Пародонтология методички новый / Практические занятия / 98(12)Хирургические методы лечения пародонтита. Кюретаж, открытый кюретаж, пластика преддверия / 98(12) для преподавателей

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедра терапевтической стоматологии

Хирургические методы лечения заболевания пародонта.

Методическая рекомендация для преподавателей стоматологического факультета

Тюмень 2013г.

Составитель: ассистент кафедры терапевтической стоматологии

В.В. Мирошниченко

Методическая рекомендация к занятию для студентов составлена на кафедре терапевтической стоматологии (заведующая кафедрой – к.м.н., доцент

М.О. Нагаева) на основании требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060105 «Стоматология» (2000г.), учебного плана (2004г.), типовой программы «Стоматология терапевтическая»

Утверждено на заседании кафедры терапевтической стоматологии

«______» ______________2013г.

Терапевтическая стоматология.

Курс 4, семестр 7.

Модуль №5. Заболевания пародонта.

Занятие №98/12

Хирургические методы лечения заболевания пародонта.

Значение темы: хирургический метод лечения является основным в базовом лечении заболеваний пародонта. Именно проведение хирургического этапа оказывает влияние на благополучный исход данных заболеваний. Необходимо знать и уметь применять все хирургические методики, применяемые в пародонтологии. Это- регенеративные методы, мукогингивальные, резективные и восстановительные.

Цель занятия:

Изучить принципы, цели и этапы хирургических методов лечения заболеваний пародонта.

Научиться составлять индиви­дуальный план лечения для каждого конкретного больного с применением данных методик.

План изучения темы:

1.Вступление -5 мин.

2.Входной контроль для определения исходящего уровня (ситуационные задачи, тесты). – 15 мин.

3.Разбор теоретических вопросов (форма презентации темы) - 20 мин.

4.Выполнение практической работы - 120 мин.

5.Выходной контроль (устный опрос, тесты) - 15 мин.

6.Заключение - 5 мин.

Самостоятельная работа студентов.

А) Вопросы базовых дисциплин:

Виды лечения заболеваний (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое).

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний:

1.Удаление наддесневого зубного камня проводят:

1. до кюретажа пародонтальных карманов.

2. в процессе кюретажа.

3. после кюретажа.

2.Установите правильную последовательность.

Методика удаления наддесневого зубного камня:

1.удаление зубного камня с оральной поверхности зуба.

2. полирование поверхности зуба.

3.удаление зубного камня с вестибулярной поверхности зуба.

4.удаление зубного камня из межзубных промежутков.

3.Удаление поддесневого зубного камня проводят:

1. до кюретажа пародонтальных карманов.

2. в процессе кюретажа.

3. после кюретажа.

4.Критерием выбора метода хирургического вмешательства при лечении пародонтита являются:

1. жалобы больного.

2. глубина кармана.

3. длительность заболевания.

4. общее состояние больного.

5.При глубине кармана до 4 мм целесообразно провести:

1. кюретаж.

2. открытый кюретаж.

3. лоскутную операцию.

6. При глубине кармана до 5 мм целесообразно провести:

1. кюретаж.

2. открытый кюретаж.

3. лоскутную операцию.

7.При глубине кармана более 5 мм целесообразно провести:

1. кюретаж.

2. открытый кюретаж.

3. лоскутную операцию.

8. При пародонтите лёгкой степени тяжести проводится опера­ция :

1. лоскутная.

2. открытый кюретаж.

3. кюретаж.

9.При пародонтите средней степени тяжести проводится опера­ция:

1. лоскутная.

2. открытый кюретаж.

3. кюретаж.

10.При пародонтите тяжёлой степени проводится операция:

1. лоскутная.

2. открытый кюретаж.

3. кюретаж.

11.Хирургическое лечение пародонтита проводят под обез­боливанием:

а) аппликационное.

б) проводниковое.

в) инфильтрационное.

г) интралигаментарное.

д) ЧНЭС (чрескожная электронеиростимуляция).

12.Подготовка к хирургическому вмешательству включает:

1. обучение гигиене полости рта и контроль.

2. удаление лоддесневых зубных отложений.

3. избирательное пришлифовывание зубов.

13.При проведении кюретажа карманов удаляют:

1. наддесневой зубной камень.

2. грануляции,

3. поддесневой зубной камень.

4. размягчённый цемент корня.

5. вросший эпителий.

14.Кюретаж карманов обеспечивает удаление:

1. наддесневого и поддесневого зубного камня.

2. наддесневого зубного камня и грануляций.

3. поддесневого зубного камня и грануляций.

4. наддесневого зубного камня, грануляций и эпителия.

5. поддесневого зубного камня, грануляций и десневого эпителия.

15.Критерий эффективности кюретажа карманов в процессе вы­полнения вмешательства:

1. полное отсутствие кровоточивости.

2. отсутствие выраженной кровоточивости..

3. отсутствие поддесневого камня.

4. десна плотно прилегает к зубам.

5. уменьшение подвижности зуба.

16.Критерием качественно проведённого кюретажа через 5-10 дней является:

1. исчезновение гиперестезии зуба.

2. десна плотно прилегает к зубу.

3. уменьшение кровоточивости десны при чистке зубов.

17.Противопоказания к "открытому" кюретажу:

1. язвенно-некротический гингивит.

2. глубина пародонтального кармана до 4 мм.

3. абсцедирование.

4. подвижность зубов III степени.

В) Структура содержания темы:

1. Хирургическое лечение.

1. Закрытый кюретаж.

2. Открытый кюретаж.

3. Лоскутная операция.

4. Гингивопластика.

5. Вестибулопластика.

6. Френулопластика.

7. Утранение рецессии.

К хирургическим методам лечения заболевания пародонта относятся — закрытый и открытый кюретаж, лоскутная операция, а также ряд профилактических хирургических вмешательств, таких как пластика преддверия полости рта, пластика уздечки губы, языка. Целью всех видов вмешательств первой группы является устранение карманов истинных и ложных, которые являются резервуаром микробных скоплений и продуктов их жизнедеятельности. Характер и радикаль­ность этих вмешательств зависит от глубины пародонтального кармана кармана.

Гингивэктомия является главной методи­кой устранения явлений гипертрофических разрастаний десневого края даже без наличия истинных пародонтальных карманов. Реже гин­гивэктомия применяется с целью полного или частичного иссечения стенок карманов, как правило, только около зубов жевательной группы, когда косметический эффект не является определяющим для пациента.

Что касается глубины иссечения кармана, то ее пла­нируют с тем расчетом, чтобы после операции пародонтальные карманы были не глубже 3 мм, т. е. чтобы врач имел возможность максимально контролировать качество механической обработ­ки. Поэтому при равномерной, горизонтальной деструк­ции кости планируемый результат более достижим, а при неравномерной — врач должен критически определять целесообразность использования этого метода.

В ряде случаев гингивэктомию проводят исключи­тельно с целью косметики, когда отсутствует естественная фестончатость десневого края, а имеющийся массив тка­ней позволяет сформировать его за счет избирательного иссечения с губных или щечных поверхностей. Правда, в этом случае гингивэктомия скорее отождествляется с гингивопластикой. Локально десну приходится иссекать и в двух других случаях: либо когда необходимо увеличить высоту коронок зубов в целях протезирования, либо для иссечения «капюшонов».

Кюретаж закрытый проводят при глубине карманов не более 6 мм с помощью набора кюрет при обязательном адекватном обезболивании только по­сле надежного устранения воспаления и гноетечения из карманов и удаления зубных отложений. Зубной камень удаляют с помощью ультразвуковых аппаратов, а затем, в это же посещение, проводят и сглаживание корневых поверхностей, и удаление грануляций из пародонтальных краманов с помощью различных кюрет.

Такая комбинация — предварительное снятие зубных отложений с последующей механической ручной обработ­кой кюретами — весьма целесообразна по нескольким при­чинам. Использование ультразвукового метода не только значительно сокращает время обработки, но и позволяет использовать в качестве орошения антисептические раст­воры, например - хлоргексидин, что существенно повы­шает антимикробный эффект воздействия, особенно в сочетании с губительными для стенок микроорганизмов ультразвуковыми вибрациями и постоянным вымыванием детрита из карманов.

Поскольку обработка пароднотальных карманов таким образом является, по сути, хирургическим вмешательством, при проведении за­крытого кюретажа требуется соблюдать все законы послеоперационного ведения пациентов: обеспечение условий для трансформации кровяного сгустка внутри кармана, для чего следует использовать пародонтальные повязки; предотвращение микробной инвазии в пародонтальные карманы, для чего в по­слеоперационном периоде следует назначать антисепти­ческие полоскания.

Дискуссии вокруг целесообразности проведения за­крытого кюретажа в последние годы весьма упорные. По­нятно, во-первых, что такой вид обработки вслепую ни­как не может гарантировать полноценной обработки ни корневых поверхностей, ни (тем более!) стенок карманов от грануляций и эпителиальных тяжей. Потому и эффект ненадежный, и обусловлен он элементарным снижением уровня микробной обсемененности ниже повреждающего предела. Кроме того, в ходе исследований показано, что при тщательном удалении зубного камня и последующей хорошей гигиене находящиеся в пародонтальных карманах и обладающие соб­ственным повреждающим эффектом грануляции созрева­ют и теряют свой патогенный эффект. Главное же — это очень ограниченный спектр показаний или вообще не­целесообразность к закрытому кюретажу при глубоких костных карманах.

С этими доводами нельзя не согласиться, но точно так же нельзя их и полностью принять. И вот почему.

Идея заменить кюретаж тщательным снятием зуб­ных отложений, безусловно, привлекательна, особенно если грануляционная ткань в таких случаях подвергается фиброзной трансформации. Только это происходит при условии идеального снятия зубного камня и устра­нения микробных скоплений во всех отделах пародонтальных карманов. В реаль­ной же практике цель полного удаления зубного камня и микробных скоплений недостижима! И, кстати, грануляционная ткань пародонтального кармана отличается отсутствием тен­денции к созреванию.

Далее, достигнутый эффект ультразвуковой обработ­ки сохраняется за счет последующего предотвращения микробной инвазии при условии тщательного гигиенического ухода со стороны пациентов.

Кюретаж открытый — это один из эффективных способов вмешательства при менее выраженных формах пародонтита, и заключается в чистке межзубных промежутков от воспалительных тканей, обработки поверхности корня механическими и специальными химическими средствами и снятии глубоких поддесневых отложенийю Предложен с целью преодоления недостатков закрытого кюретажа, а именно: более полно­ценно удалить зубные отложения и грануляции из карма­нов глубиной от 4 до 6 мм. В группу открытого кюретажа относятся несколько очень сходных между собой, по сути, вмешательств поддесневого кюретажа. Это модифициро­ванный лоскут Видманна, авторами которого являют­ся Рамфьорд и Нисле, но операция известна как методика Рамфьорда; процедура иссечения нового при­крепления — как методика Юкна. В нашей стране вмешательства предложили Т. И. Лемецкая и А. Н. Коз­ловская. Следует сказать, что все они отличаются весьма несущественными методическими деталями, само появле­ние которых рассчитано на разные уровни мастерства спе­циалистов при, в общем-то, одинаковом результате. Для этого скальпелем рассекают межзубные сосочки в участке вмешательства, лоскуты просто отодвигают с обеих сто­рон. При равномерной деструкции после этого обеспечи­вается идеальный обзор. Вертикальных разрезов не прово­дят, лоскуты не мобилизуют. Таким образом, это — самое простое из хирургических вмешательств, которое можно проводить в условиях фактически любых стоматологиче­ских учреждений.

Лоскутная операция, про­водится при глубине карманов более 6 мм. Для улучшения обзора и доступа к корням и костным карманам, возмож­ности их лучшей обработки на границах лоскута делают два вертикальных разреза, после этого лоскуты отслаива­ют и откидывают. При условии их мобилизации возможно последующее проведение коронарной репозиции лоскута, что позволяет иногда избежать, а чаще — уменьшить по­слеоперационную рецессию.

Преимущества методики определяются возможнос­тью максимально тщательной обработки альвеолярного отростка, внутрикостных карманов. Главным же недо­статком является то, что утраченная кость либо вообще не восстанавливается, либо восстанавливается за счет того, что устранение воспаления нормализует функцию остеобластов. Поэтому обычно нарушаются контуры меж­зубных сосочков (так называемые «черные треугольни­ки»), что для ряда пациентов оказывается неприемлемым, особенно — на фронтальных участках. Обнажения корней после заживления практически никогда не удается избежать, отсюда проблема их повышенной чувствительности.

Френулопластика проводится в целях устранения па­тологического механического воздействия неадекватно прикрепленных уздечек губ и языка на краевой пародонт. Чрезмерное, или патологическое, натяжение уздечки при­водит к следующим изменениям:

• Рецессия десны в месте прикрепления

• Широкие и короткие уздечки при длительном действии приводят к формированию диастемы

• Широкие, особенно складчатые, уздечки являют­ся причиной постоянного накопления налета. Тя­нущие уздечки обычных размеров постоянно рас­крывают устье бороздки в месте их прикрепления.

Вследствие этого там также усиленно накаплива­ется налет. Поскольку постоянная ишемизация способствует снижению метаболических процессов, то в зоне натяжения максимально про­является очаговый повреждающий микробный по­тенциал на ткани. Иногда иссечение уздечки нужно проводить перед ортодонтическим лечением.

Широко известны две методики пластики уздечек — Y-образная и по Лимбергу Z-образная.

Вестибулопластика — манипуляция, направленная на увеличение ширины прикрепленной десны в целях устранения механической травмы краевого пародонта мышеч­ными тяжами мышц приротовой области и, как резуль­тат этого, для предупреждения развития деструктивных процессов в пародонте. Одним из главных показаний является предупрежде­ние рецессии десны либо же прекращение их прогресси-рования. Это вмешательство проводят и в качестве первого эта­па перед лоскутными операциями, если дно карманов рас­полагается ниже переходной складки.

Довольно часто вестибулопластику проводят по ортопедическим показаниям — для улучшения фиксации съемных протезов, а в ряде случаев — перед проведением ортодонтического лечения.

Главным недостатком операции является формирова­ние послеоперационного рубца. Это вызывает достаточно неприятное чувство стягивания на протяжении 3-9 мес. Во избежание или для минимизации этого перед опе­рацией следует внимательно опрашивать пациента: нет ли у него склонности к формированию грубых и мощных по­слеоперационных или посттравматических рубцов. Такая особенность может быть в ряде случаев противопоказани­ем к проведению вестибулопластики либо же потребует использования существенных модификаций принятых методик.

К числу проходящих и менее существенных недостат­ков относится различное по длительности и выраженно­сти нарушение чувствительности в области проведенного вмешательства.

Наиболее распространенными методиками являют­ся: вестибулопластика по Эдлану—Мейхеру и по Кларку. В нашем отделении разработана и запатентована туннель­ная вестибулопластика, отличающаяся от базовых мето­дик меньшей травматичностью, практически отсутствием послеоперационных болей, и следовательно, комфортнос­тью для пациентов, а также более высокого заживления.

Коронарно смещенный лоскут — одна из самых техниче­ски простых манипуляций.

Показания являются общими для всех операций по­добного рода: закрытие оголенных корней с целью устра­нения косметического дефекта, по возможности — фор­мирование пришеечного контура десны. Реже преследу­ется цель устранения гиперчувствительности-обнаженных шеек зубов.

Необходимым условием проведения этой операции является наличие зоны прикрепленной десны шириной не менее 5 мм. С помощью этой методики можно устранить как одиночные, так и множественные рецессии. В силу достаточной простоты технического исполнения эта ме­тодика наиболее распространена.

Как и при других методиках, ни в коем случае нельзя перфорировать лоскут! Это приведет к его некрозу и к утяжелению проблемы.

При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны предварительно следует провести вестибулопластику.

Выходной контроль:

Ситуационная задача № 1.

Больная А., 35 лет. Болеет 10 лет с периодическими ухудшениями. В анамнезе – сахарный диабет. Жалобы на подвижность зубов, гноетечение из дёсен, периодическое появление абсцессов на дёснах, кровоточивость дёсен при чистке зубов и во время Приёма твёрдой пищи, неприятный запах изо рта.

Объективно: отёк и гиперемия маргинальной десны и десневых сосочков. Пародонтальный карманы глубиной 4-5-6 мм, гноетечение из карманов, обильные наддесневые и поддесневые зубные камни, мягкий зубной налёт, подвижность зубов II-III степеней. На рентгенограмме в области всех зубов определяется снижение высоты межзубных перегородок на 1/3-1/2 их высоты.

Поставьте диагноз. Составьте план местного лечения этой больной. Выпишите рецепты.

Ситуационная задача № 2.

Больной С., 48 лет. Жалобы на подвижность зубов, периодически возникающее гноетечение из дёсен, боль и кровоточивость дёсен, неприятный запах изо рта.

Болен в течение 15 лет. Ранее не лечился. Отмечает периодически возникающие ухудшения в течение заболевания. В анамнезе – язвенная болезнь желудка.

Объективно: на всех зубах определяется наличие большого количества мягкого зубного налёта, наддесневого и поддесневого камня. Отёк и гиперемия маргинальной десны и десневых сосочков в области всех зубов, а в области 31,32,41,42 зубов определяются пародонтальные карманы глубиной 4-6 мм с гнойным отделяемым и обильными, выбухающими из карманов, грануляциями. Подвижность этих зубов I-II степеней. В области 14,15,24,25 зубов при зондировании десневой борозды определяются па-родонтальные карманы глубиной 6-8 мм, подвижность зубов II-III степеней. В области 31,32 зубов и в области 24,25 зубов определяется преждевременное смыкание зубов.

На рентгенограмме в области 31,32,41,42 зубов определяется снижение высоты межзубных перегородок на 1/3-1/2 их высоты; а в области 14,15,24,25 зубов определяется снижение высоты межзубных перегородок на ½ и более ½ их высоты.

Поставьте диагноз. Составьте план лечения. Выпишите рецепты.

Эталоны ответов:

1. Обострение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

2. Обострение хронического генерализованного пародонтита тяжёлой степени.

11а,2(3,4,1,2),3б,4б,5а,6б,7в,8в,9б,10а,11бв,12ав,13бвд,14д,15бв,16бв,17абвгд.

Анализ и подведение итогов.

Домашнее задание:

1. Изучить ортопедические методы лечения заболеваний пародонта.

2. Схематично нарисовать и описать поэтапно лоскутную операцию.

Основная литература:

Терапевтическая стоматология Учебник /Под ред. Е.В. Боровского - М.:МИА.-2003; 2004 г.

Дополнительная литература:

Заболевания пародонта. Под редакцией проф. Л.Ю. Ореховой.: Поли Медиа Пресс,2008.-318с.

Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / под ред. Г. М. Барера. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Ч. 2 — Болезни пародонта. — 224 с.

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.: МЕДпресс-информ, 2008.-272 с.