лекция дыхание 2014
.pdf
21.11.2014
Средства, влияющие на органы дыхания
:
. . . , . . . . .
:
- , - . .
2014
( ) –
,
! "
#.
!
" !
.
= + +
Основные заболевания, в которых БОС является обязательным и ведущим компонентом:
ХОБЛ |
БА |
1
21.11.2014
( ) – , $%
$% ,
"
& (GOLD 2014).
'$ :
( – ! ,
; ( " ! !;
( $%,
;
( "
! .
' : !, ,
( ) –
! ,
$
#*.
'$ :
" !
;
".
' : # ( !),
!, % ,
.
*Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2013
)
|
|
)- |
|
|
|
|
! |
нейротропные |
миотропные |
|
|
|
|
||
|
|
1. |
ИГКС |
адреномиметики |
|
2. |
Антилейкотриеновые |
|
3. |
Ингибиторы ФДЭ-4 |
|
|
|
||
|
М-холино- |
4. |
Анти-IgE |
|
литики |
5. |
СМТК (кромоны) |
неселективные |
бета-2- |
|
|
(Эпинефрин) |
селективные |
|
|
2
21.11.2014
Преимущества ингаляционного пути назначения препаратов для лечения БОС над пероральным
1.& &
-
2.* &
#
3.!
Селективные бета-2-адреномиметики короткого действия (КДБА, SABA)
|
|
|
- |
||
|
, |
|
|||
*++ |
|
|
|||
|
( |
|
|
||
|
|
|
|||
|
|
) |
|||
|
|
( ) |
( ) |
||
|
|
|
|||
|
|
! ( , |
15 |
6-8 |
|
|
|
) |
|
|
|
|
|
. (#, |
5 |
4-6 |
|
) |
|||||
|
|
|
|
||
|
! |
. (#, |
5 |
3-5 |
|
) |
|||||
|
|
|
|
||
3
21.11.2014
Селективные бета-2-адреномиметики длительного действия (ДДБА, LABA)
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
, |
|
|
||
|
*++ |
|
|
|
||
|
|
( |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
( ) |
( ) |
|
||
|
|
|
) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. (#) |
10-20 |
12 |
|
|
|
", |
. (#, |
1-3 |
12 |
|
|
|
) |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
# " |
|
. & |
5 |
24 |
|
|
|
( ) |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
" |
" |
. ( ) |
5 |
24 |
|
|
$ |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, ! & ./' --( |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Механизм действия бета-2-адреномиметиков
-2-R -2-
+
Gs-
+0-2
&
+
+
,0 
& *0 
5-*0
+
|
)'- |
+ |
& |
|
- |
|
# |
|
|
|
|
|
1* |
|
!& |
|
|
|
|
+ |
|
|
% |
+0 |
|
|
|
|
|
|
& |
Эффекты бета-2-адреномиметиков
Полезные (терапевтические)
1.3 &
2., " &
3.4 &
Побочные
: , , , - % : !, , "
-), &, « », «
» &!: , ", &,
': , , ! ,
,
%% ( .
4
21.11.2014
Показания к назначению бета-2-адреномиметиков
%
-) «
» , (, # ,
,
-)
%%
--! "$% ( )
( , - )
-)
./' ( )
--! "$% ( ) (
( )
М-холинолитики
|
|
|
|
- |
|
|
|
, |
|
|
|
||
*++ |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|||
|
( |
|
|
|||
|
|
( ) |
( ) |
|
||
|
|
) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
' ('-(, SAAC) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
# |
|
. (#, |
|
5-15 |
5-6 |
|
" |
) |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
-! (--(, LAAC) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
) |
|
. ( , |
|
30 |
24 |
|
" |
) |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
* |
|
. ( ) |
|
5 |
24 |
|
" |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
+ " |
, ! & |
|
||||
" |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Механизм действия М-холинолитиков |
|||||
1( |
|
|
|
|
|
+ |
|
*- |
|
|
|
*-3- R |
|
|
|
|
|
Gq- |
|
|
PIP2 |
||
|
+ |
|
|
+ |
|
|
0 |
|
|
|
|
& |
+ |
IP3 |
|
|
|
!& |
|
|
|
DAG |
|
|
|
|
& |
+ |
+ |
! |
|
)'-C |
|||
+ |
|
|
|
|
|
1* |
|
|
|
||
+ |
|
|
|
% |
|
|
|
+0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
& |
5
21.11.2014
Эффекты М-холинолитиков
Полезные (Терапевтические)
1.3 &
2.4 ! & "
Побочные
: ( 500 !)
% : !, " -), –
,
': ! , " ,
, ! , ,
Показания к назначению М-холинолитиков
# "
-) ( !) « $»
, (
%%
- -! "$% ( ) (
Обоснование рациональности сочетания бета-2-агонистов и М-литиков
Katzung et al., 2012
6
21.11.2014
Фиксированные комбинации бета-2-адреномиметиков и М-холинолитиков
ипратропий+фенотерол умеклидиний+вилантерол
Миотропные бронходилататоры: Теофиллин
«$ » ,-- :
-3
-) & ! &
!
-4 &
-4 & (
" &,
& ! &)
- 4 !
(" %)
Какой механизм действия?
|
|
Agonist |
|
Неселективное |
|
|
Agonist |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
ингибирование ФДЭ |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Theophylline |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Receptor |
|
|
|
|
|
|
Receptor |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Adenyl |
|
|
|
|
|
|
|
Guanylate |
|
||
|
|
cyclase |
|
PDE3,4, 7 |
|
|
PDE5 |
|
|
cyclase |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
ATP |
|
cAMP |
AMP |
GMP |
|
cGMP |
|
GTP |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
PKA |
|
|
|
|
|
PKG |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Inflammatory cell inhibition
Bronchodilatation Bronchodilatation
Increase ciliary beat frequency
Decrease airway smooth muscle mitogenesis
7
21.11.2014
Неселективная блокада аденозиновых (Р1) рецепторов
1/ 2 / 2 / 3 –
&
&
, " &
) , #, &
Уменьшение транскрипции провоспалительных генов
Показания к назначению теофиллина
( (!
)
-!
- *-
# "
-' ( , / )
# - , *-
./'
8
21.11.2014
Побочные эффекты теофиллина
* !!!
' & & : 10-20 / – #,
20 / – :
: , , %
;
. ): ", , , , ", ;
: ,&,&
&!: , , ,
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС, ICS)
& " (!) – # ! &; " " () !/) ! ,) –
/ &;
( ) – # ! &;
/ ( ,) -
&;
(0) - # ! &;
* !
/'
1.4 -1 ( -1) =>
2 => =>
" #;
2.4 ! # , $% 1 /-2 => => ! ;
3.% " & => => ! # & ;
4.& ! &
& => ! " & => => & , & ;
5., " # & # => => & & ;
9
21.11.2014
* !
/' (")
6.4 & ! & (.-1-6, 8, !-0+) &;
7.4 ! (.-10,
& .-1);
8." ! #
;
9.4 ;
10.Fc-& ;
11.4 .
«Респираторные» терапевтические эффекты ИГКС
4 ! ,
) &
" !
3
&
( ), !
4 ! " "
Показания к назначению ИГКС
1.) "$% ( ) –
2.) "$% ( ) ( – " " () !), ( ,),
- (0), ( -
#)
3.$% ( ) - " " () !)
4.*' "
('- '-()
" " () !)
*0 ! & $ , 2013
10