5. Загальнообов’язкове медичне страхування: національні реалії і перспективи. Добровільне медичне страхування. Страхування професійної відповідальності медичних працівників

Ст. 49 Конституції України проголошує, що кожна людина має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування, а охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних та оздоровчо-профілактичних програм. Одним із важливих напрямків реформування сфери охорони здоров’я є запровадження системи обов’язкового медичного страхування. Проте на сьогодні ця сфера охорони здоров’я так і залишається законодавчо не врегульованою. На розгляді Верховної Ради перебуває законопроект “Про загальнообов’язкове державне медичне страхування”, відповідно до якого система медичного страхування складається з трьох рівнів.

Перший рівень – солідарна система загальнообов’язкового медичного страхування, що базується на принципах солідарності, субсидування та здійснення страхових виплат за рахунок коштів Фонду медичного страхування.

Другий рівень – накопичувальна система загальнообов’язкового медичного страхування, що базується на засадах накопичення коштів застрахованих осіб у Накопичувальному страховому фонді та здійснення фінансування витрат на оплату укладення договорів довічного медичного страхування та страхових виплат.

Третій рівень – система недержавного медичного страхування, що базується на принципах добровільної участі громадян.

Перший і другий рівні системи медичного страхування складають систему обов’язкового медичного страхування.

Другий і третій рівні – систему накопичувального страхування.

Об’єктом обов’язкового медичного страхування є страховий ризик, пов’язаний з витратами на надання необхідного обсягу медичних послуг, відшкодування збитків, пов’язаних із втратою застрахованими особами заробітної плати або відповідної її частини під час виконання трудових обов’язків, з ушкодженням здоров’я, а також виникненням обставин, унаслідок яких застрахована особа або члени її сім’ї можуть втратити тимчасово засоби існування та потребувати матеріального забезпечення у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності (включаючи догляд за хворою дитиною, дитиною-інвалідом, хворим членом сім’ї), вагітністю та пологами, із смертю застрахованої особи або членів її сім’ї, а також необхідністю надання соціальних послуг.

Суб’єктами солідарної системи є: застраховані особи, а в окремих випадках, визначених цим законом, – члени їхніх сімей та інші особи; страхувальники; Фонд медичного страхування; уповноважений банк.

Суб’єктами системи накопичувального медичного страхування є: застраховані особи, від імені та на користь яких здійснюється накопичення та інвестування страхових коштів; підприємства, установи, організації та фізичні особи, що здійснюють перерахування внесків до системи накопичувального медичного страхування; Накопичувальний страховий фонд; юридичні особи, які здійснюють адміністративне управління Накопичувальним страховим фондом та управління їх страховими активами; зберігач; страхові організації, що надають послуги медичного страхування; інші суб’єкти системи накопичувального медичного страхування, які можуть бути визначені законами України.

Загальнообов’язковому медичному страхуванню підлягають:

1) громадяни України, іноземці (якщо інше не встановлено міжнародними договорами, згода на обов’язковість яких надана ВР України) та особи без громадянства, які працюють на підприємствах, в установах, організаціях, створених відповідно до законодавства України, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання, у філіях, представництвах, відділеннях та інших відокремлених підрозділах цих підприємств та організацій, в об’єднаннях громадян, у фізичних осіб – суб’єктів підприємницької діяльності та інших осіб (включаючи юридичних та фізичних осіб – суб’єктів підприємницької діяльності), які обрали особливий спосіб оподаткування (фіксований податок, єдиний податок, фіксований сільськогосподарський податок, придбали спеціальний торговий патент) на умовах трудового договору (контракту) або працюють на інших умовах, передбачених законодавством, або виконують роботи на зазначених підприємствах, в установах, організаціях чи у фізичних осіб за договорами цивільно-правового характеру;

2) члени колективних та орендних підприємств, сільськогосподарських кооперативів та фермерських господарств, у тому числі тих, які обрали особливий спосіб оподаткування (фіксований податок, єдиний податок, фіксований сільськогосподарський податок, придбали спеціальний торговий патент);

3) фізичні особи – суб’єкти підприємницької діяльності, у тому числі ті, які обрали особливий спосіб оподаткування (фіксований податок, єдиний податок, фіксований сільськогосподарський податок, придбали спеціальний торговий патент), та члени сімей зазначених фізичних осіб, які беруть участь у провадженні ними підприємницької діяльності. До членів сімей фізичних осіб – суб’єктів підприємницької діяльності, які беруть участь у провадженні ними підприємницької діяльності, належать: дружина (чоловік), батьки, діти та інші утриманці, які досягли 15 років, не перебувають у трудових або цивільно-правових відносинах з такою фізичною особою – суб’єктом підприємницької діяльності, але разом з нею здійснюють підприємницьку діяльність і отримують частину доходу від цієї діяльності;

4) особи, які забезпечують себе роботою самостійно – займаються адвокатською, нотаріальною, творчою та іншою діяльністю, пов’язаною з отриманням доходу безпосередньо від цієї діяльності;

5) громадяни України, які працюють у розташованих за межами України дипломатичних представництвах, консульських установах України, філіях, представництвах, інших відокремлених підрозділах підприємств та організацій (у тому числі міжнародних), створених відповідно до законодавства України (якщо інше не встановлено міжнародними договорами, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України);

6) громадяни України та особи без громадянства, які працюють в іноземних дипломатичних представництвах та консульських установах іноземних держав, філіях, представництвах, інших відокремлених підрозділах іноземних підприємств та організацій, міжнародних організацій, розташованих на території України (якщо інше не встановлено міжнародними договорами, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України);

7) особи, обрані на виборні посади до органів державної влади, органів місцевого самоврядування, об’єднань громадян, профспілок, політичних партій, які отримують заробітну плату (винагороду) за роботу на виборній посаді;

8) особи, які проходять строкову військову службу у Збройних силах України, Службі безпеки України, інших утворених відповідно до законів України військових формуваннях, а також в органах Міністерства внутрішніх справ України;

9) працівники воєнізованих формувань, гірничорятувальних частин незалежно від підпорядкування, а також особовий склад аварійно-рятувальної служби, створеної відповідно до законодавства на постійній основі;

10) особи, які проходять альтернативну (невійськову) службу;

11) непрацездатні особи;

12) особи, які проходять професійну підготовку, перепідготовку або підвищення кваліфікації з відривом від виробництва за направленням підприємств, установ, організацій (без збереження заробітної плати та з отриманням стипендії відповідно до законодавства);

13) особи, які відповідно до законів отримують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку;

14) один з непрацюючих працездатних батьків, усиновителів, опікун, піклувальник, які фактично здійснюють догляд за дитиною-інвалідом, а також непрацюючі працездатні особи, які здійснюють догляд за інвалідом І групи або за особою похилого віку, яка за висновком медичного закладу потребує постійного стороннього догляду або досягла 80-річного віку, якщо такі непрацюючі працездатні особи отримують допомогу або компенсацію відповідно до законодавства;

15) особи, які отримують допомогу через тимчасову непрацездатність;

16) військовослужбовці (крім військовослужбовців строкової служби), особи рядового і начальницького складу.

Страхувальниками є:

1) роботодавці:

– підприємства, установи та організації, створені відповідно до законодавства України, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання, об’єднання громадян, профспілки, політичні партії (у тому числі філії, представництва, відділення та інші відокремлені підрозділи зазначених підприємств, установ, організацій, об’єднань громадян, профспілок, політичних партій, які мають окремий баланс і самостійно ведуть розрахунки із застрахованими особами), фізичні особи – суб’єкти підприємницької діяльності та інші особи (включаючи юридичних та фізичних осіб – суб’єктів підприємницької діяльності, які обрали особливий спосіб оподаткування), що використовують працю фізичних осіб на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством, або за договорами цивільно-правового характеру;– колективні та орендні підприємства, сільськогосподарські кооперативи та фермерські господарства, у тому числі ті, які обрали особливий спосіб оподаткування;

– дипломатичні представництва, консульські установи України, філії, представництва, інші відокремлені підрозділи підприємств та організацій (у тому числі міжнародних), створених відповідно до законодавства України, які мають окремий баланс і самостійно здійснюють розрахунки із застрахованими особами;

– іноземні дипломатичні представництва та консульські установи іноземних держав, філії, представництва, інші відокремлені підрозділи іноземних підприємств та організацій, міжнародних організацій, розташованих на території України;

2) підприємства, установи, організації, військові частини та органи, які виплачують заробітну плату (винагороду), грошове забезпечення, допомогу;

3) органи місцевого самоврядування для непрацюючих осіб;

4) застраховані особи.

Страхувальники набувають статусу платників страхових внесків з дня взяття їх на облік у Фонді медичного страхування або з дня набрання чинності договором про їх добровільну участь. Розмір страхових внесків, у тому числі розмір частини внесків, що спрямовуються до Накопичувального страхового фонду, встановлює ВР України відповідно для страхувальників і застрахованих осіб за результатами розрахунків, виходячи з того, що вони повинні забезпечувати надання особам страхових виплат, а також покриття адміністративних витрат для забезпечення функціонування системи обов’язкового медичного страхування.

Страхові внески є цільовим загальнообов’язковим платежем, який справляється на всій території України. Вони не включаються до складу податків, не можуть бути зараховані до держбюджету і не підлягають вилученню з Фонду медичного страхування. Фонд медичного страхування веде облік усіх застрахованих осіб та персоніфікований облік надходження страхових внесків, створює і забезпечує функціонування єдиного державного автоматизованого банку відомостей про застрахованих осіб, здійснює облік коштів Накопичувального страхового фонду на накопичувальних страхових рахунках. Програма обов’язкового медичного страхування розробляється Фондом медичного страхування, узгоджується з центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я та щорічно затверджується Кабінетом Міністрів України.

Програма обов’язкового медичного страхування включає: перелік клініко-діагностичних груп захворювань, травм або їх наслідків, а також інших патологічних станів, при настанні яких медична допомога застрахованим особам надається за рахунок Фонду медичного страхування; основні стандарти якості надання медичних послуг та нормативи їх забезпечення, обсяги, методи й терміни лікування, профілактичні та реабілітаційні заходи.

Фінансування програми обов’язкового медичного страхування здійснюється відповідно до суми зібраних страхових платежів. Медичні послуги за програмою обов’язкового медичного страхування населення можуть надаватися в установах охорони здоров’я усіх форм власності.

При настанні страхового випадку застрахована особа (незалежно від страхового стажу) має право на отримання мінімальної страхової виплати, зазначеної в договорі (полісі) страхування на оплату медичних послуг, у наступному обов’язковому переліку надання: цілодобової, якісної, висококваліфікованої медичної допомоги в екстрених випадках. Зокрема, медичної допомоги, яка надається при амбулаторно-поліклінічному лікуванні, у тому числі при лікуванні в умовах денного стаціонару. Також медичної допомоги, яка надається при екстреному і плановому стаціонарному лікуванні в спеціалізованих відділеннях та відділеннях загального профілю, надання планової або екстреної оперативної медичної допомоги, комплексного забезпечення передопераційного та післяопераційного періодів, проведення вакцинації, надання консультацій та послуг, установлення діагнозу, медичної допомоги, що надається в період реабілітації, забезпечення необхідними протезами, ортопедичними, коригуючи ми виробами, окулярами, слуховими апаратами, спеціальними засобами пересування, зубопротезування (за винятком протезування з дорогоцінних металів).

Важливим доповненням до обов’язкового медичного страхування є добровільне медичне страхування.

Добровільне страхування – це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови й порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог Закону України “Про страхування”. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним. При індивідуальному страхуванні страхувальниками, як правило, виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних коштів.При колективному страхуванні страхувальником, як правило, є підприємство, організація, установа, яка укладає договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх коштів.

Страховим випадком у ДМС є звернення застрахованої особи до закладів охорони здоров’я з приводу захворювання, симптоми якого відповідають переліченим у договорі випадкам, що вважаються страховими.

Об’єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованої особи, пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги.

Страхування життя – підвид особистого страхування, що включає в себе сукупність видів страхування, за умовами яких страховик виплачує застрахованій особі або її правонаступнику певну грошову суму при дожитті застрахованого до певного віку, події чи дати або в разі його смерті.

Страхування життя пов’язане з наступними ризиками: смерть страхувальника (застрахованої особи); тимчасова і постійна втрата працездатності; закінчення трудової діяльності у зв’язку з виходом на пенсію за віком; дожиття страхувальника до закінчення терміну страхування або обумовленого договором віку.

Страхування дітей дозволяє забезпечити інтереси дитини (застрахованої особи). При цьому виді страхування страхувальниками виступають батьки або інші родичі дитини, а застрахованими - діти. Умови страхування не вимагають документального підтвердження ступеня споріднення страхувальника і дитини. На користь однієї дитини може бути укладено декілька договорів одним чи різними страхувальниками.

Пенсійне страхування проводиться для осіб похилого віку з метою забезпечення громадян додатковим доходом при виході на пенсію.

Змішане страхування життя – найбільш розповсюджений вид страхування, бо до ризику дожиття до закінчення терміну страхування можуть бути приєднані й інші ризики, пов’язані з життям, здоров’ям, працездатністю страхувальника. Договори страхування укладаються з працездатними фізичними особами. Однак страхова компанія має право ввести обмеження щодо застрахованих осіб, наприклад інвалідів, а також ввести вікові обмеження. Такі обмеження дають змогу страховій компанії суттєво знизити ступінь ризику смерті та, відповідно, розмір страхової премії. Існують також обмеження страхової відповідальності у випадках смерті від певних хвороб у початковий період страхування. Страхувальник при укладанні договору може призначити одержувача страхової суми на випадок своєї смерті. Ним може бути будь-яка фізична особа, незалежно від ступеня споріднення по відношенню до страхувальника.

Договір колективного страхування життя укладається з юридичними особами на користь працівників колективу, які є застрахованими особами.

Для укладання договору змішаного страхування життя страхувальник (фізична або юридична особа) складає заяву, де вказується вся необхідна інформація, що дозволяє визначити розмір страхової премії та умови страхування, які повністю задовольнять страхувальника. Страхувальник несе відповідальність за достовірність наданої інформації. Страховик в свою чергу повинен пояснити страхувальнику, які події визнаються страховими та чітко визначити перелік обставин, за яких подія, що настала, не потягне за собою виплату страхового забезпечення. Зокрема до таких обставин належать:

– смерть застрахованої особи, яка настала в результаті здійсненні нею (або особою, яка знаходилася з нею у прямому причинному зв’язку) навмисного злочину;

– смерть застрахованої особи, яка настала в результаті керування автомобілем у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння, а також керування іншою особою, яка знаходилася в аналогічному стані;

– смерть застрахованої особи, яка настала в результаті спроби або наслідків спроби самогубства.

Страхова компанія може розширити цей перелік, що повинно бути відображено в договорі страхування. Страхова премія, яку повинен сплачувати страхувальник, розраховується на підставі тарифних ставок, які враховують вік страхувальника (застрахованої особи), термін страхування, а також періодичність сплати внесків.

Виплата страхового забезпечення при настанні тимчасової втрати працездатності в результаті нещасного випадку може відбуватись двома способами: як одноразова виплата згідно з таблицею; шляхом множення кількості лікарняних днів на встановлений процент від страхової суми.

Наступним видом страхування є страхування медичних і фармацевтичних працівників, що виконують свої професійні обов’язки в окремих сферах медичної діяльності.

Відповідно до п.2 ч.1ст.7 Закону України «Про страхування» працівники, зайняті наданням медичної допомоги населенню, проведенням лабораторних і наукових досліджень з проблем ВІЛ-інфекції, виробництвом біологічних препаратів для діагностики, лікування і профілактики ВІЛ-інфекції та СНІДу, підлягають обов’язковому страхуванню на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ними професійних обов’язків, а також на випадок настання у зв’язку з цим інвалідності або смерті від захворювань, зумовлених розвитком ВІЛ-інфекції. Обов’язкове страхування працівників на випадок інфікування ВІЛ під час виконання ними професійних обов’язків, а також на випадок настання у зв’язку з цим інвалідності або смерті від захворювань, зумовлених розвитком ВІЛ-інфекції, здійснюється за рахунок власника (уповноваженого ним органу) закладу охорони здоров’я, науково-дослідних установ та виробника біологічних препаратів для діагностики, лікування і профілактики ВІЛ-інфекції та СНІДу.

Страховиками з такого обов’язкового страхування медичних працівників та інших осіб є юридичні особи, які здійснюють страхову діяльність на підставі відповідної ліцензії.

Страхувальниками працівників є МОЗ України, МОЗ АРК, управління охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, міністерства, інші центральні органи виконавчої влади, до сфери управління яких належать установи та заклади охорони здоров’я, науково-дослідні установи та підприємства, які уклали з страховиками договори обов’язкового страхування.

Страховими випадками є:

– смерть працівника від захворювань, зумовлених розвитком ВІЛ-інфекції внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ним професійних обов’язків;

– визнання працівника інвалідом внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ним професійних обов’язків;

– тимчасова втрата працездатності працівником внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ним професійних обов’язків;

–інфікування працівника вірусом імунодефіциту людини під час виконання ним професійних обов’язків.

Страхові платежі вносяться страхувальниками один раз на рік у термін, передбачений договором страхування.

Страховики виплачують страхові суми:

– у разі смерті працівника від захворювань, зумовлених розвитком ВІЛ-інфекції внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ним професійних обов’язків, – у розмірі десятирічної заробітної плати померлого за останньою займаною ним посадою;

- у разі визнання працівника інвалідом внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ним професійних обов’язків:

I групи – у розмірі 100 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян;

II групи – у розмірі 75 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян;

III групи – у розмірі 50 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян;

– у разі тимчасової втрати працездатності працівником внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ним службових обов’язків – за кожну добу 0,3 неоподатковуваного мінімуму доходів громадян, але не більш як 50 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян за весь час тимчасової втрати працездатності протягом дії договору обов’язкового страхування;

– у разі інфікування працівника вірусом імунодефіциту людини під час виконання ним професійних обов’язків – у розмірі 50 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

Вимогу про виплату страхової суми застрахований працівник (спадкоємець) може пред’явити страховику протягом трьох років від дня настання страхового випадку. Виплата страхової суми застрахованому працівнику (спадкоємцю) здійснюється страховиком на підставі:

– заяви працівника (спадкоємця);

– витягу з журналу реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом, який ведеться у порядку, затвердженому МОЗ України;

– довідки про обстеження на антитіла до вірусу імунодефіциту людини, проведене протягом 5 днів після аварії, з негативним результатом;

– довідки про обстеження на антитіла до вірусу імунодефіциту людини, проведене протягом перших трьох місяців після аварії, з позитивним результатом;

– довідки про термін тимчасової непрацездатності або довідки спеціалізованої установи про встановлення інвалідності, а у разі смерті працівника від захворювань, зумовлених розвитком ВІЛ- інфекції внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ним професійних обов’язків, медичної довідки із зазначенням причини смерті, копії свідоцтва про смерть та документа про правонаступництво.

Наступним видом страхування є страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності.

Законодавчими актами визначаються перелік об’єктів обов’язкового страхування від нещасних випадків, обсяги страхової відповідальності, норми страхового забезпечення, порядок сплати страхових платежів, права та обов’язки учасників страхування, а також коло страхових організацій, яким доручається здійснення обов’язкового страхування.

Обов’язкове особисте страхування залежно від джерела сплати страхових платежів поділяється на обов’язкове державне й обов’язкове.

В Україні донедавна обов’язкове державне особисте страхування охоплювало: військовослужбовців і військовозобов’язаних, призваних на збори; осіб рядового, начальницького та вільнонайманого складу органів і підрозділів внутрішніх справ; медичних і фармацевтичних працівників на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ними службових обов’язків; працівників митних органів; працівників прокуратури; народних депутатів; службових осіб державної контрольно-ревізійної служби; службових осіб державних податкових інспекцій; службових осіб державних органів у справах захисту прав споживачів; посадових осіб інспекцій державного архітектурно-будівельного контролю; спортсменів вищих категорій; працівників державної лісової охорони; суддів; донорів крові і (або) її компонентів.

Необхідність здійснення обов’язкового державного особистого страхування працівників правоохоронних органів, військовослужбовців та працівників інших відомств обумовлена потребою їх соціального захисту, оскільки вони самі стоять на захисті інтересів держави і їх діяльність постійно пов’язана з високим ступенем ризику. Страхувальниками, а відповідно і платниками страхових платежів, виступали відповідні міністерства і відомства.

Новою редакцією Закону України «Про страхування» обов’язковими видами особистого страхування в Україні визначено:

– страхування медичних і фармацевтичних працівників (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини при виконанні ними службових обов’язків;

– страхування працівників відомчої (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) та сільської пожежної охорони і членів добровільних пожежних дружин (команд);

• страхування спортсменів вищої категорії;

• страхування життя і здоров’я спеціалістів ветеринарної медицини;

• страхування від нещасних випадків на транспорті;

– страхування працівників (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України), які беруть участь у наданні психіатричної допомоги, в тому числі здійснюють догляд за особами, які страждають на психічні розлади;

– страхування життя і здоров’я тимчасового адміністратора та ліквідатора фінансової установи;

– страхування медичних та інших працівників державних і комунальних закладів охорони здоров’я та державних наукових установ;

– страхування персоналу ядерних установок, джерел іонізуючого випромінювання, а також державних інспекторів з нагляду за ядерною та радіаційною безпекою безпосередньо на ядерних установках від ризику негативного виливу іонізуючого випромінювання на їхнє здоров’я за рахунок коштів ліцензіантів.

25