Специальные компоненты

Их выбор обусловлен спецификой патологии, хирургического вмешательства или реанимационной ситуацией, требующей дополнительных мероприятий для сохранения гомеостаза. К ним относится использование искусственного кровообращения, поверхностная и глубокая гипотермия, холодовая и фармакологическая кардиоплегия, искусственная артериальная гипертензия, перитонеальный диализ, искусственная почка, гемо- и лимфосорбция, кардиостимуляция и т. д..

Подготовка к анестезии и операции. Премедикация: цель, принципы планирования, используемые препараты

Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяжелобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значительной степени уменьшает риск анестезии и операции.

В этот период необходимо:

1) оценить полноту обследования больного, его состояние и функциональные резервы;

2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства;

3) определить степень риска операции и анестезии;

4) принять участие в подготовке (предварительной и непосредственной) больного к операции;

5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.

Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии. При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществлять коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При экстренных вмешательствах осмотр больного анестезиологом также должен быть выполнен как можно раньше, еще до того, как его подадут в операционную. До операции также необходимо информировать больного о том, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог, и получить от него информированное согласие на предполагаемую анестезиологическую помощь. Основные источники получения информации, позволяющий составить представление о состоянии больного – это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного специального исследований.

По срочности операции делят на плановые и ургентные. Ургентные операции бывают неотложными, отказ от которых угрожает смертельным исходом или развитием крайне тяжелых осложнений, срочными и отсроченными, которые проводят через какое-то время для профилактики осложнений, не угрожающих жизни.

Сопоставляя характер патологии, состояние больного, вид, травматичность и длительность предстоящей операции, профессиональный уровень операционной бригады, анестезиолог определяет особенности предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

Степень риска операции, определяемая по состоянию пациента, объему и характеру хирургического вмешательства является важным показателем, позволяющим анестезиологу правильно определить предоперационную подготовку и метод анестезии, прогнозировать возможные осложнения. В настоящее время используют модифицированную классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов – ASA.

Класс	Оценка
I II III IV V E	Нормальный здоровый субъект Пациенты с системными расстройствами средней тяжести Пациенты с тяжелым системным некомпенсированным заболеванием Пациенты с некомпенсированным системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни Умирающие пациенты, у которых не ожидается выживания в течение 24 часов Добавляется как суффикс при экстренных операциях

Премедикация означает психологическую и фармакологическую подготовку пациентов перед операцией. В идеальном случае, все пациенты должны вступать в предоперационный период без тревоги, седатированные, но легкодоступные контакту и полностью готовые к сотрудничеству с врачом. Психологическая подготовка проводится во время дооперационного посещения и беседы с пациентом и членами его семьи. Она служит нефармакологическим антидотом беспокойства. Непосредственно медикаментозная премедикация – заключительный этап предоперационной подготовки, предусматривающий предупреждение нежелательных реакций со стороны различных систем и жизненно важных органов пациента, а также способствующий потенцированию действия, как местных, так и общих анестетиков.

Задачами премедикации являются:

1. снятие психического напряжения, обеспечение больному нормального сна перед операцией;

2. облегчение введения в анестезию;

3. предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций;

4. предупреждение побочных эффектов применяемых для анестезии средств;

5. предупреждение гиперсаливации;

6. снижение риска аспирации желудочного содержимого.

Эти задачи решаются включением в состав премедикации фармакологических препаратов в той или иной комбинации. Премедикация, решающая столь широкий круг задач, является многокомпонентной, действующей как на центральную нервную систему, так и на различные звенья вегетативной иннервации, функциональную активность различных систем и органов.

Цели фармакологической премедикации:

1) устранение тревоги;

2) седация;

3) амнезия;

4) аналгезия;

5) подавление секреции в дыхательных путях;

6) предотвращение реакций вегетативной нервной системы;

7) снижение объема и повышение pH желудочного содержимого;

8) противорвотное действие;

9) снижение потребности в анестетиках;

10) облечение введения в наркоз;

11) профилактика аллергических реакций.

Выбор препаратов для премедикации, их дозировка и способ введения зависят от исходного состояния пациента, его возраста и массы тела, характера оперативного вмешательства и избранного метода анестезии. На выбор оказывают влияние традиции и предыдущий опыт анестезиолога. В идеальном варианте, выбор препаратов для премедикации основывается на балансе целей премедикации и возможных нежелательных эффектов этих лекарств. Важно понимать, что некоторые пациенты могут не нуждаться (пожилые) или не должны получать (сниженный уровень сознания, внутричерепная гипертензия, тяжелые легочные заболевания, выраженная гиповолемия) депрессанты для премедикации.

Премедикация чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции).

Бензодиазепины воздействуют на специфические рецепторы мозга, устраняют тревогу и страх в дозах, не вызывающих избыточной седации, депрессии дыхания или нежелательного действия на сердечно-сосудистую систему (диазепам, мидозолам и др.). Они также могут вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию, что является благоприятным моментом у эмоционально лабильных пациентов.

Бутирофеноны, такие как дроперидол, оказывают хорошее противорвотное действие, но могут у готовящихся к операции пациентов вызвать дисфорию вместо седации и чувства комфорта.

Анальгетики, особенно наркотические (морфин, промедол), как правило, назначают лишь при наличии болевого синдрома. Однако для создания эффекта упреждающей анальгезии (предотвращения первичной гипералгезии) целесообразно в премедикацию включать нестероидные противовоспалительные средства ( кетонал, кеторолак, кетопрофен).

К факторам, замедляющим опорожнение желудка, относятся – применение опиоидов, беременность, ожирение, сахарный диабет, травма, боль, тревога.

Несмотря на непредсказуемость наличия кислого содержимого в желудке во время вводного наркоза, у пациентов без сопутствующих заболеваний при плановых хирургических операциях редко возникает клинически значимая аспирация желудочного сока. Потребление чистой жидкости за два часа до вводного наркоза не увеличивает объема жидкости в желудке. Препараты, применяемые для уменьшения объема жидкости в желудке и повышения ее pH: антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин, циметидин), антациды (альмагель), омепрозол, гастрокинетические агенты (метоклопрамид).

Включение в фармакологическую премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, скополамин) требует индивидуального подхода. Их назначение должно основываться на потребности пациента (брадикардия, повышенная саливация) и фармакологии этих препаратов.

Профилактика аллергии у пациентов с неблагоприятным аллергическим анамнезом требует включения в премедикацию антанонистов Н1-рецепторов (тавегил, супрастин, пипольфен, димедрол).

Другие препараты, применяемые в премедикации:

- антибиотики;

- стероиды;

- инсулин;

- антикоагулянты.

После премедикации надо запрещать пациентам вставать с постели. В операционную их доставляют на каталке.