Лекция 1 Задачи пропедевтической клиники. Понятие о семиотике. Общий план обследования больного. Расспрос больного. Общий осмотр больного

Внутренние болезни – область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез и клинические проявления болезни внутренних органов и разрабатывающая методы их диагностики и профилактики.

Наука о внутренних болезнях – терапия. Термин «пропедевтика» происходит от греческого propedeo, что значит «обучаю предварительно».

Цель пропедевтики: дать основы для рационального подхода к оценке основных проявлений.

Задачи пропедевтики:

• Овладение основными физическими методами исследования;

• Выявление основных симптомов и синдромов, встречающихся при заболеваниях внутренних органов;

• Общее ознакомление с наиболее часто встречающимися болезнями внутренних органов (частная патология).

Диагностика (от греч. Diagnostikos – способный распознавать) – это раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер.

Диагноз (от греч. распознавание) – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

Симптомы – признаки заболевания, которые врач выявляет при обследовании пациента.

Синдром – совокупность симптомов, объединенных общем патогенезом.

Этиология – причина заболевания.

Патогенез – развития заболевания.

Врачебная деонтология () – это наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача.

Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

История болезни – это документ, составляемый на каждого больного в стационаре и предназначенный для регистрации сведений о диагнозе, течении и исходе болезни, а также о лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных за время пребывания больного в стационаре; отражающий работу врача, его опыт, знания, профессионализм, умение клинически мыслить; это свидетельство правильного ведения больного врачом и/или совершенных им ошибок.

Назначение истории болезни:

• Медицинский;

• Научный (статистический) - по истории болезни можно проанализировать заболеваемость, частоту проявлений заболеваний, особенности клинического течения и эффективность различных методов лечения;

• Юридический документ.

Схема обследования больного:

• Преследует основную цель обеспечить планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни.

• Тщательное обследование больного позволяет избежать диагностических ошибок;

• Нрамотно оформленная история болезни служит критерием хорошего качества работы врача. Оценивается экспертами страховых компаний и это является оснванием для заработной платы.

Методы исследования. Все методы исследования делятся на 2 большие группы:

• Основные (клинические) методы исследования – обследовнаие непосредственно у постели больного:

• Субъективные – расспрос больного;

• Объективные;

• Дополнительные (параклинические):

• Обязательные (клинический минимум) – ОАК, ОАМ, кал на яйца глистов, кровь на RW, рентгенография органов грудной клетки;

• Специальные - все остальные методы.

Основные клинические методы:

• Основными эти методы являются потому, что только после их применения врач может решить, какой ещё из многих дополнительных методов (лабораторных, инструментальных и др.) следует применить для распознавания или уточнения болезни.

Расспрос (interrogatio) больного:

• Паспортная часть;

• Расспрос о жалобах больного, его ощущениях и переживаниях;

• Расспрос о настоящем заболевание – анамнез заболевания (anamnesis morbi);

• Расспрос о предшествующей жизни больного – анамнез жизни (anamnesis vite).

Объективное исследование больного (status praesens):

• Включает общий осмотр;

• Подробное изучение отдельных органов и систем, начиная с органов дыхания, ССС, органов пищеварения, органов мочевыделения, эндокринной системы, нервной системы.

Исследование органов и систем включает:

• Осмотр (inspectio);

• Ощупывание (palpatio);

• Выстукивание (percussio);

• Выслушивание (auscultatio).

Правила осмотра:

• Освещение: дневной свет или лампы дневного света. Применяется прямое освещение и боковое (чаще для выявления пульсаций, для выявления дыхательных движений грудной клетки, перистальтики желудка и кишечника);

• В помещении должно быть тепло и тихо;

• Температура воздуха должна быть комфортной (18-25 градусов);

• Пациент должен быть обнажен по пояс и полностью, если в тяжелом состоянии;

• Врач стоит спиной к источнику света;

• Руки врача должны быть сухие и теплые и с коротко подстриженными ногтями.

Общее состояние больного:

• Удовлетворительное – хорошее самочувствие больного и компенсированная работа всех систем организма;

• Средней степени тяжести – когда есть выраженные жалобы и субъкомпенсация работы отдельных систем организма;

• Тяжелое состояние – наличие декомпенсации одной или нескольких систем организма;

• Крайне тяжелое состояние – есть непосредственная угроза больного.

Положение больного:

• Активное – больной может свободно передвигаться, принимать удобное положение, обслуживать себя при этом его самочувствие не ухудшается;

• Вынужденное – это положение, которое больной принимает для облегчения своего самочувствия:

• положение на больном боку – заболевания плевральных листков;

• положение на здоровом боку – перелом бедер и миозиты;

• положение ортопное – это возвышенное положение в постели с опущенными ногами – характерно для больных с сердечной недостаточностью;

• положение с фиксированными плечевым поясом – человек сидит или стоит, упираясь руками в край кровати, подоконника и т.д. – при приступе бронхиальной астмы);

• Пассивное – это положение при котором больные не могут двигаться самостоятельно (больные в коме, с инсультом).

Сознание:

• Ясное – это способность человека ориентироваться в пространстве, времени, собственной личности и способность четко отвечать на поставленные вопросы;

• Нарушенное:

• Оглушенность – человек заторможен, двигается медленно, на поставленные вопросы отвечает с задержкой;

• Ступор – больные чаще спят или дремлют, но если их растормошить могут односложно ответить на вопросы;

• Сопор – «спячка» - больные спят, на вопросы не отвечают, но рефлексы сохранены.

• Отсутствие сознания (кома) – человек спит, на раздражить не реагирует, рефлексы отсутствуют.

Общий вид:

• Выражение лица – в норме спокойное, доброжелательно. Возможно возбужденное, агрессивное.

• «Лицо Гиппократа» – заостренные черты лица, кожа сухая, собирается в складках, эластичность кожи слабая, глаза впалые.

• Лицо лихорадящего больного – черты заострены, кожа горячая на ощупь, блеск глаз.

• Лицо Корнизара – лицо с бледно-желтушным оттенком, цианоз (синюшность) носа, губ, носогубного треугольника, мочек ушей, рот приоткрыт;

• Тип конституции (нормостенический, астенический, гиперстенический) – это совокупность особенностей строения организма и функции внутренних органов, заложенная от природы и генетически обусловленная:

• Нормостенический – овальная голова, умеренно выраженная шея, шея-плечевой угол умеренно тупой, грудной отдел пропорционален брюшному, конечности пропорциональны туловищу;

• Астенический тип – голова вытянута, шея тонкая длинная, шея-плечевой угол близок к развернутому, грудной отдел туловища преобладает над брюшным, конечности длинные. Такие люди обычно имеют высокий рост, частые головокружения, склонность к поносам;

• Гиперстенический тип – голова круглая, шея короткая не выражена, шея-плечевой угол прямой, брюшной преобладает над грудным, конечности короткие, как правило, имеют низкий рост, склонны к запорам, в более раннем возрасте развивается облысение.

• Телосложение (правильное, неправильное, с указанием характера) – это пропорциональность всех частей тела человека:

• Правильное – тело должно состоять из всех частей, симметричное, рост и вес должны быть пропорциональными, осанка прямая, походка твердая умеренная, росто весовой показатель должны соответствовать норме (индекс Кетле, индекс массы тела и высчитывается по формуле вес/кг делят на рост в метрах в квадрате; в норме равен 18,5-25; 30-34 – ожирение 1 степени, выше 40 – ожирение 3 степени). Другой индекс – индекс Прока (вес/кг / на рост в см – 100) * 100 – норма 90-105%.

• Походка, осанка.

Кожные покровы:

• Цвет – в норме от бледно-розового до черно-синего, в зависимости от расовой принадлежности. При патологии возможна желтушность, цианоз, бледность. Цвет также зависит от глубины залегания сосудов и их кровенаполнения, а также от пигментации.

• Целостность – наличие ран, травм, гипер или депигментации, указывается локализация изменений;

• Влажность – гипергидроз, сухость кожных покровов и нормальное;

• Эластичность – может быть снижена;

• Высыпания;

• Рубцы, их локализацию, размер и т.д.;

• Волосы. Выраженность волосяного покрова, цвет, целостность, блеск;

• Ногти. Оценивается цвет ногтевого ложа, цвет ногтевой пластинки, блеск в этой области, целостность, исчерченность. В норме локтевое ложе бледно-розового цвета, ногтевая пластинка прозрачная, целая, блестящая.

Слизистые оболочки (глаз, наружные полвые органы, ротовой полости):

• Цвет (бледно-розовые);

• Влажность (умеренно влажные);

• Высыпания.

Подкожная клетчатка:

• Степень развития;

• Равномерность распределения (оценивается толщина складки во 2 м/р по среднеключичной линии и на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – в норме 1-2 см).

Лимфатические узлы (последовательность пальпации). В норме не пальпируются. При наличии пальпируемых узлов оценивают характер изменений, которые могут быть доброкачественными и злокачественными. При доброкачественных изменениях кожные покровы над лимфоузлами не изменены, лимфоузлы подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Возможна болезненность лимфоузлов. Злокачественные изменения – бугристость, болезненность, спаяны между собой и с окружающими тканями, неподвижны, возможно изменение цвета кожи над лимфоузлом.

Периферические отеки и пастозность тканей. При осмотре обращаем внимание на контуры лица, тела и конечностей. Отеки могут быть местные и общие. Отеки в области лица чаще имеют тестовидную консистенцию, при надавливании не оставляют ямочек, преимущественное появляются в утренние часы, характерны для заболеваний почек. Отеки на нижних конечностях бледные, плотные, возможна пигментация, при пальпации холодные, при надавливании остаются ямки, характерны для заболеваний ССС, правожелудочковой сердечной недостаточности.

Мышцы оцениваем сверху вниз (лицо, туловище, конечностей):

• Степень развития;

• Симметричность;

• Сила, тонус;

• Болезненность;

• Наличие уплотнений.

Кости:

• Пропорциональность;

• Деформация;

• Болезненность при пальпации и поколачивании(чаще проводят по эпифизам и диафизам трубчатых костей и по плоским костям);

• Костная крепитация.

Суставы (также смотрят в зависимости от сложности сустава):

• Форма;

• Деформация;

• Отечность;

• Цвет кожи;

• Температура кожи;

• Болезненность при пальпации;

• Объем активных и пассивных движений;

• Наличие хруста при движениях.

Лекция №2 Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания:

Кашель – важный защитный механизм очищения бронхов от избыточного накапливающегося секрета. Возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва и кашлевых рефлексогенных зон – слизистая оболочка гортани, голосовых связок, бифуркация трахеи и места деления крупных и средних бронхов. В мелких бронхах рецепторов нет.

Кашель различают :

• По характеру

- Сухой (непродуктивный)

- Влажный (с мокротой)

• По времени проявления

- Постоянный (хронические заболевания)

- Приступообразный

• По тембру и громкости

- Громкий (лающий), ларинготрахеит

- Тихий – беззвучный. При травме голосовых связок и опухоли.

Одышка – сочетание субъективного ощущения больных затруднения дыхания м объективными признаками этого явления.

Виды: субъективная, объективная, смешанная.

Критерии:

• Изменение частоты дыхания ( в норме во сне 12-14, во время бодрствования 16-17 в минуту). Учащение – тахипное.

• Изменение глубины дыхания, ритма, продолжительности взаимоотношения вдоха и выдоха ( вдох в норме составляет одну третью от выдоха).

• Участие вспомогательных мышц в акте дыхания

В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания различают:

1. Инспираторное – затрудненный вдох

2. Экспираторная – затруднен выдох. Причина – механизм раннего экспираторного закрытия бронхов на выдохе, характерно для бронхиальной астмы и обструктивного бронхита.

3. Смешанная – затруднены обе фазы дыхания. Характерно для пневмонии, абсцессов, туберкулеза, для хронической сердечной недостаточности.

Удушье – резко выраженная отдышка.

Астма – удушье, возникающее приступами.

Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля.

Проявляется в виде:

• Прожилок крови в мокроте

• Кровь может диффузно окрашивать мокроту

Кровь может быть измененной по цвету (ржавая мокрота) и неизмененной.

Если количество крови в мокроте превышает 50 мл. – легочное кровотечение.

Бли в грудной клетке при заболевания органов дыхания чаще обусловлены поражением плевры.

Плевральные боли характеризуютя:

1. Появлением или усилением их во время глубокого вдоха

2. кашле

3. при перемене положения тела

4. при поражении мышц, участвующих в дыхании

Общий осмотр больных с заболеваниями органов дыхания.

• Вынужденное положение больного.

1. Фиксированный плечевой пояс при астме

2. На больном боку

• Синюшное окрашивание кожных покровов лица. Диффузный цианоз

• Румянец лица ( либо при лихорадке или при крупозной пневмонии)

• Герпетические высыпания

• Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» - развивается при хронических заболеваниях бронхолегочной сисетмы.

Осмотр грудной клетки.

1. Определяют фому груднуй клетку, и ее деформации.

Различают физиологическую (нормостеническая – пропорциональны вертикальные и горизонтальные размеры, надподключичные ямки умеренно выражены, угол Людовика – угол между рукояткой и грудиной тоже умерен, ход ребер умеренно косой, эпигастральный угол 90 градусов, лопатки умеренно прилежат к грудной клетке; астеническая – над и подключичные ямки значительно выражены, угол людовика сглажен, ход ребер ближе к вертикали, межреберные промежутки широкие, эпигастральный угол острый, лопатки крыловидные; гиперстеническая – поперечные размеры преобладают над вертикальными, грудная клетка плоская и широкая, хорошо выражен мышечный каркас, на и подключичные ямки сглажены, угол людовика хорошо выражен, ход ребер ближе к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, их контур не просматривается), и патологическую (эмфизематозная – встречается при склеротическом, эластичности ткани снижена, повышается воздушность, разрушается часть альвеолярных перегородок, дыхательная поверхность уменьшается, при осмотре грудная клетка напоминает форму бочки, на и подключичные ямки набухают, эпигастральный угол тупой; паралитическая, воронкообразная, рахитическая, ладьевидная).

2. Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

3. Определение типа дыхания, частоты в минуту, глубины.

4. Участи вспомогательной мускулатуры.

Типы дыхания:

• Грудной или реберный (у женщин)

• Брюшной или диафрагмальный (у мужчин)

• Смешанный (у пожилых людей и при патологии)

Патологические виды дыхания

• Дыхание Чейн-Стокса – характерно постепенным нарастанием дыхания, затем апноэ, и потом опять дыхание

• Дыхание Биота – глубокое и шумное, но с периодами апноэ

• Дыхание Грокко – постепенное дыхание усиливается и ослабевает, но апноэ нет

• Дыхание Куссмауля – глубокое и шумное, без периодов апноэ

При форсированном дыхание следим за симметричностью участия в акте, спереди за ключицами, сзади за лопатками. Отстающая сторона – больная.

Пальпация грудной клетки.

• Уточнение данных осмотра грудной клетки;

• Определение болезненности грудной клетки( место прикрепления реберных хрящей к грудине, межреберье по среднеподключичной линии, и сзади по паравертебральным линиям);

• Определение эластичности грудной клетки;

• Определение голосового дрожания в симметричных точках – это проведение звуковой волны голосовых связок на поверхность грудной клетки, в норме проводится одинаково в симметричных точках, по всей поверхности легких. Для определения голосового дрожания просим пациента произносить звонкие рычащие звуки, и путем наложения рук на поверхность грудной клетки, оцениваем голосовое дрожание. Точки определения голосового дрожания – над ключицами, под ключицами, во 2 межреберье по срединоключичным линиям, в 4 межреберье наружной срединоключичной линии, 6 межреберье последней подмышечной линии, сзади над лопатками, в межлопаточной области на уровне верхних и нижних углов лопаток;

• Экскурсия грудной клетки в акте дыхания;

Перкуссия – объективный метод исследования, основанный на выстукивании по поверхности тела с одновременной оценкой получаемых звуков.

Дата рождения перкуссии является 1761 г., автор – Леопольд Ауэнбруггер. Им предложена прямая перкуссия. В настоящее время общепринятым является опосредованный метод – пальце-пальцевой.

Физические основы метода. При постукивании по телу человека возникают колебательные волны со стороны органов и тканей. Свойства распространения волн такие же как и при распространении звуковой волны. Эти колебания характеризуются: амплитудой колебания, частотой колебания, продолжительностью.

Звуки при перкуссии различают по силе (ясности), высоте, продолжительности, оттенку (тембру).

Характеристика звуков	Сила (громкость звучания)	высота	продолжительность	Тембр звука
Ясный легочной	громкий
Тупой	тихий
Тимпанический (барабанный)	громкий

Ясный звук – определяется над тканями, образуется над здоровыми звуками;

Тупой – определяется над плотными, не содержащими воздух тканями и органами (печень, мышцы бедра);

Тимпанический – определяется над органами и образованиями, содержащими воздух или газ (кишечник, воздушное пространство желудка, трахеи);

Цели перкуссии:

1. Определение патологических процессов в легких и плевральных полостях

2. Определение границ легких, экскурсии верхнего и нижнего легочного края, границ и размеров патологического очага – топографическая (отграничительная) перкуссия.

Сравнительная перкуссия .

Условия проведения: проводят в положении больного стоя или сидя, обнажение больного до пояса, дыхание больного спокойное и ровное.

Правила перкуссии – перкутируют в строго симметричных точках, сила перкуторного удара – средняя, одинаковая во всех точках, перкуссию начинают со здоровой стороны на больной, если неизвестно, то справа налево, проводят сверху вниз, спереди назад.

Точки сравнительной перкуссии.

• Над ключицами

• По ключицам

• Под ключицами

• 2 межреберье по средино-ключичным линиям

• 4 межреберье на 1см латеральнее средне-ключичной линии

• 6 межреберье по среднеподмышечной линии

• Сзади над лопатками

• В межлопаточной области на уровне верхних и нижних углов лопаток (палец – плессиметр распологается вертикально)

• Под лопатками в 7,8,9 межреберьях

Изменения перкуторного звука.

Разновидности тупого звука:

Укорочение или притупление (при уменьшении воздушности в легких, становятся более плотными) – в ранние стадии крупозной пневмонии, при очаговой пневмонии.

Тупой – легкое безвоздушное – крупозная пневмония в стадии II-опеченения, обтурационный ателактаз.

Абсолютно тупой звук – при скоплении жидкости в плевральных полостях.

Тимпанический звук и его разновидности.

Определяется, когда легкое содержит много воздуха.

Коробочный звук – при эмфиземе легких.

Дребезжащий звук – «шум треснувшего горшка», при наличии полости в легком, содержащем воздух и сообщающейся с бронхом.

Звук с металлическим оттенком – при наличии гладкостенной полости в легком или при открытом пневмотораксе.

Топографическая перкуссия.

Проводится для определения границ органов и образований.

Правила:

• Сила перкуторного удара тихая

• Палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе

• Передвижение пальца-плессиметра на ширину не более 1 пальца или 1 см.

• Отметка границы по краю пальца плессиметра, со стороны звука от которого удаляемся.

• Соблюдение последовательности.

Последовательность топографической перкуссии.

1. Определение высоты расположения верхушек легких спереди;

2. Сзади;

3. Определение нижних границ легких по вертикальным линиям;

4. Определение экскурсии нижнего легочного края по вертикальным линиям;

5. Определение границ и размеров патологического очага;