Все распечатки по фармакологии 1 мед

431

Входит в состав сиропа Бронхолитин (глауцин+эфедрин+масло шалфея+лимонная кислота).

Окселадин (Тусупрекс)

Не оказывает угнетающего влияния на дыхательный центр. Побочные эффекты: тошнота,боль в эпигастрии, сонливость.

ПРЕПАРАТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Источником кашлевого рефлекса является раздражение хемо- и механорецепторов -вагуса в слизистой трахеи и бронхов или -верхнего гортанного нерва в стенке глотки.

Пути фармакологического воздействия:

-защита слизистой оболочки (алтей, эфирные масла) дает незначительный противокашлевой эффект

- избирательное воздействие на чувствительные окончания

Либексин=Преноксдиазин

При приеме внутрь через 30-40 минут и длится до 4-5 час (дольше, чем опиатов). Механизм действия сложен и включает

1.Местноанестезирующее действие (не уступает кокаину)

2.Спазмолитическое миотропное действие на бронхи (превосходит папаверин)

3.Умеренное N-холинолитическое действие на афферентные хеморецепторы бронхов и легких

4.Имеет незначительное действие на кашлевой центр.

Во избежание анестезии слизистой оболочки полости рта проглатывают не разжевывая.

Применение:

При заболеваниях легких и верхних дыхательных путей (катары, бронхиты, бронхопневмонии).

432

ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Эффективность мукоцилиарной очистительной функции зависит от:

-исправности работы реснитчатого эпителия слизистой бронхов

-количества и состава слизи, выделяемой перибронхиальными железами и бокаловидными клетками

-серозного секрета, образующимся в бронхиолах

Смысл терапевтического применения отхаркивающих средств в том,

чтобы устранить элемент бронхиальной обструкции, когда кашлевой толчок и недостаточная мукоцилиарная функция приводят к неэффективному отхождению мокроты.

При острых и хронических бронхитах, а также при бронхиальной астме

образуется вязкий мукозный секрет.

При хронических воспалительных процессах

мукоцилиарный транспорт прекращается из-за дегенерации реснитчатого эпителия.

При определенных условиях воздействие аллергена подавляет мукоцилиарный транспорт на несколько дней.

Отхаркивающие препараты назначаются с целью:

-Понизить вязкость мокроты и улучшить ее отделяемость.

-Повысить активность эпителия слизистой бронхов.

-За счет улучшения дренажа снизить содержание в бронхах инфекта (возбудителя инфекции) и улучшить газообмен.

-Ослабить воспалительные явления и раздражение чувствительных окончаний в слизистых. Терапия отхаркивающими и муколитическими препаратами должна начинаться как можно раньше, чтобы предупредить раздражение слизистых и задержку мокроты.

В начальном периоде острых респираторных заболеваний

Секретируется скудная, вязкая, преимущественно слизистая мокрота, которая трудно отделяется от поверхности бронхов и трахеи и плохо откашливается. Основу составляют нити из легко набухающих -кислых мукополисахаридов и -гликопротеинов.

Эти нити связаны между собой.

Гликопротеины могут образовывать дисульфидные связи и формировать сетчатый конгломерат.

Для улучшения отхаркивания мокроты необходимо ее разжижение. Разжижения можно добиться путем :

-стимуляции секреции воды и электролитов, -нейтрализации кислых мукополисахаридов щелочами,

-деполимеризации гликопротеинов в результате разрыва дисульфидных мостиков, -уменьшения поверхностного натяжения и липкости мокроты.

При обострении хронических заболеваний

Идет образование многокомпонентной плотной, обычно гнойной мокроты с высоким содержанием -белковых и нуклеиновых полимеров,

-детрита эпителия (кашицеобразный продукт распада тканей), -воспалительных клеток, -микроорганизмов.

Откашливание и хороший дренаж бронхов возможны лишь при условии -лизиса образующих сетчатую основу белковых составляющих мокроты и -систематического активного ее удаления.

Это предупреждает деструкцию мерцательного эпителия с последующим его замещением плоскоклеточным и постоянным ухудшением физиологической дренажной функции,

433

формированием бронхоэктазов (расширений ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок).

УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ БРОНХИАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ

Рефлекторного действия

Содержат растительные сапонины и алкалоиды, которые раздражают слизистые оболочки При приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка.

После резорбции раздражают рвотный центр продолговатого мозга.

Раздражение рвотного центра всегда сопровождается усилением секреции слюнных, желудочных и бронхиальных желез, разжижением мокроты и облегчением ее откашливания - активация вагусных влияний.

Выход лизосомальных ферментов из бокаловидных клеток увеличивается незначительно, и протеолиз белковых компонентов мокроты идет слабо.

Поэтому отхаркивающие данной группы несколько улучшают отделение умеренно вязкой мокроты слизистого характера.

При наличии в бронхах плотных сгустков, не поддающихся простому разжижению, они неэффективны.

Действие непродолжительно, требуется частый прием (каждые 2-4 часа). Повышение дозы может вызывать рвоту.

Прямого действия

Ионы йода (после ингаляций или всасываясь после приема внутрь) -быстро и активно секретируются бронхиальными железами и -увеличивают выделение ими воды, -ускоряют разжижение мокроты

-усиливают функцию мерцательного эпителия.

При их применении рекомендуется пить много жидкости. Эффективность зависит от дозы.

ЙОДИЗМ явления возникающие после введения препаратов йода в организм при их непереносимости,

передозировке или длительном применении.

Асептическое воспаление развивается в местах выделения йода:

-слизистых дыхательных путей (насморк, слезотечение, ларингит, бронхит, отек слизистых), -слюнных желез (гиперсаливация), -околоносовых пазух (ринорея).

-раздражение почек -угри (особенно у подростков)

Могут вызывать гипотиреоз и увеличение щитовидной железы Местное раздражающее действие появляются кожные сыпи.

Йод обладает токсическим действием.

Одномоментный прием внутрь около 2-3 г йода или около 30 мл йодной настойки заканчивается, как правило, летально.

При попадании в организм значительного количества йода (особенно концентрированных растворов) сразу же появляется боль в результате ожога слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, пищевода и желудка.

Начинается рвота характерным коричневым или синим содержимым.

Через некоторое время повышается температура тела, отмечается падение артериального давления, появляется возбуждение, могут возникнуть судороги и параличи, возможно развитие токсического отека легких.

В этом случае необходимо как можно быстрее дать выпить растворенные в воде крахмал или муку, а также сделать промывание желудка раствором тиосульфата натрия.

434

Препараты можно применять внутрь и внутривенно.

Внутривенное введение не имеет преимуществ перед применением внутрь.

При приступах бронхиальной астмы препараты йода малоэффективны

РАЗЖИЖАЮЩИЕ БРОХИАЛЬНЫЙ СЕКРЕТ

Препараты осуществляют прямой активный лизис белковых компонентов мокроты.

Это приводит к снижению вязкоэластичных свойств мокроты и улучшает ее отхождение.

Ацетилцистеин=Мукосольвин=АЦЦ

Синтетический препарат.

Содержит сульфгидрильные группы.

Восстанавливает дисульфидные связи гликопротеинов.

Разрывает связи и деполимеризует белковые компоненты мокроты до легко отделяемых или растворимых обрывков.

Снижает вязкость и эластичность мокроты.

Уменьшает синтез гликопротеидов в эпителии бронхов. Препарат разжижает гной.

Одновременно увеличивается секреция жидкого компонента эпителием бронхов и пневмоцитами.

Не обладает агрессивным действием на ткани и не расширяет имеющихся дефектов слизистой (в отличие от протеолитических ферментов).

Необходимо избегать соприкосновения растворов ацетилцистеина с металлами и резиной, так как образуются сульфиды.

Основной муколитическоий препарата при хронических бронхитах и пневмониях, бронхоэктатической болезни, при проведении бронхоскопических исследований.

435

Применение

1.Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся повышенной вязкостью мокроты с присоединением гнойной инфекции (острый и хронический бронхит, пневмония, бронхоэктазия, муковисцедоз).

2.Профилактически для предотвращения осложнений при операциях на дыхательных органах, а также после эндотрахеального наркоза.

3.При бронхоскопии для промывания бронхиального дерева. Аэрозольные ингаляции 4-8 мл 10% раствора (ампульный раствор разводят в 2 раза солевым раствором). До 3-6 раз в сутки (в зависимости от тяжести процесса). Обычно 2-3 раза в сутки (в течение 15 - 20 мин)

При использовании в виде аэрозоля – сильное и быстрое действие.

Но у тяжелых больных, не способных активно откашливать мокроту, может привести к ее накоплению в просвете бронхов и развитию острой дыхательной недостаточности.

В этих случаях необходимы активная аспирация мокроты и позиционный дренаж.

Внутритрахеально вводят по 1 мл 10 % раствора каждый час (медленно)

Для промывания бронхов при лечебной бронхоскопии используют 5 - 10 % раствор. Внутримышечно. При невозможности применения раствора в виде ингаляций и внутритрахеально

(при травмах дыхательных путей, коматозном состоянии ), а также в детской практике.

Взрослым внутримышечно по 1 - 2 мл 10 % раствора 2 - 3 раза в день; детям грудного возраста - из расчета 10 - 15 мг/кг 2 раза в день; детям старше 1 года - по 0,5 - 1 мл 10 % раствора 2 раза в день. Длительность лечения зависит от характера и течения заболевания; обычно курс лечения продолжается 1 - 2 недели.

При необходимости вводят препарат внутривенно.

Для взрослых 10 мл 5 % раствора. Через 30 - 90 мин после введения облегчается отделение мокроты, которую удаляют откашливанием или отсасыванием. Действие препарата в однократной дозе продолжается 2 - 4 ч.

При курсовом лечении вводят по 10 мл 5 % раствора 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней.

! Препарат иногда провоцирует бронхоспазм (противопоказан больным с астматическим бронхитом)

Осторожно применять при склонности к легочным кровотечениям, заболеваниям печени, почек, надпочечников, в 1 триместре беременности.

Препарат обычно хорошо переносится.

При работе с препаратом следует пользоваться стеклянными сосудами, избегая соприкосновения с металлами и резиной (возможно образование сульфидов с характерным запахом).

Смешивание растворов ацетилцистеина с растворами антибиотиков и протеолитических ферментов нежелательно во избежание инактивации препарата.

Затем 1-2 ингаляции в неделю или в виде «горячего напитка» из порошка, растворенного в горячей воде 1-3 раза в день.

Таблетки, порошок для приготовления растворов для приема внутрь.

Химотрипсин Непосредственно растворяют белковые компоненты гноя, отложения фибрина. Применяются редко. Применяют осторожно, так как могут усугубить свежие морфологические изменения в бронхах и легочной ткани, провоцировать кровотечения и аллергические реакции, в том числе бронхоспазм и анафилактический шок.

УМЕНЬШАЮЩИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ СЛИЗИ

Карбоксиметилцистеин=Мукодин

Уменьшает образование слизи и уменьшает обтурацию (закрытие просвета полого органа) просвета бронхов.

Применение: при хронических заболеваниях бронхов и легких.

436

СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ СУРФАКТАНТОВ

1.Увеличивают число и секреторную активность лизосом бокаловидных клеток эпителия -с освобождением ферментов, гидролизующих белковые компоненты мокроты,

кислые мукополисахариды -повышают секрецию воды.

2.Усиливают образования эндогенных сурфактантов.

Это поверхностно-активное вещество липидо-белково-мукополисахаридной природы. Синтезируется в альвеолярных клетках. Выстилает внутреннюю поверхность легких. Сурфактант способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного секрета, улучшает его продвижение по эпителию и облегчает выделение мокроты из дыхательных путей 3.Препараты повышают опосредованно мукоцилиарный транспорт,

повышают секрецию гликопротеидов, восстанавливают соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты.

Бромгексин

Аэрозольные ингаляции (2 мл 0,2% раствора разводятся солевым раствором). при острых инфекциях и обострениях хронических заболеваний.

Смягчение кашля и разжижение мокроты уже через 10-15 минут. Эффект несколько часов. Раствор и таблетки (эффект через 24 часа, пик через 5-10 дней)

и в сочетании перорально + ингаляционно.Хорошо переносится, нет астматических реакций. В печени превращается в активное вещество амброксол. Назначают по 4-8 мг 3 раза в сутки. Амброксол Активнее, чем бромгексин Применяют внутрь, ингаляционно, внутримышечно или внутривенно.

Отхаркивающее и слабое противокашлевое действие.

Внутрь по 0,015-0,03 2-3 раза в сутки,. Эффект через 30 минут, продолжается 6-12 часов. Ингаляционно раствор(0,015 в 2 мл)

Внутривенно или внутримышечно по0,0 3-0,045 2-3 раза в день при тяжелых состояниях.

Побочные эффекты:

Диспептические явления, аллергические реакции. Противопоказаны в 1 триместре беременности.

РЕГИДРАТАНТЫ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА, ЭФИРНЫЕ МАСЛА.

Применяют в виде ингаляций.

Увеличивают содержание воды в секрете, мокрота становится более жидкой и легче отходит.

Гидрокарбонат натрия

Оказывает прямое нейтрализующее и разрыхляющее действие на кислые мукополисахариды мокроты и уменьшает ее вязкость.

Эфирные масла - Анисовое, Эвкалиптовое.

Оказывают на воспаленные слизистые мягчительное и противовоспалительное действие. Эфирные масла в малых дозах вызывают гиперемию слизистой оболочки бронхов и повышение секреции бронхиальных желез.

Применяют в начале заболевания со скудным отделяемым В высоких дозах – сужение сосудов слизистой оболочки бронхов и уменьшение секреции слизи.

Выбор отхаркивающих средств в зависимости от свойств мокроты

437

438

БРОНХОСПАЗМОДИЛАТАТОРЫ

Тонус гладких мышц бронхов регулируется различными рецепторами:

Бета-2 адренорецепторы.

Их активация приводит к расширению бронхов.

Бета-2 рецепторы функционируют через активацию аденилатциклазы, что приводит к -увеличению в гладкомышечной клетке уровня цАМФ, -снижению поступления в клетку ионов кальция и расслаблению гладких мышц бронхов.

При бронхиальной астме имеет место т.н. «функциональная бета-адреноблокада»: снижение количества бета-2 рецепторов функциональная переориентировка бета-2 рецепторов в альфа-рецепторы.

М3-холинорецепторы.

Их активация приводит к бронхоспазму.

Выделяющийся из окончаний блуждающего нерва ацетилхолин вызывает активацию гуанилатциклазы, которая переводит гуанилаттрифосфат в цАМФ. В результате повышается вход кальция в клетку, активируются протеинкиназы с

фосфорилированием внутриклеточных белков, усиливается взаимодействие актина и миозина и возникает бронхоспазм.

Функционально М-холинорецепторы в бронхах связаны с холодовыми рецепторами и ирритантными рецепторами. Эти воздействия при астме также провоцируют бронхоспазм.

Рецепторы медиаторов аллергии и воспаления (гистамин, серотонин,

пептидолейкотриены)

Бронхиальная астма может рассматриваться как вариант воспаления с аллергическим компонентом.

Различные аллергены (экзо- и эндогенные)

стимулируют выработку В-лимфоцитами иммуноглобулинов класса Е (реагины), которые – -фиксируются на мембране тучных клеток (мастоциты) в бронхах и -вызывают увеличение входа кальция в эти клетки с последующей их дегрануляцией (выброс спазмогенных веществ - гистамина, серотонина, лейкотриенов).

Гистаминовые Н1-рецепторы.

Их активация приводит к спазму бронхов.

Гистамин активирует гистаминовые рецепторы, что приводит к увеличению образования в клетке цГМФ и

повышению концентрации свободных ионов кальция. Гистамин также вызывает отек бронхов

Он расширяет легочные сосуды, увеличивает проницаемость эндотелия с транссудацией белков и других компонентов плазмы, что приводит к отеку слизистой бронхов.

При бронхиальной астме не функционирует механизм,который уменьшает выброс гистамина.

На мембране тучной клетки имеется Н2-рецептор (ауторецептор),

Серотониновые рецепторы.

Их активация приводит к брохоспазму и отеку слизистой бронхов.

Лейкотриеновые рецепторы.

Их активация приводит к брохоспазму и отеку слизистой бронхов.

Пептидолейкотриены (ЛТD4, С4, Е4) в бронхах действуют через Cys LT1 рецепторы

с увеличением входа кальция в гладкомышечную клетку, что приводит к бронхоспазму (в 1000 раз активнее, чем гистамин), повышению секреции слизи и отеку.

Аденозиновые рецепторы (пуриновые рецепторы).

Их активация приводит к брохоспазму.

Аденозин - продукт разрушения цАМФ фосфодиэстеразой.

439

Действуя через свои рецепторы в бронхах аденозин модулирует активность аденилатциклазы и вызывает бронхоспазм.

Аденозин также увеличивает выброс гистамина из тучных клеток.

АДРЕНОМИМЕТИКИ

Общее в действии всех адреномиметиков – их способность взаимодействовать с бета 2 - адренорецепторами бронхов.

Гипотеза патогенеза бронхиальной астмы

Наиболее аргументированной считается развитие «функциональной бета-адреноблокады».

В норме

Распределение бета-адренорецепторов по органам и тканям неравномерное.

Вбронхах преимущественно содержатся бета 2 -адренорецепторы. Бета-рецептор находится во взаимодействии с аденилатциклазой.

При его стимуляции эндогенными катехоламинами аденилатциклаза активируется. Это запускает процесс образования циклического АМФ (ц-АМФ) из АТФ. Ц-АМФ выполняет функцию эндогенного посредника бронходилятации.

Врезультате его образования закрывается кальциевый канал в мембране и тормозится поступление ионизированного кальция (Са2+) в клетку, активируется связывание внутриклеточного Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме.

Уменьшение содержания Са2+ приводит к снижению активности АТФ-азы и прекращению выработки энергии для мышечного сокращения.

Это обеспечивает расслабление гладкой мышцы.

Образовавшийся ц-АМФ гидролизуется фосфодиэстеразой с образованием биологически неактивного соединения 51-АМФ, который идет вновь на образование АТФ.

При бронхиальной астме Функциональная бета-адреноблокада выражается в

-нарушении чувствительности бета-адренорецепторов к катехоламинам, -уменьшении количества бета-адренорецепторов на эффекторных клетках, -функциональной «переориентации» бета-рецепторов в альфа-рецепторы. Возникает нарушение равновесия между альфа- и бетарецепторами бронхов. Эндогенные катехоламины (особенно норадреналин), стимулируя эти альфаадренорецепторы, усиливают бронхоконстрикторные реакции.

Повышение активности альфа-адренорецепторов при бронхиальной астме связывают с конкуренцией аденилатциклазы и аденозинтрифосфатазы за один и тот же субстрат - АТФ, что приводит к снижению уровня ц-АМФ и бронхоспазму.

Адреномиметики

Стимулируют бета-адренорецепторы -непосредственное расширение гладких мышц дыхательных путей и расширение дыхательных путей Действуют и на иммунологические реакции:

-подавляют реакцию антиген-антитело, -уменьшают синтез и выход из тучных клеток медиаторов анафилаксии.

Адреналина гидрохлорид

Адреналин быстро разрушается в желудке, поэтому вводится только парэнтерально. Не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Оказывает быстрое бронхорасширяющее действие.

Эффект непродолжителен вследствие быстрой инактивации. После подкожного или внутримышечного введения

440

бронхи начинают расширяться уже через 3-10 минут, длительность действия 40 минут. Применение:

При бронхоспазме в настоящее время крайне ограничено в связи с большим числом побочных реакций (повышение АД, гипергликемия, задержка мочи, увеличение ЧСС, расширение зрачка).

Чаше всего применяют при анафилаксии.

БЕТА 2-АДРЕНОМИМЕТИКИ

Наиболее часто для купирования бронхоспазма применяют ингаляционные адреномиметики, особенно селективные по отношению к бета 2-адренорецепторам.

Они эффективно устраняют практически все виды бронхоспазма. Чаще используются в виде ингаляций.

Применение:

-Купирование бронхоспазма – препараты короткого/средней продолжительности действия.

Аэрозоли начинают действовать через 1-5 минут и расширяют бронхи на 2-6 часов. Оптимальная дозировка - 2 ингаляционные дозы препаратов.

-Профилактика приступов – препараты длительного действия.

Стойкое расширение бронхов более, чем на 12 часов.

Улучшается функция легких, облегчается течение бронхиальной астмы.

Длительное лечение бета-адреномиметиками приводит к

-постепенному снижению чувствительности бета 2 -адренорецепторов и -ослаблению лечебного эффекта.

Попытка увеличения дозы опасна развитием побочных реакций.

Синдром «рикошета»

Клинически проявляется -вначале уменьшением времени эффективной бронходилятации

-в последующем - бронхоспазмом на фоне ингаляции этих препаратов. Появление «синдрома рикошета» обусловлено -десенситизацией бета-адренорецепторов бронхов

в результате действия больших доз препаратов.

При этом -повышается активность КОМТ

(которая мало участвует в процессах деактивации препаратов этой группы) -усиливается ацидоз.

В итоге -образуются эндогенные бета-блокирующие соединения,

число которых увеличивается с увеличением дозы адреномиметиков.

-возрастает активность альфа-адренорецепторов, что усиливает бронхоконстрикцию

Для профилактики подобных осложнений не следует превышать дозировку адреномиметиков (4-6 ингаляционных доз).

Синдром» «запирания легких»

Клинически проявляется -одышкой из-за нарушения дренажной функции бронхов. Связано с

-вазодилятацией сосудов подслизистого слоя бронхов (также есть бета-2 адренорецепторы)

-стазом крови -заполнением мелких бронхов экссудатом из плазмы.

Не назначают препараты пациентам с нестабильной стенокардией, аритмиями, со стойкой артериальной гипертензией, выраженной сердечной недостаточностью, при тиреотоксикозе. Значительно меньше, чем адреналин и эфедрин увеличивают частоту сердечных сокращений,