
- •Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
- •Методичні рекомендації для викладачів при підготовці до практичного заняття
- •1. Конкретні цілі:
- •2. Базовий рівень підготовки
- •Кровотечі в першій половині вагітності позаматкова вагітність
- •2. Порушення менструального циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів:
- •Алгоритм діагностики позаматкової вагітності
- •Алгоритм дій лікаря при кровотечі в і половині вагітності
- •Кровотечі в другій половині вагітності передлежання плаценти
- •Класифікація передлежання плаценти
- •Лікування
- •1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:
- •3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:
- •Алгоритм ведення вагітних з передлежанням плаценти
- •Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти (0,02—0,07%)
- •Класифікація:
- •Клінічні симптоми:
- •Діагностика:
- •Лікування:
- •Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці і або у іі періодах
- •Алгоритм ведення вагітної з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти
- •Контрольні запитання
- •Завдання для самостійної роботи студентів
- •Ситуаційні задачі
- •Завдання для позааудиторної роботи
- •1. Конкретні цілі:
- •2. Базовий рівень підготовки
- •Кровотечі в пологах (в ііі-му періоді пологів) патологія прикріплення та відокремлення плаценти
- •Кровотеча, пов’язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти.
- •Кровотечі в післяпологовому періоді
- •Рання (первинна) післяпологова кровотеча
- •Гіпо- та атонія матки
- •Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча
- •Профілактика післяпологових кровотеч:
- •- Оцінка факторів ризику виникнення кровотеч; Фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді
- •2. Під час пологів:
- •3. Після пологів:
- •Методи визначення величини крововтрати
- •4. Шоковий індекс Альговера
- •Основні принципи відновлення оцк Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати
- •Алгоритм надання допомоги при післяпологових кровотечах
- •Коагулопатичні кровотечі синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві
- •3. Діагностика
- •Іі стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу
- •Ііі стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу
- •Характер змін коагуцяційних властивостей крові
- •4. Лабораторна діагностика.
- •Лабораторні критерії стадій двз-синдрому.
- •5. Профілактика двз - синдрому.
- •6. Лікування.
- •Таблиця 3. Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу у залежності від фази двз- синдрому.
- •Геморагічний шок в акушерстві. Інтенсивна терапія акушерських кровотеч
- •Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.
- •Інтенсивна терапія геморагічного шоку. Загальні принципи лікування гострої крововтрати:
- •Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:
- •Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.
- •Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.
- •Крововтрата до маси тіла
- •Контрольні запитання
- •Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді
- •Геморагічний шок в акушерстві
- •Двз-синдром в акушерстві
- •Завдання для самостійної роботи студентів
- •Ситуаційні задачі
- •Завдання для позааудиторної роботи
- •7. Рекомендована література.
5. Профілактика двз - синдрому.
Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ - синдрому.
Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають препаратам желатини, за їх відсутності – похідним гідроксиетилкрохмалю (С). Не застосовують реополіглюкин та 5% альбумін (В).
Системно не використовують препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилон-амінокапронова кислота та ін.) (C).
Без суворих показань не застосовують препарати, які викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин, реополіглюкин, дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни) (С).
За показаннями хірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі строки. При продовжені кровотечі – перев’язка внутрішньої клубової артерії.
6. Лікування.
1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).
2. Внутрішньовенне струминне введення 700 – 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу – третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу (С). За можливості - введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (В).
3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (С).
4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому (див. табл. 3) шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години (С).
Таблиця 3. Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу у залежності від фази двз- синдрому.
Препарати |
Фази ДВЗ | |||
І |
ІІ |
ІІІ |
ІV | |
Тразилол, ОД |
- |
50000 - 100000 |
100000 - 300000 |
300000 – 500000 |
Контрикал, ОД |
- |
20000 - 60000 |
60000 - 100000 |
100000 – 300000 |
Гордокс, ОД |
- |
200000 - 600000 |
600000 - 1000000 |
1000000 - 4000000 |
5. Відновлення факторів згортання крові шляхом введення кріопреципітату плазми (200 Од – ІІ стадія, 400 Од – ІІІ стадія, 600 Од – ІV стадія) (рівень С). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дози) (В).
6. Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від клінічної ситуації (В).
7. Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією, перев’язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.
8. Лікування синдрому поліорганної недостатності.
9. У крайніх невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), тільки за життєвих показань у відповідності до рішенням консиліуму, згоди хворої або її родичів (за наявності умови ) та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові у медичній установі і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати (С).
Основу профілактики та лікування вказаних порушень складають наступні заходи.
Категорична відмова від введення гепарину.
Інфузії свіжозамороженої плазми ефективні при всіх стадіях синдрому ДВЗ. Основна мета застосування плазми полягає не в компенсації ОКЦ, а у відновленні гемостатичного потенціалу крові шляхом врівноважування стану протеаз і антипротеаз, факторів згортання крові і антикоагулянтів, компонентів кінінової і фібринолітичної систем з їх інгібіторами. Оптимальною є струминна інфузія 600—800 мл підігрітої до 37° плазми. Надалі показані інфузії по 300—400 мл через 6—8 годин.
Використання інгібіторів протеаз (контрікал .ОД/доб., трасілол — 80000—100000 ОД/доб., гордокс до 100000—500000 50000 ОД/г) інгібують не тільки фібриноліз, але й згортання крові, їх призначають внутрішньовенне як в стадії гшокоагуляци, так І в самому початку лікування синдрому ДВЗ. При тяжкому перебігу синдрому ДВЗ введення препаратів повторюють декілька разів на добу, поєднуючи їх з міні-дозами гепарину
Стимуляція судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу (дицинон, етамзилат, АТФ).
Використання транексамової кислоти (транексам) — препарат пригнічує активність плазміну, стабілізує коагуляційні фактори та фібрин, знижує проникливість судин і дає виражений гемостатичний ефект, що попереджує деградацію фібриногену.
Необхідно пам'ятати, що при всіх видах ДВЗ-синдрому абсолютно протипоказаним є використання фібриногену та препаратів сухої плазми.
Для покращання мікроциркуляції використовують препарати дезагрегантної дії (трентал, курантил).
Терапія підгострого синдрому ДВЗ на тлі гнійно-септичних процесів і гострої ниркової недостатності припускає широке використання гравітаційної хірургії крові. Серед них швидкий терапевтичний ефект дають плазмаферез (видалення 500—1000 мл плазми за добу з заміщенням її колоїдними кровозамінниками (рефортан) та свіжозамороженою плазмою 1:1) або плазмацитоферез (видалення таких самих обсягів плазми, але із захопленням після центрифугування і верхнього шару клітин, який містить їх агрегати та тромбо-пластичні субстанції), крім того, інфузійна терапія будується за дефіцитною ознакою, тобто вливаються лише ті компоненти крові, дефіцит яких встановлено лабораторно (фібріноген, тромбоцити, антитромбін III та інші).
Лікування ГШ, особливо з розвитком ДВЗ-синдрому, необхідно проводити акушеру-гінекологу тільки разом з анестезіологом і гематологом.
У групі жінок підвищеного ризику щодо виникнення маткових кровотеч необхідно застосовувати аутогемотрансфузію (АГТ).