Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
313
Добавлен:
10.03.2016
Размер:
156.67 Кб
Скачать

Классификация

  1. Различают сепсис первичный, иликриптогенный(редко, в случае когда первичный очага инфекции не выявлен) ивторичный(при наличии первичного гнойно-септического очага или «входных ворот»).

  2. По течению: молниеносный, острый, подострый, хронический, септический шок.

  3. Фазы течения гнойной хирургической инфекции.

А. Местная гнойная инфекция.

В. Общая гнойная инфекция.

    1. Гнойно-резорбтивная лихорадка.

    2. Начальная форма сепсиса.

    3. Септицемия.

    4. Септикопиемия.

    5. Септический шок.

    6. Хронический сепсис.

  1. По виду и характеру возбудителя различают:

А. Сепсис, вызванный аэробной микрофлорой:

    1. грамположительный (стафилококковый, стрептококковый и т.д.; чаще дает метастатические гнойные очаги).

    2. грамотрицательный (колибациллярный, псевдомонадный, протейный и т.д.; характеризуется выраженной картиной интоксикации, нередко септическим шоком).

В. Сепсис, вызванный анаэробами (клостридиальный, неклостридиальный).

С. Смешанный (аэробно-анаэробный сепсис).

D. Сепсис, вызванный отдельными видами грибков (кандидозный, аспергиллезный).

Е. Сепсис, вызванный нозокомиальной инфекцией.

Клиническая картина

Клиническая картина сепсиса зависит от возбудителя, источника проникновения инфекции и состояния иммунитета. При наличии очага инфекции, или подозрении на него, или наличии инфекционного процесса диагноз сепсис формулируется при выявлении трех и более (для хирургических больных) симптомов системной восполительной реакции:

  1. Температура тела более 38 или менее 36ºС;

  2. Частота сердечнх сокращений более 90 ударов в минуту;

  3. Частота дыханий в минуту более 20;

  4. Количество лейкоцитов в периферической крови более 12000 в 1 мм3или менее 4000 в 1 мм3или наличие более 10% незрелых форм лейкоцитов.

Лихорадкаявляется главным диагностическим признаком сепсиса. Ее возникновение связывают с повышенным уровнем интерлейкина-1 и простагландина Е2.Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных сепсисом в острой фазе заболевания, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у пожилых больных, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях.

Одним из важных клинических признаков сепсиса является полиорганный характер поражений. В литературе существует термин, обозначающий эти поражения как синдром полиорганных напряжений или синдром полиорганной недостаточности. Имеются различные подходы к определению тяжести этого синдрома, которые обычно основаны на оценке количества пораженных органов и степени функциональных нарушений органов. Как правило, выделяют следующиевиды острой органной недостаточности: сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие. Здесь же необходимо отметить некоторые виды органных поражений, таких как поражение кожи как органа, иммунной системы, метаболическое поражение мозга. Количественная оценка степени полиорганной недостаточности, основанная на подсчете пораженных органов, свидетельствует о том, что развитие недостаточности, включающей поражение более трех органов, является фатальной. Существуют бальные оценки тяжести полиорганной недостаточности.

Поражение дыхательной системы является практически обязательным у больных сепсисом. Тяжесть этого поражения может широко варьировать от одышки, приводящей к респираторному алкалозу и усталости дыхательных мышц, до развития тяжелых нарушений газообменных и негазообменных функций легких в видереспираторного дистресс-синдромаисептической пневмонии.

Гемодинамические нарушениявариабельны у больных сепсисом. Общеизвестная концепция о фазности гемодинамических изменений с переходом гипердинамической фазы, характерной для начала заболевания, в гиподинамическую фазу, характерную для более поздней стадии заболевания, претерпевает значительные изменения. В случае развития гемодинамических нарушений у больных сепсисом, выбор достаточного по объему мониторинга функции сердечно-сосудистой системы является единственно адекватным методом оценки гемодинамической ситуации. Актуальность мониторинга связана с быстрыми изменениями гемодинамической ситуации и необходимостью адекватной медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений.

Другими признаками органных нарушений могут быть снижение темпа диурезаили появлениеазотемиипри присоединении почечной недостаточности,повышение уровня билирубинаи гипертрансфераземия припеченочной недостаточности с увеличением размеров печени. Снижение количества тромбоцитов в периферической крови является ранним и неблагоприятным прогностическим признаком поражения эндотелия исиндрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, являющегося характерным признаком сепсиса и нуждающегося в коррекции только в стадии декомпенсации. Нарушения функции центральной нервной системы могут проявлятьсярасстройствами поведенияисознания, которые в этой ситуации необходимо дифференцировать с бактериальными нейроинфекциями.

Необходимо отметить важность исследования кожных покровов и слизистых оболочек. Так, для сепсиса, вызванного стафилококком, характерна геморрагическая сыпьс некрозами на дистальных отделах конечностей. Для сепсиса, вызванного пневмококком, характерна мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки. Менингококковая инфекция, протекающая в форме менингококкемии, манифестируется полиморфной геморрагической сыпью на туловище, лице, конечностях. При наличии определенного опыта, исследование сыпи позволяет с высокой степенью достоверности судить об этиологической причине сепсиса и более целенаправленно проводить эмпирическую антибактериальную терапию.

Сепсис, вызываемый грамотрицательными микроорганизмами (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), встречается либо при наличии «крупных» входных ворот (в данном случаи в/в инъекции в асептических условиях), либо при резком подавлении иммунитета (наркомания и ВИЧ носительство). В диагностике этих форм сепсиса важнейшую роль играет бактериологический анализ — посев крови, мочи, мокроты, бактериоскопия выделений из ран и отпечатков раневых поверхностей. Одним из проявлений синегнойного сепсиса (иногда стафилококкового) становится некротическое кровоизлияние: высыпания (порой единичные) насыщенного темно-красного, почти черного цвета, окруженные темно-красным валом и приподнимающиеся над кожной поверхностью. Эти иногда болезненные (особенно вначале) образования постепенно растут; температура тела остается фебрильной; возникают дочерние отсевы на других участках кожи и во внутренних органах (обнаруживаются при паталого - анатомическом исследовании). Некротические кровоизлияния практически не поддаются обычным видам антибактериальной терапии из-за окружающего их плотного тромботического вала, но внутри этих образований существует активная патогенная флора. Механизм формирования некротических кровоизлияний, по-видимому, близок патогенезу гангрены, при которой решающую роль играет очаг некроза, окруженный постепенно расширяющейся зоной тромбоза: инфекция провоцирует тромбообразование. тромбы составляют питательную среду для роста микроорганизмов и блокируют поступление антибиотиков в некротический очаг. Процесс оказывается самоподдерживающимся вследствие истощения системы фибринолиза. Основным средством разрыва этого порочного круга является местное применение диметилсульфоксида с антибиотиком на фоне обычной антибактериальной терапии и повышения фибринолитической активности крови с помощью массивных переливаний свежезамороженной плазмы.

Сепсис, вызванный синегнойной палочкой, на фоне иммунодепрессии отличается крайней тяжестью и быстро развивающимся шоком. Тот же сепсис, возникший при нормальных показателях крови в результате прорыва инфекция из инфицированного тромба, может протекать торпидно; состояние больных ухудшается постепенно; антибактериальная терапия оказывает некоторый положительный, но нестойкий эффект. Вообще сепсис, обусловленный грамотрицательной микрофлорой, без входных ворот, при нормальном составе лейкоцитов и без приема иммунодепрессантов весьма маловероятен. Для сепсиса, вызываемого кишечной палочкой, характерны отсутствие органной патологии и септикопиемия, быстрое развитие шока (иногда буквально в течение 2—3 часов с момента появления фебрильной температуры).

Сепсис, вызываемый вирусом герпеса, встречается почти исключительно на фоне тяжелой иммунодепрессии при лимфопролиферативных заболеваниях (включая острый лимфобластный Т-клеточный лейкоз), лимфогранулематозе. Диагностика генерализации вируса опоясывающего лишая не представляет труда, когда процесс начинается с небольшого характерного сегментарного высыпания. Затем высыпания распространяются по всей коже и возникают на слизистой оболочке полости рта, трахеи, бронхов, пищевода, голосовых связок. Точно так же может протекать и сепсис, вызванный вирусом ветряной оспы, реже — вирусом простого герпеса.

Клиническим признаком смены возбудителя на фоне текущего септического процесса служит изменение клинической картины болезни: на фоне прогрессирующего улучшения состояния внезапно поднимается температура тела, появляется озноб,нарастает лейкоцитози вновь обнаруживается выраженный палочкоядерный сдвиг. Подобные изменения возможны и вследствие образования септикопиемической полости. Поэтому одновременно с поисками нового возбудителя необходимо всеми доступными средствами исключить наличие абсцесса внутренних органов (внутрипеченочный абсцесс, карбункул почки и т. п.).