Лекция №3 Последовательность топографической перкуссии

1. Определение высоты расположения верхушек легких спереди

2. Сзади

3. Определение нижних границ легких по вертикальным линиям

4. Определение экскурсии нижнего легочного края по вертикальным линиям

5. Определение границ и размеров патологического очага.

Аускультация легких

Метод объективного исследования, основанный на выслушивании естественных звуковых явлений, возникающих в организме, и неслышимых на расстоянии.

Открыл данный метод Рене Лаэннек в 1816г. Он же изобрел стетоскоп.

В России метод введен в практику в 60-х годах 20 века. Филатов предложил стетоскоп.

Способы аускультации:

• Непосредственная

• Посредственная (с помощью стетофонендоскопа)

Стетоскопы: жесткий (в акушерстве используется) и мягкий.

Условия, соблюдаемые при аускультации

• Тишина

• Температура (18-24)

• Обнажение больного до пояса

• Волосяной покров грудной клетки у мужчин смочить

• Удобное положение врача и пациента вертикальное, поддерживая больного левой рукой

• Проводят аускультацию при спокойном дыхании (с закрытым ртом)

• Соблюдение последовательности (со здоровой стороны на больную, или справа налево, спереди назад)

Места аускультации легких

Над ключицами

Под ключицами

2 межреберье по срединно-ключичным линиям

4 межреберье на 1см. к наружи от средино-ключичной линии

Сбоку в глубине подмышечных ямок

4 межреберье по средне-подмышечным линиям

6 межреберье по средне-подмышечным линиям

Сзади – все теже точки, что и при перкуссии

Основные и побочные дыхательные шумы

Основные:

• Везикулярное или альвеолярное дыхание

• Бронхиальное или ларинготрахеальное

Побочные:

• Хрипы

• Крепитация

• Шум трения плевры

Основные дыхательные шумы выслушиваются при спокойном дыхании. У здорового человека – везикулярное дыхание на всей поврехности легких. Оно образуется в альвеолах, в результате быстрого расправления их стенок. При поступлении воздуха и начала спадения на выдохе. Слышно на прояжении всего вдоха и начальной трети на выдохе

Напоминает по звуку мягкий дующий шум, напоминает произношение буквы «ф» на вдохе.

Эталон выслушивания – 2 межреберье по средино-ключичной линии и ниже углов лопаток.

Разновидности везикулярного дыхания: ослабленное, усиленное (пуэрильное), жесткое , прерывистое (саккадированное) дыхание.

Ослабление везикулярного дыхания в норме: при утолщении подкожно-жирового слоя, и хорошо развитом мышечном слое.

У больных, без патологии легких: у ослабленных лиц, при болезненности грудной клетки, при поднятии диафрагмы (асцит, метеоризм).

При патологии органов дыхания:

1. При уменьшении поступления воздуха в альвеолы (отек гортани, голосовых связок, сужение трахеи и главного бронха);

2. При утрате легкими эластичности – эмфизема легких;

3. При воспалении альвеолярных перегородок (очаговая пневмония, начальная стадия крупозной пневмонии);

4. При скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости;

5. При обтурационном ателектазе;

Усиление везикулярного дыхания

В норме:

• При физической и мышечной работе

• У астеников, со слабым развитием подкожно-жирового слоя, мышечного слоя

• У детей до 3 лет - пуэрильное

При патологии: при развитии патологического процесса с одной стороны, выслушивается со стороны здорового легкого (экссудативный плеврит, крупозная пневмония)

Жесткое дыхание:

Более грубое, жесткое дыхание, при этом выдох составляет ½ и более от фазы выдоха (бронхит, бронхопневмония)

Прерывистое (саккадированное) дыхание:

Вдох неравномерный, прерывистый, выдох единый.

Бронхиальное дыхание

• Образуется в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель

• Бронхиально е дыхание распространяется по бронхиальному дереву,но в норме не проводится на грудную клетку. Точка аускультации в норме не выслушивается. Слышно на протяжении всей фазы вдоха и выдоха

• Напоминает произношение буквы «х» на выдохе

• В норме можно выслушать над гортанью и трахеей, т.е в местах их проекции: яремная ямка спереди, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, и 3-4 грудного позвонка сзади

Патологическое бронхиальное дыхание

Условия возникновения: заболевания легких, при которых легочная ткань уплотняется, но сохранена проходимость проводящего бронха (2 стадия крупозной пневмонии, туберкулез легких, инфаркт легких); при компенсированном ателектазе; при наличии в легком воздушной полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна в легком); при открытом пневмотораксе.

Разновидности бронхиального дыхания:

• Амфорическое дыхание (полость в легких)

• Тихое бронхиальное дыхание (при компрессионном ателектазе);

• Методическое дыхание (открытый пневмоторакс);

• Стенотическое дыхание (при сужении трахеи или крупного бронха) напоминает звук пилы.

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы различают: сухие и влажные. Выслушиваются хрипы в обе фазы дыхания.

Сухие хрипы- образуются только в бронхах и делятся в зависимости от диаметра бронха на свистящие (узкоканальные) и фазовые (низкоканальные) – образуются крупных и средних бронхах.

Свистящие (дискантовые)

Основное условие – сужение просвета бронхов.

Причины сужения:

1. Спазм гладкой мускулатуры

2. Отек слизистой оболочки бронхов при воспалении

3. Скопление в просвете бронхов вязкой мокроты: расположена пристеночно, в идее тяжей, нитей.

Басовые (низкотональные, жужжащие)

Образуются в крупных и средних бонхах за счет скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, которая в виде тяжей и нитей колеблется как струны.

Встречаются при бронхитах, бронхопневмонии, бронхиальной астме, пневмосклерозе.

Хрипы, выслушиваются на расстоянии – дистанционные (при приступе бронхиальной астме). При сердесной астме – влажные хрипы – синдром кипящего самовара.

Влажные хрипы

Образуются в бронхах, трахее и полостях при скоплении в них жидкого секрета.

В зависимости от калибра бронхов, в которых они образуются различают:

- мелкопузырчатые

- Среднепузырчатые

- крупнопузырчатые

В зависимости от звучности:

- звучные (консонирующие) – абсцесс, бронхопневмония

- незвучные – при бронхитах, отеке легких.

Крепитация - «треск». Возникает в альвеолах, когда в них имеется небольшое количество секрета (снижается секреция сурфактанта) и на выдохе стенки альвеол слипаются между собой. На вдохе – крепитация.

Если альвеолы полностью заполнены секретом, то крепитация не образуется.

Она напоминает звук, если над ухом потереть прядь волос. Крепитация выслушивается только на вдохе.

Наблюдается при крупозной пневмонии в начальной и конечной стадии, при инфильтративном туберкулезе.

У пожилых людей без заболеваний легких при первых глубоких вдохах, после лежания в постели.

Отличительные признаки крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипах.

• Крепитация выслушивается только на вдохе, а хрипы на обоих фазах.

• Влажные хрипы усиливаются или исчезают после покашливания, а крепитация не изменится.

• Крепитация всегда однородна, хрипы разнородны.

Шум трения плевры

Чаще напоминает хруст снега под ногами, или шелест шелковой ткани. В норме плевральные листки движутся без шума, т.к. гладкие и смочены небольшим количеством транссудата. Иногда, этот шум может ощущаться рукой. Выслушивается по подмышечным и лопаточным линиям.

Причина образования: при сухом плеврите, наличие спаек плевральных листков (отложение фибрина), в начальную стадию выпотного плеврита, или сухость листков при обезвоживании, при уремии.

Отличие шума трения от мелкопузырчатых хрипах.

• При покашливании хрипы могут исчезать или изменять свой характер, а шум трения плевры не исчезает и не меняется.

• При сильном надавливании стетоскопом, шум трения плевры усиливается, а хрипы – нет.

• Проба на мнимое дыхание: закрыть рот и нос, попросить больного сделать вдох, а затем выдох, шум трения плевры остается, а остальные шумы исчезают.

• Чаще шум трения плевры сопровождается болевыми ощущениями.

Синдром воспалительной инфильтрации легкого.

Включают синдром воспалительной инфильтрации, синдром очагового уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза, синдром компрессионного ателектаза, синдром эмфиземы, нарушения бронхиальной проходимости, синдром полости в легком, синдром пневмоторакса.

Синдромы, связанные с уплотнением легочной ткани.

Синдром воспалительной инфильтрации – проявляется на фоне крупозной пневмонии, протекает в 3 стадии: 1. Прилива (экссудации); 2. Опеченения (серо-красного); 3. Разрешения.

Патогенез. В следствие воспалительного процесса, в альвеолы поступает экссудативная жидкость богатая фибрином – стадия прилива. Которая в стадию опеченения организуется, легкое становится плотным. В результате выработки протеолитических ферментов, фибрин растворяется, частично откашливается, частично рассасывается (стадия разрешения).

Клиника синдром. Стадия прилива – жалобы на кашель сухой или выделения в небольшом количестве фибринозной мокроты, высокую температуру, боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. При общем осмотре герпетические высыпания на губах и крыльях носа, лихорадящий румянец на стороне поражения. Осмотр грудной клетки: тахипное, отставание пораженной стороны в акте дыхания, пальпаторно подтверждаем отставание , голосовое дрожание на стороне поражения несколько усиленно, экскурсия грудной клетки ограничена.

Сравнительная перкуссия: притупленный тимпанический звук в зоне поражения.

Топографическая перкуссия: ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Зона поражения соответствует доле легкого.

Аускультативно: ослаблено везикулярное дыхание и незвучная крепитация в зоне поражения, бронхофония усилена.

Бронхофония – определения проведения звуковой волны с голосовых связок на поверхность грудной клетки, определяемое фонендоскопом, при этом просим произносить шипящие звуки.

Стадия опеченения. Жалобы: на кашель сухой или с фибринозной мокротой ржавого цвета, боли в грудной клетке, одышка смешанного характера. Осмотр грудной клетки: тахипное, пораженная сторона отстает в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание усилено, эластичность на стороне поражения снижена, экскурсия грудной клетки резко ограничена. Сравнительная перкуссия: звук тупой или притупленный тимпанический в зоне поражения. Топографическая перкуссия: ограничесние подвижности нижнего края легкого. Аускультуция: выслушивается бронхиальное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, возможен шум трения плевры, бронхофония усилена.

Стадия разрешения. Температура нормализуется, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты или сухой. Осмотр грудной клетки: пальпация, см. стадию1. Перкуссия: см. 1 стадию. Аускультация: выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, звучная крепитация, возможны влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония усилена.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани. Характерен для бронхопневмонии, туберкулеза легких, инфаркта легких. Жалобы: на кашель, чаще слизисто0гнойного характера, одышка смешанного характера. При общем осмотре возможен цианоз кожных покровов. Осмотр грудной клетки: тахипноэ, отставание пораженной стороны в акте дыхания. Пальпация: снижение эластичности на стороне поражения, голосовое дрожание в зоне поражения усилено. Перкуторно звук притуплено-тимпанический. При топографической перкуссии – ограничесние подвижности на стороне паовреждения. Аускультативно – в зоне поражения ослабленное везикулярное дыхание, или жесткое, характерно влажные мелкопузырчатые хрипы, реже локальносухие хрипы. Бронхофония в зоне поражения может быть как усилена, так и ослаблена.

Синдром обтурационного ателектаза. Ателектаз – уплотнение легочной ткани, в результате снижения воздушности. Обтурационный ателектаз развивается в результате закупорки бронха,и рассасывания воздуха в части легкого. Причина закрытия бронхов – опухоли, значительно увеличенные лимфоузлы, инородное тело, аспирация рвотными массами. При этом легкое уплотняется и уменьшается в размере. Жалобы: на одышку инспираторного или смешанного характера, кашель чаще сухой, возможно кровохарканье. Общий осмотр: диффузный цианоз. Осмотр грудной клетки – пораженная сторона уменьшена в размере, надпдключичные ямки, межреберья, на стороне поражения более выражены, тахипное, экскурсия грудной клетки ограничена, эластичность на стороне поражения снижена. При сравнительной прекуссии притупленный тимпанический звук в зоне поражения. При топографической перкуссии – верхняя граница опущена на стороне поражения, нижняя приподнята, экскурсия нижнего края легкого ограничена. Как правило, зона поражения соответствует зоне легкого. Аускультативно: в зоне поражения дыхание отсутствует или везикулярное ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет. На здоровой стороне усиление везикулярного дыхания. Бронхофония в зоне поражения отсутствует, также как и голосовое дрожание.