОВАЛА В ТЕЛЕФОННОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ.

 

Конфиденциальность

Никогда не давайте истинных фамилий, даже если спрашивает милиция. Настаивающих направляйте к руководству. Не давайте номера телефонов клиентов. Спросите имя звонящего и оставьте записку.

Мы не должны принимать подарки от абонентов. Мы не должны встречаться с абонентами вне службы или звонить им. (Основание для немедленного увольнения!). Мы не должны давать наш адрес. Существует специальный адрес для таких случаев. Никому не рассказывайте об абонентах. Если спросит милиция, возьмите их номер телефона и перезвоните, чтобы проверить, действительно ли это из милиции. Информацию могут попросить психиатры, священники или семья - не давайте никакой информации. Общественные запросы/жалобы направляйте в Службу.

 

Окончание разговора

Время разговора определяется в каждом индивидуальном случае, но консультанту следует отметить, длится ли разговор в пределах 20 минут. Консультанту следует знать о факторах, которые помогают выявить время для завершения разговора:

• Абонент начинает повторяться.

• Абонент выразил свои эмоции.

• Общее чувство завершения.

• Чувство нетерпения у консультанта.

Если абонент настойчив, одним из вариантов ответа может быть: "Я вынужден закончить наш разговор. Я могу дать вам еще 5 минут, затем я должен закончить разговор". Заверьте абонента, что он может позвонить снова.

 

Позиция консультанта кризисной службы

Человек, работающий в центре предотвращения суицидов, должен уметь установить раппорт с клиентом, чтобы выйти на вербализацию проблемы. Хотя консультант - это посторонний человек, во время кризиса он может стать единственной поддержкой для абонента, которому нужно принять жизненно важное решение. Без помощи консультанта абонент может покончить с собой. Но абонент должен верить консультанту, прежде чем он позволяет ему оказать помощь. Наиболее важен отклик работника "как человека" - с эмпатией, интересом, честностью и пониманием.

 

Указания для телефонной службы

Подразумевается, что работник будет использовать свои знания и умения в соответствии с типами звонков, приведенных ниже.

Пожилые:

• Не нажимайте на чувства пожилых людей, возможно, они не в ладах с чувствами, возможно, физических жалоб не меньше, чем эмоциональных.

• Выясните потребности в безопасности, питании, здоровье, общении, мобильности.

• Нужен акцент на причине звонка (спросите, "что случилось сегодня?")

• Часты чувства изоляции - "никто не заботится". (Спросите "Способны ли вы выходить из дома?") - выясните вопрос социальной изоляции.

• Выявите жизненный опыт абонента.

• Будьте возможно более прямы.

• Приготовьтесь к горечи, ригидности (вы можете почувствовать тяжесть).

• Потеря независимости - болезнь, потеря мобильности. Часто они ценят независимость и вынужденная зависимость переживается тяжело.

• Наличие ограничительных целей.

• Избегайте борьбы с возрастным фактором.

• Часто имеет место плохое обращение с пожилыми людьми, отметьте.

• Пожилых людей мало среди абонентов, среди них высок процент самоубийств.

• Часты важные или невосполнимые потери.

• Нарушения самооценки, такие как вынужденный отдых, потеря престижа и т. п.

• Чувства собственной ненужности, нежеланности.

Незачем жить:

• Знайте, что некоторым абонентам нельзя помочь (смертельно больные).

• Если человек смертельно болен, узнайте, привел ли он в порядок свои дела.

• Спросите "Что вы хотите сказать? Кому?"

• Каковы были надежды, мечты, планы абонента? Чего он не хотел делать?

Прогрессирующий суицид:

• Спросите, есть ли там еще кто-нибудь.

• Наблюдайте за энергетическим уровнем (не падайте вместе с абонентом).

• Внимательно собирайте информацию! Не забрасывайте абонента вопросами.

• Если есть оружие, узнайте о пулях, их тяжести, местоположении; если таблетки - то сколько.

• Спросите об алкоголе, если употреблялся, риск выше.

• Не давайте им уснуть; не позволяйте лечь.

• Спросите: "Какая часть в вас хочет жить?"

• Спросите: "Что вы хотите сказать своей смертью? Кому?"

 

Интервенция как помощь при суициде

Слово “интервенция” происходит от латинских inter (между) и venire (проходить). Суицидальная интервенция, являясь “вхождением между”, представляет собой процесс предотвращения акта саморазрушения. Она заключается в контакте с лицом к лицу с отчаявшимся человеком и оказании ему эмоциональной поддержки и сочувствия в социальном, психологическом и экзистенциальном кризисе.

Список первых шагов предложенных к суицидальной интервенции:

1. Поиск признаков возможной опасности: суицидальные угрозы, предшествующие попытки к самоубийству, депрессию, значительные изменения поведения или личности человека, а также приготовления к последнему волеизъявлению. Уловите проявления беспомощности и безнадежности и определите, не является ли человек одиноким и изолированным.

2. Допускание, что человек действительно является суицидальной личностью. Не считайте, что он неспособен и не сможет решится на самоубийство. Если вы полагаете, что кому-либо угрожает опасность самоубийства, действуйте. Опасность, что вы растеряетесь, преувеличив угрозу, - ничто по сравнению с тем, что кто-то может погибнуть из-за вашего невмешательства.

3. Установление эмпатических отношений. Вы можете сделать гигантский шаг вперед, если станете на позицию уверенного принятия отчаявшегося человека. В дальнейшем очень многое зависит от качества ваших взаимоотношений. Их следует выражать не только словами, но и невербальной эмпатией; в этих обстоятельствах есть время не для морализирования, а для поддержки. Последующая работа направляется на переход от страдания, самоосуждения и других переживаний, на осознание и принятие своих чувств.

4. Эмпатическое слушание. Суициденты особенно страдают от сильного чувства отчуждения. В силу этого они не настроены принимать советы. Гораздо больше они нуждаются в обсуждении своей боли, фрустрации и поиска подтверждения собственной ненужности. Если человек страдает от депрессии, то ему больше самому нужно говорить, чем беседовать с ним. Специалистам работающим с этой категорией клиентов необходимо развивать способность отслеживания и понимания невербального поведения: жесты, мимика, движения и быть готовым к импульсивным поступкам клиента в кризисной или посткризисной ситуации.

5. Бесконфликтность. Не спорьте, не проявляете агрессию если вы неспособны управлять ситуацией, старайтесь не выражать потрясения от полученной информации. Не вступайте в дискуссию с подавленным человеком, вы можете не только проиграть спор, но и потерять его самого.

6. Поиск ядра конфликта. Задавайте вопросы, следует спокойно и доходчиво спрашивать о тревожащей ситуации и о путях ее появления. Выделение конкретных затруднений в поведении клиента и отделении затруднения от обобщения всей кризисной ситуации. Простройте вместе с клиентом ситуацию приведшую к суициду. Актуальная психотравмирующая ситуации может возникнуть из-за распада взаимоотношений с супругой или детьми. Человек может страдать от неразрешимого горя или какой-либо соматической болезни. Поэтому следует принимать во внимание все чувства и беды клиента.

7. Поддержка взрослого отношения к случившемуся. Не предлагайте утешений, это только приведет к перекладыванию ответственности за переживание на вас и пассивности в отношении самого суицидента. Одним из важных механизмов психологической защиты является рационализация, поддерживайте актуальное переживание не позволяя свести представление клиента о суицидальной попытке к набору рациональных ходов.

8. Поиск витальных ресурсов. У каждого человека есть что-то важное в его жизни что помогало справляться с предыдущими сложностями, ищите вместе с клиентом эти ресурсы. Что ценно для этого человека, есть ли люди и ситуации которые его еще волнуют. Здесь очень важно отслеживать поведение, любой признак эмоционального оживления поможет найти необходимый ресурс для создание альтернативы смерти. Это может быть: он сам, семья, любимый человек, карьера, воспоминания из прошлого и т.д. - все что может способствовать поддержке суицидента.

9. Поддержка эмоционально. Вселяйте надежду, работа со склонными к саморазрушению депрессивными людьми является серьезной и ответственной. Особо ценным в работе является сосредоточение на на том что специалист работающий с суицидентом говорит и чувствует. Саморазрушение происходит, если люди теряют последние капли капли оптимизма, а их близкие каким-то образом подтверждают тщетность надежд. Надежды не могут строится на пустых утешениях, они не возникают из оторванных от реальности фантазий, а из существующей способности желать и достигать. Когда люди полностью теряют надежду на достойное будущее они нуждаются в поддержке и в предложении какой-либо альтернативы. Главный вопрос здесь: “Как изменить существующую ситуацию?”. Поскольку суицидальные лица страдают от внутреннего дискомфорта, все окружающее кажется им мрачным. Им важно открыть , что не имеет смысла застревать на одном полюсе эмоций. Человек может любить, не отрицая, что иногда испытывает откровенную ненависть, смысл жизни не исчезает, даже если она приносит душевную боль. Тьма и свет, радости и печали, счастье и страдание является неразделимо переплетенными нитями в ткани человеческого существования. Таким образом, основания для реалистичной надежды должны быть представлены честно, убедительно и мягко. Очень важно подчеркнуть силы и возможности человека, то, что кризисные проблемы преходящи, а самоубийство бесповоротно.

10. Оценка степени риска самоубийства. Постарайтесь определить серьезность возможного самоубийства. Намерения могут различаться, начиная с мимолетных, расплывчатых мыслей и кончая разработанным планом суицида путем отравления, прыжка с высоты, использования огнестрельного оружия или повешения. Необходимо выявить и другие факторы, алкоголизм, употребление наркотиков, степень эмоционального нарушений и дезорганизации поведения, чувства беспомощности и безнадежности. Неоспоримым фактом является то, что чем более разработан метод самоубийства, тем выше его потенциальный риск. Очень мало сомнений в серьезности ситуации остается, если депрессивный подросток, не скрывая, дарит кому-то свой любимый магнитофон, с которым он ни за что бы не расстался.

11. Обращение к специалистам. Суициденты имеют суженное поле зрения, своеобразное туннельное сознание. Их разум не в состоянии восстановить полную картину того, как следует разрешить непереносимые проблемы. Первая просьба часто состоит в том, чтобы им была предоставлена помощь. Самым эффективным является обращение к специалистам психологам и психотерапевтам занимающимися экстренными кризисными ситуациями в специализированных центрах. Необходимо объяснить клиенту необходимость обращения к этим специалистам не теряя время на обход врачей в поликлиниках и медицинских стационарах.

12. Позиция специалиста.

“Почему необходимо умение подчинять непосредственные этические реакции профессионально-психологической установке? Потому , что

Утешение и жалость не совсем то(а часто и совсем не то), что требуется пациенту для преодолевания кризиса.

Житейские советы, на которые, падки пациенты большей частью просто бесполезны или даже вредны для них, потакая их бессознательному стремлению снять с себя ответственность за собственную жизнь.

Психолог вообще не специалист по житейским советам , полученное им образование отнюдь не совпадает с обретением мудрости, и, стало быть, факт наличия диплома не дает ему права делать конкретные рекомендации, как поступать в той или иной жизненной ситуации. И еще: прежде чем обратиться к психологу, пациент обычно обдумал все возможные пути выхода из затруднительного положения и нашел их неудовлетворительными. Нет оснований полагать что, обсуждая с пациентом в той же плоскости его жизненную ситуацию, психологу удастся найти не замеченный им выход. Сам факт такого обсуждения поддерживает в пациенте нереалистические надежды на то, что психолог может решить за него жизненные проблемы, а почти неизбежная неудача ударяет по авторитету психолога, уменьшая шансы на конечный успех его дела, не говоря уже о том, что пациент зачастую испытывает нездоровое удовлетворение от выигранной у психолога “игры”, описанной Э.Берном под названием “А Вы попробуйте. - Да, но...”.

Из возможных непосредственных этических реакций на беду другого человека - практическая помощь ему - не может входить в арсенал профессионально психологических действий просто потому, что психолог при всем желании не может улучшить его материальное или социальное положение, исправить внешность или вернуть утраченного близкого человека, т.е. не может воздействовать на внешний, бытийный аспект его проблем.

Все эти моменты очень важны для формирования трезвого отношения пациентов (да и самого психолога) к возможностям и задачам психологической помощи. Однако главная причина, которая заставляет психолога выходить за пределы непосредственного этического реагирования в поисках собственно психологических средств помощи, заключается в том, что человек всегда сам может пережить события, обстоятельства и изменения своей жизни, породившие кризис. Никто за него этого сделать не может, как не может самый искушенный учитель понять за своего ученика объясняемый материал.

Но процессом переживания можно в какой-тот мере управлять - стимулировать его, организовать, направлять, обеспечивать благоприятные для него условия, стремясь к тому, чтобы этот процесс в идеале вел к росту и совершенствованию личности или, по крайней мере, не шел патологическим или социально неприемлемым путем (алкоголизм, невротизация, психопатизация, самоубийство, преступление и т.д.). Переживание таким образом, составляет основной предмет приложения усилий практического психолога, помогающего личности в ситуации жизненного кризиса.”

В кризисном состоянии, пациенты испытывают пониженное настроение, беспокойство, тревогу, ощущение бессилия, подавленности. Могут быть соматические симптомы, такие как головные боли , боли в животе, в груди, сердцебиение, связанные со стрессом. При обнаружении таких симптомов необходимо срочно оказывать пациенту медико-психологическую помощь.

Социальная адаптация характеризуется степенью включенности в социальные группы, адекватность его поведения принятым социальным ролям, удовлетворение собой и своим положением, при изменении одного из этих факторов происходит дезадаптация.

В кризисном состоянии у детей и подростков необходимо учитывать не только суицидогенные факторы, но и антисуицидальные:

• Нежелание вызывать отрицательные переживания у близких.

• Чувство долга к родителям.

• Представление о греховности и о позорности суицида.

• Наличие нереализованных планов.

• Боязнь физических страданий.

• Любовь к жизни.

• Психотерапевтическая реадаптация суицидентов в условиях Кризисного стационара.

Психологический кризис вызывается столкновением личности с непреодолимым в настоящее время препятствием на пути удовлетворения ее важнейших жизненных целей, ведущим к нарушению адаптации в социальной среде, острого состояния, характеризующегося эмоциональным напряжением, тревогой, растерянностью, дезорганизацией познавательной активности и поведения. Если кризис затягивается, то к этим симптомам добавляются признаки вегетативной дисфункции, астенические и ипохондрические проявления.

Усложнение и стабилизация симптомов кризисного состояния еще более затрудняет мобилизацию личностных ресурсов, необходимых для его разрешения, в результате чего подкрепляются пессимистические концепции будущего и развивается тенденция к формированию хронического суицидального риска.

В типичных случаях продолжительность течения психологического кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель. Благоприятный исход психологического кризиса способствует повышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем. Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидальному поведению, либо к патологической дезадаптации индивида, выражающейся в возникновении очерченных психопатологических состояний и расстройств.

Исходя из того, что в психологическом кризисе на первый план выступают непатологические изменения психики и поведения, в комплексной терапии кризисных состояний психотерапия занимает центральное место и имеет ряд специфических особенностей.

Ближайшие задачи психотерапии (выход из кризиса) сочетаются с отдаленными целями (повышение адаптационных возможностей личности).

На первом этапе пребывания пациента в стационаре осуществляется эмпатическая поддержка, осуществляемая за счет свободного режима, способствующего быстрейшей внутристационарной адаптации пациента, его включение в психотерапевтическую среду отделения. Наличие психотерапевтической атмосферы в открытом отделении является важным средством профилактики внутристационарных суицидов. Вовлечение пациента в психотерапевтическую среду позволяет использовать динамику взаимоотношений, эмпатическую и практическую поддержку членов внутристационарного сообщества для ускорения его выхода из кризиса, купирования аффективных расстройств, ослабления психической напряженности, тревоги, растерянности. Результатом указанной поддержки является устранение ощущения уникальности и безвыходности ситуации, осознание пациентом разрешимости его проблемы, появление уверенности, что есть окружение, способное принять его таким, какой он есть, поддержать и оказать помощь.

Второй зтап психотерапевтической программы - создание у пациента активной установки на самостоятельное преодоление кризиса. Все виды применяемой помощи ориентированы на мобилизацию собственных психологических резервов пациента. На групповых и индивидуальных занятиях пациент локализует главную проблему, выделяя ее из многих сопутствующих жизненных трудностей и неудач; сам осознает желательный для него исход кризисной ситуации и находит адекватные для достижения такого исхода средства. В итоге кризисного вмешательства пациент должен осознать, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые “рецепты” поведения от специалистов; только в этом случае психотерапевтическая помощь не будет ограничена выведением пациента из данного кризиса, а усилит адаптационные возможности личности, послужит профилактике кризисных состояний в будущем. Таким образом, на этапе кризисной интервенции позиция психотерапевта должна быть скорее партнерской, нежели директивной, а методы воздействия - косвенными и мягкими.

Третий этап тренинга  навыков адаптации проводится, когда решение проблемы пациента требует расширения докризисных адаптационных возможностей индивида.

Вследствие ограниченности времени пребывания пациента в стационаре (в среднем - 4 недели), этот этап лишь инициируется, а его продолжение следует амбулаторно в рамках клуба бывших пациентов, который мы планируем создать в ближайшее время, либо в кабинетах социально-психологической помощи центров “Семья”.

Событие, вызывающее кризис, субъективно воспринимается как утрата, провал, неуспех, причем следует учитывать, что для человека важны не утрата или провал сами по себе, а их личностный смысл: то, что представляет, например, болезненную утрату для одного, может показаться вполне ординарным и естественным другому. Оценить значимость события для конкретного пациента (без чего невозможна локализация истинной проблемы индивида) помогает представление о личностной сфере или иерархии личностных смыслов, которая включает в себя “Я” - концепцию, значимые лица, ценные для личности объекты, атрибуты и отношения, идеальные ценности. Возможные разновидности утрат можно категоризировать следующим образом:

1) актуальная утрата значимого объекта (потеря близкого, уход любимого),

2) утрата необъектная, вызванная снижением самооценки или уважения, вследствие оскорбления, унижения другими;

3) переоценка какого-либо компонента личностной сферы;

4) разочарование или неоправдавшееся ожидание;

5) ожидаемая или предвидимая утрата, которая оценивается как реально произошедшая;

6) гипотетическая или потенциальная утрата;

7) псевдоутрата - неправильная оценка события.

Переживание реальной, актуальной утраты влечет за собой возникновение эмоций печали, горя. Угроза утраты, ожидание возможной утраты в будущем сопровождается эмоциями тревожного спектра, поддерживающимися тягостным ощущением неопределенности ситуации. Защитная эмоция обиды или гнева возникает в тех случаях, когда подросток сосредоточивает внимание на личности “обидчика”, а не на угрожающей ему опасности, воспринимая конфликтную ситуацию с этой точки зрения. Переживание утраты всегда создает препятствие для самореализации личности и участвует в создании внутриличностного конфликта, который сначала возникает в одной сфере психической деятельности, затем распространяется на другие, иногда захватывая все стороны психической деятельности субъекта. Особенности переживания утраты в личностной сфере и генерализацию первичного конфликта необходимо учитывать, выбирая методику психотерапии и локализуя проблему. Например, расставание с близким человеком - в одном случае для пациентки может означать актуальную утрату, в другом - резкий удар по самооценке, в третьем - тревожное предвосхищение одинокого, неопределенного будущего.

Компонентом психологического кризиса также является представление о безвыходности ситуации, неразрешимости конфликта, создающееся в результате отсутствия информации, необходимой для разрешения проблемы. Иногда это дефицит реальный, объективный (в случае особо сложной ситуации), в других случаях - кажущийся, связанный с особенностями психической деятельности субъекта. Нахождение путей выхода из кризиса - необходимое звено в купировании кризисных состояний.

Таким образом, при купировании кризисных состояний необходимо учитывать весь комплекс условий и механизмов его возникновения и развития. Основной упор при проведении психотерапии при этом приходится не на особенности ситуации, а на личность пациента. При этом устанавливается необходимая индивидуализированная акцентировка:

1) пациент нуждается в психотерапии, способствующей купированию стрессового состояния и поиску наиболее успешного выхода из ситуации (когда формирование стрессового состояния связано лишь с внешними перегрузками),

2) кризисное состояние пациента обусловлено особенностями тенденций, направленности, мотивации, системы ценностей или форм реакций самого пациента как личности. В последнем случае стрессовая ситуация имеет тенденцию к рецидивированию, она может повторяться при любых внешних обстоятельствах. В этом случае недостаточно психотерапевтического воздействия, способствующего разрешению данного конфликта - необходима глубинная психотерапевтическая коррекция, обеспечивающая профилактику образования конфликтно-стрессовых переживаний в дальнейшем.

Системы психотерапии и психокоррекции имеют существенные различия, но не в методах, а в направленности, в постановке целей, “мишенях” воздействия, а также в сроках проведения.

В практике кризисного стационара используются следующие виды психотерапевтической помощи: индивидуальные методы - рациональная, игровая, гештальт, гипносуггестивная психотерапия; коллективные - группы социально-психологического тренинга, группы ролевого тренинга, аутогенная тренировка, групповые дискуссии, арттерапия, вечера клубного характера.

Анализ психотерапевтических и психокоррекционных методик

Элементы рациональной психотерапии, имеют место при каждом контакте с пациентом. Они основаны на принципах логического анализа состояния, разъяснения его природы, причин, симптоматики, течения и прогноза. Этот неспецифический вид терапии устраняет неопределенность в представлениях пациента, способствует уменьшению характерных для психологического кризиса элементов психического напряжения и тревоги.

Гештальт терапия направлена на коррекцию процессов восприятия, переработки и актуализации информации пациентом в состоянии кризиса. Гештальт подход основывается на пяти ключевых понятиях: отношение фигуры и фона, осознание и сосредоточенность на настоящем, противоположности, функции защиты, зрелость и ответственность.

Отношение между фигурой и фоном есть одно из важнейших понятий гештальттеории. Процесс саморегуляции организма приводит к формированию фигуры, или гештальта. Значение слова “гештальт” можно определить как специфическую организацию частей, составляющих определенное целое, которую нельзя изменить без ее разрушения. Мы выбираем из фона то, что важно или значимо для нас - это становится гештальтом. В психотерапевтических группах фигурой обычно является то чувство, которое преобладает над всеми остальными. Например, чувства гнева, разочарования, страха легко могут стать фигурами, в то время как остальные компоненты нашего опыта отступают на задний план.

Как только потребность удовлетворена, гештальт завершается, то есть теряет свою значимость. Формируется новый гештальт. Этот ритм формирования и завершения гештальтов является естественным ритмом жизнедеятельности организма.

В кризисных ситуациях с последующей дезадаптацией гештальт остается незавершенным. Гештальт приемы позволяют члену группы сделать фигуру более четкой с тем, чтобы невыраженные чувства в конце концов нашли свое выражение. Таким образом, травмирующий индивидуума гештальт завершается, и возникает возможность перейти к работе над другими скрытыми проблемами.

Чаще всего наши пациенты на первом приеме предъявляют поверхностные проблемы, при этом не осознавая глубинных конфликтов. После занятий гештальттерапией становятся актуальными внутриличностные конфликты, что способствует дальнейшему личностному росту. В этот момент мобилизуется группа поддержки и из терапевтической она переходит в группу личностного роста.

Актуальность осознавания и сосредоточенности на настоящем обусловлено тем, что люди пережившие кризисные ситуации имеют тенденцию переживать только травмирующие события прошлого - вспоминать, отчаиваться. Они не живут в настоящем и постоянно не обращают внимания на необходимость осознавания того, что происходит в данный момент в мире и внутри себя.

Требование к членам гештальтгруппы оставаться в настоящем, избегать обращения к прошлому опыту, а также не строить планы на будущее ведет к нормализации саморегуляции организма и последующей социальной адаптации.

Саморегулируемый организм, создающий оптимальные условия для себя называется в гештальттерапии зрелым. В таком состоянии человек чувствует себя защищенным, способным принимать решения, нести за них ответственность, способен на творческое самовыражение.

Из опыта стационара, следует отметить группы поведенческой терапии. Это форма обучения знаниям и отдельным навыкам в коммуникативной сфере, а также формы соответствующей их коррекции. Множество, форм поведенческой терапии можно подразделить на два больших класса: а) формы, ориентированные на развитие специальных умений, например, умение вести дискуссию, разрешать интерперсональные конфликты, б) формы, нацеленные на углубление опыта анализа ситуации общения, т. е. повышение адекватности анализа собственной личности, позиции партнера по общению, групповой ситуации в целом. Используя динамику отношений, возникающих между членами терапевтической группы, удается ослабить чувство уникальности собственных переживаний, повысить сочувствие другим пациентам. В ходе групповой психотерапии создаются благоприятные условия для отреагирования (катарсиса) аффектов, реактивной печали (горя), обиды, эмоций агрессивного спектра, или, по крайней мере, появляется возможность переключения с изучения и фиксации собственных переживаний на отвлекающую деятельность. В результате терапии изменяются когнитивные установки пациентов, например, установка самоотвержения на самоприятие. Поощрение к выражению агрессивности помогает пациентам преодолеть неуверенность в себе, т. к. наличие эмоции гнева в норме свидетельствует о силе и превосходстве. Вовлечение в совместную деятельность, каковой, по существу, является групповая психотерапия, способствует возрастанию активности и спонтанности поведения, его направленности на преодоление ситуаций безвыходности и безнадежности, стимулирует поиск адекватных средств решения проблемы. В конечном итоге групповая терапия по типу социально-психологического тренинга достигает своей главной цели - обеспечения личностной самореализации, депривация которой является постоянным и кардинальным условием психологического кризиса. Включение в группы социально-психологического тренинга показано при уменьшении острого аффективного напряжения и дезактуализации суицидальных тенденций. Особенно показан данный вид терапии пациентам с ригидными поведенческими стереотипами, характерными для личностей инфантильного склада, для пациентов с различными видами акцентуаций, с высоким невротическим потенциалом. Поведение больного в группе помогает психотерапевту и психологу увидеть систему отношений в том виде, как она реализуется в жизни пациента. Недирективная роль психотерапевта при проведении групповой психотерапии заключается в основном в создании комфортных психологических условий для общения, предложении психологических техник, адекватных для решения возникающих задач; управление деятельностью группы происходит опосредованно через положительных лидеров, спонтанно выдвигаемых группой. Группа поведенческой терапии может включать в себя элементы других психотерапевтических техник. Например, если во время занятия группа фокусируется на актуальной проблеме одного пациента и помогает ему рассмотреть его роль, ее соответствие ситуации, систему его ценностей, оценок и самооценок, то при согласии пациента его ситуация может быть разыграна с применением техники психодрамы. В моделируемых психодраматических обстоятельствах выявляются и переживаются внутренние конфликты, преодолеваются страхи. В результате данной процедуры обычно удается достичь осознания пациентом неадаптивности его позиции. Таким образом, достигается оформление мотивации к изменению занятой позиции. Наиболее широко применим и гибок в процессе психотерапии и особенно психокоррекции метод ролевого тренинга. Этот метод рассчитан на углубление и совершенствование социализации, личностно-социальных, ценностных и нравственно-этических установок пациента, коррекции организации системы межличностного общения и связанного с ним интрапсихического самочувствия. Проработка ролей, установок, переживаний, наблюдение за самочувствием, как собственным, так и состоянием и направленностью других членов занимающейся группы, гарантирует в этой форме занятий наибольшую глубину, достаточную эмоциональную фиксацию на нужных моментах, удовлетворительный материал для многочисленных наблюдений, подготавливающих изменение оценок, ориентиров и позиций. Существенно расширяет диапазон возможностей воздействия этого метода и то, что он применим в случаях аффективной блокады или дезорганизации интеллектуальной деятельности, когда коррекция на уровне осознания неадаптивности своей позиции затруднена; в процессе ролевого тренинга она начинается и происходит уже на уровне неконтролируемого переживания и подготавливает таким образом перестройку, включающую впоследствии и четкий контроль сознания. Ролевой тренинг способствует улучшению самовыражения через мимику, жест, движение и совершенствованию восприятия других посредством фиксации таких же сигналов, т. е. собственно, активизирует “языки общения”. Метод дает возможность приучения к реализации освоенных социальных навыков, правил, положений (как в привычных, так, затем, и в усложненных обстоятельствах), а также облегчает усвоение новых, до тех пор не освоенных или слабо освоенных. В процессе занятия углубляется и прививается пациенту эмпатическое самочувствие в контакте (индивидуальном и групповом), достигается выправление навыков общения. Пациент обучается пониманию чужой установки, тренируется в саморегуляции, самоограничении и самопринуждении (в разных жизненных ситуациях). Постепенно отрабатывается не напряженное, свободное самочувствие в разных ситуациях общения - поверхностно-социального, случайного, профессионально-делового, семейного, интимного. Работа строится на материале ситуаций бытовых, знакомых, часто встречаемых и переживаемых, затем - на ситуациях осложненных повышенной эмоциональной нагрузкой, морально-этическими моментами, а далее - в конфликтных ситуациях, близких к стрессовым, или же в ситуациях, требующих координации действий большой группы людей. Помимо отдельных этюдов и ситуаций, в работу на занятиях ролевым тренингом включаются ролевые игры, рассчитанные на регуляцию проявления самостоятельности и активности участников. Тематика предлагаемых ситуаций может быть частично обще-социальной, частично же подбирается посредством анализа структуры конфликтных переживаний членов данной группы. Для контингента кризисного стационара наиболее стабильные темы - это семейные супружеские взаимоотношения, взаимоотношения поколений (“отцы и дети”), тематика подчинения и руководства, добросовестности и проявления чувства долга; отношение к неудачам, провалам, потерям, краху индивидуальных установок; изъятие боязни публичности и напряженности во взаимоотношениях с большой группой лиц.

Кроме того, как это часто наблюдалось в процессе проведения ролевого тренинга, этот метод обеспечивает почву для создания в кризисном стационаре психотерапевтической атмосферы, обеспечивает кратчайшее и углубленное ознакомление и привыкание членов занимающейся группы друг к другу, т. е. достаточно быструю адаптацию.

Применение гипноза и трансовых техник представляется адекватным по следующим основаниям: 1) гипноз устраняет контроль сознания над поведением; 2) гипноз, как резервная форма психического реагирования, усиливает возможность управления бессознательным; 3) в гипнозе значительно повышается восприимчивость психики к приему и переработке информации с последующей реализацией ее в поведении. Эффект данного вида терапии состоит в усилении активной установки пациента на освобождение от тягостной зависимости, укреплении его воли, устранении конфликта путем большей осознанности и интенсивности тенденций к освобождению, которые становятся доминирующими и подавляют ослабленную тенденцию эмоциональной привязанности.

Гипносуггестивный метод применяется также в ряде случаев при кризисных ситуациях, связанных с актуальной утратой (смертью) близкого человека; при дезактуализации кризисных состояний, сопровождаемых аффектами гнева и обиды (в тех случаях, когда ни рациональные, ни групповые методики психотерапии неэффективны у ригидных и инфантильных личностей в связи с эффектом вытеснения) .

Гипнотерапия применяется также как симптоматическая методика для снятия психического напряжения при реакциях острого горя, для купирования астенической и фобической симптоматики, нормализации вегетативных функций, часто сопровождающих протрагированные кризисные состояния.

Разновидностью групповой терапии, применяемой в Кризисном стационаре, является семейная психотерапия, которая проводится в случаях, когда причиной психологического кризиса служит семейный конфликт. Семейная терапия основана на принципах когнитивной терапии, ее целью является осознание членами семьи своих неадаптивных установок с последующей их коррекцией. Указанная цель достигается в процессе совместного рассмотрения психотерапевтом и всеми членами семьи неадаптивных личностных позиций участников семейного конфликта и поисков оптимальных способов его разрешения.

Широкое применение в системе психотерапевтических воздействий находит метод аутогенной тренировки, ориентированный на коррекцию и активацию личности и расширение резервов ее адаптации. Применяемая в кризисном стационаре методика аутотренинга модифицирована в связи со спецификой купируемых состояний: основной ее особенностью является сочетание ближайших и отдаленных целей терапии.

Ближайшая цель - ускорение выхода из кризисного состояния, купирование сопутствующих аффективных и вегетативных расстройств, создание базы для дальнейшей психотерапевтической работы. Более отдаленная цель - научить пациентов навыкам саморегуляции в эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах, в стрессовых ситуациях в будущем.

В кризисном стационаре занятия аутогенной тренировкой охватывают практически всех пациентов и не имеют особых противопоказаний (за исключением негативных установок к данному виду терапии). Для скорейшей реадаптации кризисных пациентов в модифицированную методику аутогенной тренировки были внесены существенные моменты. Так, в целях ускорения обучения на занятиях применяется сочетание гетеро- и аутосуггестии, предварительное и параллельное обучение пациентов приемам расслабления мышц, дыхательной гимнастике. При обучении аутогенной тренировке применяются элементы других методов психотерапии. Рациональная терапия сочетается с аутотренингом постоянно, причем в разъясняющих беседах подчеркивается связь изучаемых приемов с решением реальных жизненных проблем.

Применяется также метод групповой дискуссии. Большую роль не только в обучении аутогенной тренировке но и в нормализации коммуникативной деятельности играют упражнения для мимической мускулатуры (“дружелюбная улыбка” и другие маски). Постоянно присутствующие на занятиях элементы двигательной терапии вместе с мимическими упражнениями постепенно становятся эмоциогенным фактором, воспитывающим правильную пантомимику, умение владеть своим лицом и телом, правильную осанку и как следствие - уверенность в себе. Органично сочетаются с аутотренингом также функциональная тренировка, арттерапия и элементы телесноориентированной терапии - Осознание мышечных зажимов, раскрепощение своего тела.

Одновременно с групповыми занятиями проводится и индивидуальная работа: в зависимости от личности пациента, его психического и соматического состояния, актуальных для него проблем может быть составлена индивидуальная программа для самостоятельных занятий.

Особый акцент ставится на аутогенной тренировке как на средстве регуляции своего поведения и эмоций. Сюда входят приемы создания позитивного эмоционального фона, отреагирования агрессивных тенденций; конечная цель этих упражнений эмоционально-образной регуляции - повышение самооценки и уверенности в себе, ощущение внутренней свободы и раскованности, повышение уровня оптимизма, усиление контроля эмоций и поведения.

Преемственность в психотерапевтической работе мы планируем обеспечить специально созданной группой, работающей по принципу Клуба бывших пациентов. Данную группу посещают и пациенты кризисного стационара, что способствует укреплению у них лечебной перспективы. Кроме уже упомянутых методов групповой проблемной дискуссии и ролевого тренинга, в клубной работе используются такие формы групповой терапии, как социально-психологический тренинг с повышением эмпатического отношения участников группы друг к другу и арттерапия, развивающая творческий потенциал пациентов. В процессе поддерживающей групповой терапии “дозревают” навыки общения, и, в том числе, и в сфере духовных интересов, что облегчает пациенту включение в спонтанную группу в его микросоциальном окружении; тем самым проблема адаптации разрешается окончательно.

Описанная модель психотерапии в условиях специализированного кризисного стационара, как показывает пятилетний опыт работы, является достаточно эффективной и определяет благополучный катамнез наших пациентов.

ГРУППОВАЯ ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

В основу работы с суицидальными пациентами положена разработка М.Л.Покрасса “Терапия поведением” с системой групповой психотерапии, и адаптированный вариант гештальт-терапевтической группы.

В основу системы лег факт, что при суицидальном поведении проявляется скрытая депрессия, всех пациентов объединяет инфантильная жизненная позиция. “Позиция людей живущих под чужую ответственность, ждущих заботы о себе не от себя, в конечном счете нетворческая, безынициативная, пассивно-потребительская.”

В ходе работы с суицидальными личностями в условиях РКС, подтверждено, “... что освоение, даже частичное, активной жизненной позиции не на словах, а практически приводит к улучшению состояния, доступности других видов психотерапии и медикаментозного лечения и конечного выздоровления.

Цели и задачи психокоррекции

Коррекция отношения к Я: достижение способности к объективной самооценке (коррекция самооценки), способности к осознанию и устранению проявлений психологической защиты. Реставрация, коррекция подавленной или искаженной системы эмоционального выражения себя, а с этим и укрепление адаптивности. Достижение самостоятельности, антиконформности, антивнушаемости, способности отвечать за собственное поведение. Реабилитация “Я” в собственных глазах, достижение уверенности в себе и реставрация чувства достоинства. Коррекция системы ценностей, потребностей их иерархии. Приведение притязаний в соответствие с возможностями. Коррекция поло-ролевого самоощущения и поведения, коррекция поведения. Принятие адекватной роли.

Коррекция отношения к другим: достижение способности к эмпатии, к пониманию переживания и сопереживанию, состоянию и интересов других, способности к критическому (доброжелательному) восприятию достоинств и недостатков других лиц. Ориентация на альтруистическое и коллективистское отношение к окружающим. Приобретение навыков адекватного и равноправного общения. Способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов. Приобретение навыков культуры эмоциональной экспрессии, отработка цивилизованной и продуктивной формы проявления подростковой агрессии.

Приобретение навыков аргументации и ясного, точного изложения своих мыслей, умения устанавливать межличностные отношения, приобретение лидерских и организаторских навыков, навыков выхода из затруднительных и опасных отношений с другими, навыков самозащиты. Достижение уважения со стороны других. Особенно среди сверстников и родителей, завоевание авторитета и как конечный результат адаптация среди других.

Коррекция отношения к реальности (к жизни). Приобретения навыков выбора и принятия решения, мобилизации и самоорганизации, особенно в экстремальных ситуациях и обстоятельствах. Приобретение и укрепление волевых качеств. Устойчивости к неудачам угрозам, бедам. Обретение оптимизма в отношении к реальности. Преодоление трудностей и преград. Преодоление омраченности и невежества в отношении к жизни, коррекция неадекватного образа жизни.

Как конечная цель имеет место реставрация чувства достоинства, приобретение стрессотолерантности, реабилитация и реадаптация.

Этапы

Подготовительный

Проводится на первичной консультации врачом-психотерапевтом или психологом. Пациент сталкивается с обстановкой РКС, в психотерапевтическом кабинете, где к нему внимательны, но его не жалеют, не опекают. Ему предлагается в зависимости от степени суицидального риска: либо - госпитализация в РКС либо - участие в групповом процессе реадаптации в режиме дневного стационара (пациент весь день находится в РКС и только на ночь уходит домой).

Обычно пациенту предлагается написать письменную работу: пример - “эмоциональная автобиография”, с определением отношения к каждому эмоционально значимому событию из момента “здесь и сейчас”, как комментарий к жизненному эпизоду.

Задачи этого этапа:

1. наладить эмпатические отношения с пациентом;

2. ослабить эгоцентрические ожидания пациента;

3. активизировать на привнесения вклада в будущее сотрудничество;

4. побудить пережить травму(!), от актуализации части своих проблем в отсутствии специалиста;

5. дать некоторую эмоциональную разрядку;

6. подготовить к обсуждению “больных” проблем;