Биологическая антисептика

При получении данных о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам появляется возможность проведения коррекции терапии и смены антибиотика на препарат с более узким спектром активности, то есть проводить направленную терапию. Это позволяет снизить риск развития нежелательных реакций, уменьшить селективное давление антибиотиков на микроорганизмы и сэкономить материальные средства.

Первоначальный клинико-лабораторный контроль эффективности лечения проводится через 48-72 часа от начала антимикробной терапии, при этом ориентируясь на уменьшение общих и местных признаков воспаления.

Если первоначально выбранный препарат эффективен, его необходимо назначать на полный курс в соответствии с особенностями данной инфекции. Рекомендации об обязательной смене химиопрепаратов каждые 5-7 дней «в целях профилактики развития резистентности возбудителя» не имеют под собой доказательной основы.

Отсутствие клинического эффекта или получение результатов микробиологических исследований, подтверждающих несостоятельность эмпирической терапии, является основанием для смены антибактериального препарата.

7. Определяя оптимальную длительность антимикробной терапии при различных хирургических инфекциях, следует исходить из вида хирургической инфекции и динамики клинических симптомов. Критерии отмены антибактериальной терапии включают нормализацию температуры, положительную динамику основных симптомов инфекции, отсутствие признаков системной воспалительной реакции, отрицательную гемокультуру, нормализацию функцию ЖКТ при перитоните. Следует учитывать, что клинический эффект антимикробной терапии отмечается раньше полной элиминации возбудителей из организма.

8. При отсутствии эффекта от проводимой антимикробной химиотерапии следует попытаться ответить на следующие вопросы:

• Правильно ли поставлен диагноз?

• Правильно ли выбран антимикробный препарат (или комбинация препаратов)?

• Не ослабляется ли эффект антимикробного препарата другими назначенными лекарственными средствами?

• Не присоединилась ли суперинфекция?

• Не сформировался ли абсцесс?

• Нет ли инородного тела?

• Не вызвана ли лихорадка самим антимикробным препаратом (лекарственная лихорадка)?

9. Замена одного антимикробного препарата другим оправдана в следующих ситуациях:

• при неэффективности препарата (если исключены другие возможные факторы неэффективности терапии);

• при развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакций, которые вызваны антимикробным препаратом;

• при применении препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлены лимитированные сроки длительности назначения (например, аминогликозиды, хлорамфеникол).

• При этом к замене препаратов надо подходить осмысленно, не по принципу «не действует этот - назначим другой», а с учётом всех особенностей клинической картины заболевания и характеристик антимикробных препаратов.

10. При длительных курсах антибиотикотерапии назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины.

Пути введения антибиотиков делят на общие (системные) и местные.

Общие (системные) пути введения антибиотиков:

1. внутривенное введение;

2. внутримышечное введение;

3. внутриартериальное введение;

4. эндолимфатическое введение антибиотиков позволяет создавать высокую концентрацию их в органах и тканях, при воспалительном гнойном процессе.

Применяются методики:

а) прямого введения, когда просвет выделенного лимфатического заполняют через иглу или постоянный катетер;

б) путем введения в крупные лимфоузлы;

в) подкожно в проекции лимфатических коллекторов.

5. прием антибиотиков per os.

Местное применение антибиотиков:

1. засыпание раны порошком антибиотика;

2. введение тампонов с растворами антибиотика;

3. введение через дренажи (для орошения полостей);

4. введение антибиотиков через инъекционную иглу после пункции и извлечение гноя из полостей.

5. эндотрахеальное и эндобронхиальное введение через катетер, проведенный в нос и трахею, через бронхоскоп или путем пункции трахеи;

6. обкалывание раствором антибиотика воспалительных инфильтратов (введение под инфильтрат);

7. промывание брюшной полости раствором антибиотика при перитоните;

8. внутрикостное введение (при остеомиелите).

9. эндолюмбальное введение (гнойный менингит).

Наиболее оптимальными способами применения антимикробных препаратов в хирургии являются парентеральный (внутримышечный и внутривенный) и пероральный пути введения.

Основным преимуществом внутривенного пути введения антибиотиков является возможность быстрого достижения высоких сывороточных и тканевых концентраций. В связи с этим при тяжелых и жизнеугрожающих хирургических инфекциях требуется внутривенное введение антибактериальных препаратов.

Как только позволяет клиническое состояние пациента, следует стремиться к переходу с внутривенного на пероральный путь введения антибиотика (ступенчатое назначение антибиотиков). В то же время прием препаратов внутрь не рекомендуется у пациентов с нарушением сознания, рвотой, дисфагией или нарушениями функции ЖКТ, которые могут повлиять на биодоступность препарата.

Изолированное местное применение антибиотиков значительно уступает по эффективности системному применению. Большинство антимикробных препаратов разрушается в результате взаимодействия с продуктами распада тканей, бактериальными токсинами и ферментами. Местное применение системных антибиотиков не позволяет создать оптимальные бактерицидные концентрации препарата в очаге инфекции и окружающих тканях, что приводит к формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.

Побочные эффекты антимикробных препаратов

Антибиотики обладают целым рядом побочных эффектов, некоторые из которых могут привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу.

Аллергические реакции могут иметь место при применении любого антибиотика. Могут развиться анафилактический шок, синдром сывороточной болезни (высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боль в сустав, ангионевротический отек, эозинофилия), крапивница, геморрагический васкулит, воспалительно-некротические поражения кожи. Чаще всего они наблюдаются при применении пенициллинов. У некоторых пациентов развивается перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины. Профилактике осложнений способствует тщательный сбор аллергологического анамнеза.

Раздражающее действие на путях введения. При применении внутрь раздражающее действие может выражаться в диспепсических явлениях, при внутривенном введении – в развитии флебитов. Тромбофлебиты чаще всего вызывают цефалоспорины и гликопептиды.

Суперинфекция, в том числе дисбактериоз. Развитие дисбактериоза, кандидомикоза возникает вследствие размножения условно-патогенных бактерий и грибков рода Candida. Наиболее тяжелые нарушения возникают при назначении линкомицина и гликопептидов. Нарушения микрофлоры приводят к развитию псевдоменбранозного колита – тяжелого заболевания кишечника, вызываемого клостридиями, сопровождающегося диареей, дегидратацией, в отдельных случаях – перфорацией толстой кишки.

Нарушение толерантности к алкоголю свойственно всем лактамным антибиотикам, левомецитину. Проявляется появлением при одновременном употреблении алкоголя тошноты, рвоты, головокружения, тремора, снижения АД. Пациенты должны быть предупреждены о недопустимости приема алкоголя на весь период лечения антибиотиками.

Органоспецифичные побочные эффекты

• Поражение системы крови и кроветворения может развиться при применении левомицетина, реже линкосомидов, цефалоспоринов 1-го поколения, сульфаниламидов, производных нитрофурана, фторхинолонов, гликопептидов. Проявляется апластической анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией. Необходима отмена препарата, в тяжелых случаях заместительная терапия.

• Геморрагический синдром может развиться при применении цефалоспоринов 2-3-го поколения (нарушают всасывание витамина К в кишечнике), антисинегнойных пенициллинов (нарушают функции тромбоцитов). Для лечения и профилактики используют препараты витамина К.

• Гепатотоксичное действие присуще тетрациклинам, оксациллину, азтреонаму, макролидам, цефтриаксону. При назначении данных препаратов необходим лабораторный контроль уровня билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и в случае повышения данных показателей смена антибактериального препарата.

• Поражение костной ткани характерно для тетрациклинов.

• Нефротоксическое действие присуще аминогликозидам, полимиксину, цефалоспоринам 1-го поколения, ванкомицину.

• Миокардит – побочный эффект левомецитина.

• Поражение ЦНС:

• психозы (левомецитин);

• развитие нервно-мышечного блока (аминогликозиды, полимиксин) – нельзя применять вместе с миорелаксантами;

• судороги и галлюцинации при использовании аминопенициллинов и цефалоспоринов в высоких дозах;

• нарушение зрения – при лечении азтреонамом и левомецитином;

• ототоксичность (аминогликозиды, гликопептиды).

• Развитие дерматита (левомецитин).

• Тератогенное действие (тетрациклин).

• Паралич дыхательной мускулатуры при быстром внутривенном введении линкомицина и кардиодепрессия при быстром внутривенном введении тетрациклина.

Ошибки антибиотикотерапии:

1. Применение антибиотиков без должных показаний.

2. Несвоевременное, запоздалое начало терапии.

3. Использование в малых дозах, что приводит к быстрой адаптации микрофлоры к антибиотикам.

4. Выбор нерационального пути введения антибиотика, неправильная кратность введения препарата.

5. Неправильный выбор препарата для эмпирической антибактериальной терапии.

6. Недоучет антибиотикорезистентности в процессе лечения.

7. Отсутствие клинико-лабораторного контроля эффективности антибактериальной терапии в процессе лечения.

8. Применение комбинации антибиотиков с антагонистическим действием или усугубляющих токсическое действие друг друга на организм.

9. Недоучет противопоказаний к назначению антибиотиков (отягощенный аллергологический анамнез, болезни печени, почек, гематологические заболевания и др.)

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) приходится порядка 40%, две трети из них связаны с областью операционного разреза и одна треть – затрагивает орган или полость. В структуре причин послеоперационной летальности, ИОХВ составляют до 75% всех случаев. По данным отечественных авторов частота возникновения послеоперационной инфекции при проведении плановых операций составляет 6,5% и колеблется в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Развитие ИОХВ не только приводит к увеличению длительности пребывания пациента в стационаре в среднем на 1 неделю, но и повышает общую стоимость лечения на 10-20%. В США экономические потери, связанные с ИОХВ, составляют 1,5 миллиарда долларов в год.

Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80–90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего – стафилококками.

В зависимости от степени микробной контаминации раны все операции делят на 4 группы:

1. "Чистые" – операции, которые не сопровождаются вскрытием полых органов, при этом отсутствуют признаки воспаления и не нарушается асептичность операции. Примеры: грыжесечение, удаление доброкачественных новообразований, операции на сосудах. Вероятность нагноения раны – 2%.

2. "Условно чистые" – операции, производимые со вскрытием просвета, либо удалением полого органа, когда отсутствует распространение микробно-воспалительного процесса на все слои его стенки и не происходит выраженной микробной контаминации операционного поля содержимым полого органа, операции при закрытой травме живота без повреждения полых органов, экстренные операции, по другим критериям относящиеся к «чистым» Примеры: плановые операции при желчнокаменной болезни, пилоропластика, операции при катаральном аппендиците, катаральном холецистите, ущемленных грыжах без некроза стенки ущемленного органа. Вероятность нагноения до 10%.

3. "Контаминированные" – операции на полых органах при распространении микробно-воспалительного процесса на все слои стенки органа или операции с необходимостью просвета полого органа при инфицировании его содержимого. Примеры: операции при флегмонозном аппендиците, флегмонозном холецистите, операции при проникающих ранениях в первые 4 часа с момента получения ранения. Вероятность нагноения до 20%.

4. "Грязные" – операции при наличии гнойного очага, перфорации полого органа, проникающих ранах более 4 часов с момента ранения, операции на толстой и прямой кишке. Примеры: операции по поводу абсцессов, флегмон, при гангренозно-перфоративном аппендиците, при перитоните. Риск инфекционных осложнений составляет 40-50%.

Под периоперационной антибиотикопрофилактикой (ПАП) понимают назначение пациенту антимикробного препарата до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции.

Показаниями для проведения ПАП является выполнение «условно-чистых» и «контаминированных» операций.

При «чистых» операциях периоперационная антибиотикопрофилактика показана только при наличии дополнительных факторов риска (длительная операция, большой объем интраоперационной кровопотери), а также при имплантации сосудистых протезов, нейрохирургических операциях, операциях на сердце.

При выполнении «грязных» операций ПАП не проводится, назначается антибактериальная терапия в полном объеме.

Оптимальными режимами антибиотикопрофилактики являются:

• для большинства «чистых» и «условно-чистых» операций – цефалоспорин I (цефазолин) или II поколения (цефуроксим);

• для «контаминированных» операций на органах ЖКТ (до терминального отдела подвздошной кишки) – цефалоспорин I или II поколения (цефазолин, цефуроксим);

• на органах ЖКТ (ниже дистального отдела подвздошной кишки), желчевыводящих путях, органах репродуктивной системы, для операций в оториноларингологии – цефалоспорин I-II поколения + антианаэробный препарат (метронидазол), ингибиторозащищенный аминопенициллин (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат).

В большинстве случаев для ПАП используется одна полная терапевтическая доза антибиотика. Антибиотик вводится внутривенно.

Первая доза антимикробного препарата должна быть введена до операции, чтобы к моменту разреза кожи в сыворотке крови и тканях были созданы бактерицидные концентрации. Оптимальное время введения антибиотика с профилактической целью – начало вводной анестезии, то есть до контаминации тканей микроорганизмами.

Ошибочным является проведение ПАП во время операции, а также в раннем послеоперационном периоде.

ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ

Применение протеолитических ферментов способствует быстрому очищению инфицированных ран, гнойных полостей от нежизнеспособных участков тканей, сгустков фибрина, гноя. Кроме того, они обладают противовоспалительным и противоотечным действием, повышают активность антибиотиков.

В настоящее время применяют:

1. Протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, плазмин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза).

2. Микробные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, гиалуронидаза).

3. Протеолитические ферменты растительного происхождения (бромелаин, папаин, дебрицин, террилитин).

4. Ируксол – мазь, содержащая фермент клостридилпептидазу и антибиотик левомецитин.

Применение протеолитических ферментов для лечения гнойных ран и трофических язв позволяет быстрее добиться их очищения от гнойно-некротических тканей, насыщенных микробами и являющихся для них хорошей питательной средой. По существу, производится некрэктомия без применения скальпеля.

Способы применения протеолитических ферментов:

1. Внутримышечное введение

2. Местное применение.

3. Электрофорез протеолитических ферментов

4. Орошение свищей и костных полостей.

5. Внутривенное введение

6. Внутрикостное введение (при остеомиелите).

7. Ингаляционная энзимотерапия (при лечении гнойных заболеваний легких).

БАКТЕРИОФАГИ

– вирусы, способные репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать её лизис.

Бактериофаги отличаются специфическим действием. Используют антистафилококковый, антистрептококковый бактериофаги, поливалентный бактериофаг. Началу лечения предшествует микробиологическое исследование с определением вида возбудителя.

Способы применения:

• орошение гнойных ран,

• инфильтрация окружающих рану тканей,

• введение в гнойные полости через дренажи и микроирригаторы,

• эндотрахеальное введение,

• пункция полости абсцесса,

• внутривенное введение при сепсисе.

СРЕДСТВА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА ИММУННУЮ СИСТЕМУ

Существует несколько основных направлений воздействия на иммунную систему при развитии иммунодефицита: иммунизация, заместительная терапия, иммуностимулирующая терапия.

Для активной иммунизации применяют анатоксины (стафилококковый, столбнячный).

Для пассивной иммунизации используют препараты, содержащие антитела к тем или иным возбудителям хирургической инфекции:

• плазма (антистафилококковая гипериммунная, антисинегнойная, антиколибациллярная гипериммунная);

• γ-глобулины (антистафилококковый, противостолбнячный) изготавляивают из крови доноров, иммунизированных анатоксином (стафилококковым, столбнячным);

• сыворотки (противостолбнячная, антигангренозная) получают из крови животных (лошадей), иммунизированных анатоксином или ослабленными возбудителями заболевания.

Для заместительной терапии в настоящее время наибольшее распространение получило назначение следующих препаратов:

• иммуноглобулины для внутривенного введения (иммуноглобулин человеческий нормальный, иммуноглобулин, обогащенный IgA, IgM – пентаглобин);

• Il-1ß (беталейкин) – усиливает лейкопоез при наличии лейкопении;

• рекомбинантный Il-2 (ронколейкин) – индицирует рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и других клеток с рецепторами к Il-2, повышает активность натуральных киллеров.

Для иммуностимулирующей терапии разработано большое количество препаратов. Наибольшее распространение в хирургии получили следующие из них:

• полиоксидоний – стимулирует активность макрофагов, а также T- и В-лимфоцитов;

• миелопид – комплекс пептидов из кроветворного костного мозга свиней, препарат влияет практически на все компоненты иммунной системы;

• ликопид – производное мурамилпептидов. Первоначально препарат выделили из клеточной стенки бактерии Lactobacillus bulgaricus, затем его воспроизвели химическим синтезом. В механизме действия на первый план выступает активация макрофагов.

Основные принципы назначения иммуномодуляторов:

1. Препараты не применяются самостоятельно, а лишь дополняют традиционную терапию (хирургическое вмешательство, антимикробную терапию)

2. Перед назначением обязательна оценка характера иммунологических нарушений у больного.

3. Необходимо определить степени выраженности иммунологических расстройств.

4. Препараты полностью реализуют свои эффекты только при использовании в оптимальных дозах.

5. Целесообразно проведение иммунологического мониторинга в процессе лечения.

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

Токсины – соединения различной природы и строения, способные при попадании в организм человека или образовании в нем в избыточных количествах вызывать развитие патологических реакций и состояний.

Токсемия – избыточное содержание токсинов в крови.

Интоксикация – совокупность клинических проявлений, возникающих в результате действия на организм токсинов.

Детоксикационная терапия – удаление экзогенных ядов и эндогенных метаболитов, накопление которых в избыточных количествах вызывает интоксикацию.

Эндогенная интоксикация – совокупность нарушений функционального состояния различных органов и систем, возникающих в результате токсического повреждения клеток и тканей избыточными концентрациями каких-либо веществ. Эндогенная интоксикация сопровождает все заболевания, связанные с деструкцией тканей или с повышенным белковым катаболизмом, поражением выделительных и детоксикационных систем организма.

Среди конечных продуктов нормального обмена веществ, потенциально опасных для развития эндотоксикоза, выделяют: мочевину, креатинин, мочевую кислоту, билирубина глюкуронид.

К веществам, избыточно образующимся в условиях нарушенного метаболизма, относят: кетоновые тела, аммиак, альдегиды, карбоновые кислоты.

В настоящее время выделено более 100 продуктов межуточного обмена, накапливающихся в сыворотке крови в аномально высоких концентрациях и вызывающих эндогенную интоксикацию.

При неустраненном источнике интоксикации эффект любой иной детоксикационной терапии будет лишь временным.

Инфузионная терапия

Поскольку действие токсинов находится в прямой зависимости от их концентрации, важнейшее условие эффективной детоксикации - снижение содержания токсинов во всех жидкостных секторах организма. Самым простым и доступным методом лечения эндогенной интоксикации считают инфузионную терапию. Благодаря активной инфузионной терапии и гемодилюции происходит «разбавление» и усиление элиминации токсинов из тканей с последующим их выведением системами физиологической детоксикации. Высокая нагрузка объемом приводит к физиологической стимуляции диуреза, что и обеспечивает повышенную скорость выделения токсинов почками.

С целью детоксикации чаще всего используют кристаллоидные растворы, раствор повидона (поливинилпирролидон, гемодез, неогемодез), образующий с токсинами комплексы, которые в течение 4-6 ч выводятся из организма с мочой. Следует отметить, что избыточное внутривенное введение плазмозамещающих растворов может привести к перегрузке сердца и развитию отека тканей.

Форсированный диурез

Данный метод детоксикации основан на внутривенном введении большого объема кристаллоидных плазмозамещающих растворов с последующей медикаментозной стимуляцией диуреза. При этом происходит значительное увеличение объема выделяемой мочи и содержащихся в ней токсинов. Метод основан на следующих ключевых моментах:

• управляемая гемодилюция;

• осмотический диурез;

• адекватное восполнение водно-электролитных потерь.

Управляемой гемодилюции достигают с помощью внутривенного введения 4-9 л кристаллоидных растворов (со скоростью 80-100 капель в минуту) под контролем показателей гематокрита (до 35%) и гемоглобина (до 90 г/л). Диурез стимулируют введением фуросемида (лазикса) 40-200 мг или 10% раствора маннитола из расчета 1 г на килограмм веса больного. Восполнение электролитных потерь обеспечивают сбалансированными полиионными растворами под лабораторным контролем уровня основных электролитов плазмы. Обязательным условием эффективного лечения считают достижение диуреза не менее 100 мл в час.

Форсированный диурез можно применять только у пациентов с сохранной функцией почек и стабильной гемодинамикой.

Стимуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника

Множество токсических продуктов выводится из организма через кишечник. В условиях острого эндотоксикоза в просвет кишечника поступают различные метаболиты, аммиак, мочевина, полипептиды, амины, протеолитические ферменты и т. д. И хотя в физиологических условиях уровень элиминации токсинов через ЖКТ минимизирован, при нарушении функционального состояния почек дезинтоксикационная функция кишечника становится существенно интенсивнее.

Самым простым методом освобождения кишечника служит очистительная клизма. При парезе кишечника – частом спутнике эндогенной интоксикации – проводят зондовую декомпрессию и стимуляцию перистальтики с помощью медикаментозных средств: неостигмина метилсульфата (прозерина), гипертонического раствора хлорида натрия, дистигмина бромида (убретида). Эффективным способом борьбы с парезом кишечника считают перидуральную блокаду.

Энтеросорбция – вид сорбционной детоксикации, при котором сорбенты вводятся внутрь и, проходя через ЖКТ, адсорбируют различные токсические вещества и метаболиты. Патогенетическое действие энтеросорбции состоит в прекращении энтерогепатической циркуляции внутрипросветных кишечных токсинов и улучшении функции печени.

В клинической практике для проведения энтеросорбции используют гранулированные сорбенты, порошки, таблетки и гели (активированный уголь, поливинилпирролидон, полиметилсилоксан).

Для проведения энтеросорбции сорбенты вводят внутрь (при сохранности моторно-эвакуаторной функции ЖКТ) либо через назоинтестинальный зонд (при наличии послеоперационного пареза кишечника). После введения сорбентов через зонд просвет последнего перекрывают на 2-3 ч с последующим удалением кишечного содержимого.

Искусственные (экстракорпоральные) методы детоксикации организма

Гемодиализ основан на явлении избирательной диффузии молекул преимущественно низкой и средней массы (до 5000 Д) через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой - диализирующим раствором. При этом благодаря градиенту концентраций происходит диффузионный перенос осмотически активных субстанций из крови в диализат.

Гемофильтрация

Принцип метода основан на очищении крови путем конвекционного транспорта веществ через высокопористую мембрану за счет гидравлического давления. Жидкая часть крови, соприкасаясь с диализирующей мембраной, освобождается от токсичных веществ низкой и средней молекулярной массы. При данной методике не используют диализирующий раствор. Гемофильтрация моделирует работу клубочка здоровой почки. Обязательным условием лечения считают возмещение потерянной жидкости адекватным объемом раствора, по составу аналогичного безбелковой части плазмы.

Плазмообмен и плазмаферез

Значительная часть токсических веществ находится в плазме крови, поэтому замещение последней растворами уменьшает уровень токсемии. Терапевтический плазмообмен и плазмаферез рекомендуют для удаления токсических субстанций с высокой молекулярной массой, таких как: иммунные комплексы, иммуноглобулины, криоглобулины, эндотоксины, липопротеины.

Плазмообмен – одноэтапная процедура, в процессе которой плазму фильтруют через высокопористый фильтр или кровь центрифугируют с последующим возвратом пациенту форменных элементов. Удаленную часть плазмы пациента замещают раствором альбумина и донорской СЗП крови, что сохраняет функциональную полноценность крови.

Плазмаферез – двухэтапная процедура, в ходе которой отфильтрованную плазму подвергают дальнейшей обработке с помощью адсорбционной методики, после чего возвращают пациенту.

Сорбционные методы детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция) основаны на связывании токсинов и метаболитов активными поглотителями при прохождении через них цельной крови, плазмы или лимфы. Фиксация токсических агентов происходит за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя.

Альбуминовый диализ

В основе альбуминового диализа лежит использование специфических биосовместимых диализных мембран и альбумина в качестве диализата. Токсины проходят через мембрану и, достигая диализного раствора, связываются альбумином – специфическим переносчиком токсинов. Затем диализат проходит через адсорбенты, где осаждаются связанные с альбумином токсины. Очищенный диализат с активированным альбумином вновь возвращается в диализный модуль. Данная система искусственной детоксикации получила название «молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система» (МАРС).

Детоксикация с помощью «донорских» органов и тканей

К методам протезирования детоксикационной функции органов относят также методы экстракорпоральной перфузии крови через «донорские» органы и ткани, обладающие высокой естественной детоксикационной способностью, – печень и селезенку свиньи. Экстракорпоральную детоксикацию в этих случаях осуществляют двумя методами:

• подключением цельных изолированных органов;

• перфузией крови через срезы или клеточную взвесь.

Следует отметить, что абсолютно необходимое условие эффективного лечения эндотоксикоза у хирургических больных – адекватная предварительная санация основного очага интоксикации. Только после устранения ведущего источника эндогенных токсических субстанций с помощью активной хирургической тактики можно рассчитывать на успех комплексной программы детоксикационной терапии.

Список литературы:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник. - 5-е изд., перераб. и доп. / В.К. Гостищев – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2. Екамасова Е.А. Антибиотикопрофилактика основных хирургических инфекций: методические рекомендации / Е.А. Екамасова и др. – М., 2009. – 30 с.

3. Основы клинической хирургии: практ. руководство / Н.А. Кузнецов и др.; под ред. Н.А. Кузнецова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 672 с.

4. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб. и доп. / С.В. Петров. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.

5. Политика применения антибиотиков в хирургии / Клиническая микробиология и антимикробная терапии. – 2003. – Том 5, N 4. – С. 302-317.

6. Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей / Л.С. Страчунский, Н.С. Козлов. – Смоленск: МАКМАХ, 2004. – http://www.antibiotic.ru

7. Хаитов Р.М. Иммунология: учебник. / Р.М. Хаитов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 320 с.