5. Бронхоскопия

Бронхоскопия - метод осмотра трахеи и бронхов изнутри с помощью гибких и жестких (ригидных) аппаратов (эндоскопов), применяемый с диагностическими и лечебными целями.

Существует гибкая и жесткая бронхоскопия.

Методика выполнения гибкой бронхоскопии.

Гибкий бронхоскоп напоминает гастроскоп, только эндоскоп для осмотра трахеи и бронхов более миниатюрен: длина вводимой в организм пациента трубки не превышает 60 см, а диаметр составляет 5-6 мм. Подобный диаметр вводимой трубки не приводит к нарушению дыхания во время процедуры. Изображение дыхательных путей врач видит в окуляре либо оно подается на монитор.

Гибкий бронхоскоп вводится в один из носовых ходов и проводится через голосовые связки в трахею и бронхи. При узких носовых ходах или искривлении носовой перегородки эндоскоп проводится через рот (как при гастроскопии).

Перед введением гибкого бронхоскопа выполняется местное обезболивание слизистой носовых ходов и ротовой полости лидокаином. При непереносимости лидокаина бронхоскопия выполняется в условиях реанимации под общим обезболивание (наркозом) с сохранением самостоятельного дыхания. Во время проведения исследования пациент находится под непрерывным наблюдением врача, выполняющего процедуру,  и помогающей ему медицинской сестры, прошедшей специальное обучение и имеющей опыт работы. Бронхоскопия является безболезненной процедурой, не приводит к нарушению дыхания в виду малого диаметра бронхоскопа и достаточно хорошо переносится пациентами.

Методика выполнения жесткой бронхоскопии.

Жесткий бронхоскоп представляет набор полых трубок разного диаметра от 9 мм до 13 мм, которые соединены с источником света и аппаратом для проведения принудительного дыхания (искусственная вентиляция легких). (слайд с изображением эндоскопа) Жесткий бронхоскоп вводится в рот и далее через голосовые связки в трахею и крупные бронхи.

Жесткая бронхоскопия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием. На время проведения процедуры к пациенту подсоединяется следящая аппаратура и показатели жизнедеятельности организма отражаются на мониторе, что позволяет своевременно предупреждать негативные реакции организма и повышает безопасность процедуры.

В настоящее время жесткая бронхоскопия имеет исключительно лечебный характер, в то время как гибкая бронхоскопия выполняется как с лечебной, так и с диагностической целью.

Показания к проведению бронхоскопии

- у пациентов старше 45 лет с длительным стажем курения для своевременной диагностики опухолевых заболеваний;

- для диагностики опухолевых заболеваний на ранних стадиях, когда еще отсутствуют рентгенологические признаки опухоли;

- подозрение на опухоль (злокачественную или доброкачественную) в трахее,  бронхах, легком;

- для определения распространенности опухолевого процесса и решения вопроса об операции либо проведении химиотерапевтического, лучевого лечения, фотодинамической и лазерной терапии;

- появление кровохарканья (наличие крови в мокроте при кашле);

- подозрение на травму дыхательных путей (трахеи и бронхов);

- затянувшаяся пневмония,  отсутствие динамики при лечении пневмонии,  повторяющаяся (рецидивирующая) пневмония;

- длительный кашель, изменение характера кашля;

- подозрение на инородное тело в дыхательных путях либо выявление инородного тела во время рентгенологического исследования;

- подозрение на туберкулез легких и бронхов;

- при образованиях в средостении и увеличении лимфатических узлов средостения (лимфоаденопатия);

- диффузные (интерстициальных) заболевания легких: фиброзирующий альвеолит, гранулематозы, васкулиты при колагенозах, болезни с альвеолярным накоплением (протеиноз), множественные очаги опухолевой природы (легочные диссеминации);

- воспалительные заболевания легких (абсцессы, бронхоэктазы);

- грибковые и паразитарные поражения бронхов и легких;

- хронический бронхит, бронхиальная астма, сопровождающиеся затрудненным отхождением бронхиального секрета, вне фазы обострения;

- сужение просвета дыхательных путей (трахеи, бронхов) за счет опухолей (опухолевый стеноз), рубцов (рубцовый стеноз) либо за счет сдавления извне (компрессионный стеноз)

- наличие дефекта в бронхе, сообщающегося с плевральной полостью (бронхоплевральное сообщение или свищ

Противопоказания к бронхоскопическому исследованию:

1) Астматический статус;

2) Хронический обструктивный бронхит или бронхиальная астма в остром периоде;

3) Острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения;

4) Острое либо впервые возникшее нарушение сердечного ритма; нестабильная стенокардия;

5) Тяжелая степень сердечной недостаточности (III степень);

6) Тяжелая степень легочной недостаточности (III степень): при объеме форсированного выдоха за 1 сек. менее 1 литра по данным функции внешнего дыхания; при содержании углекислого газа в крови свыше 50 мм рт.ст и содержании кислорода в крови ниже 70 мм рт.ст. по данным определения газов крови;

7) Психические расстройства, эпилепсия, потери сознания после травм головного мозга либо вез видимых причин без предварительного лечения и заключения невропатолога и психиатра;

8)Аневризма грудного отдела аорты;

9) Гипертонический криз, гипертоническая болезнь нескоррегированная медикаментозно.

10) Атриовентрикулярная блокада

Функциональные методы исследования

Показатели функции внешнего дыхания.

Нормальный газообмен в легких обеспечивается адекватным перфузионно-

вентиляционным соотношением. В свою очередь, легочная вентиляция зависит от состояния легочной ткани, грудной клетки и плевры (статические характеристики), а также от проходимости воздухоносных путей (динамические характеристики).

К статическим параметрам легочной вентиляции относят

следующие показатели:

1.Дыхательный объем (ДО) – количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании. В норме он составляет 500-800 мл.

2. Резервный объем вдоха (РОвд) – тот объем воздуха, который человек может вдохнуть после обычного вдоха. В норме он соответствует 1500-2000 мл.

3. Резервный объем выдоха (РОвыд) – тот объем воздуха, который человек может выдохнуть после обычного выдоха. В норме он обычно соответствует 1500-2000 мл.

4. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – тот объем воздуха, который человек может выдохнуть после максимального вдоха. Обычно он составляет 300-5000 мл.

5. Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, оставшийся в легких после максимального выдоха. Обычно он соответствует 1500 мл.

6. Емкость вдоха (Евд) – максимальный объем воздуха, который человек может вдохнуть после спокойного выдоха. Он включает в себя ДО и РОвд.

7. Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – объем воздуха, содержащийся в легких на высоте максимального вдоха. Он включает сумму ООЛ и РОвыд.

8. Общая емкость легких (ОЕЛ) – объем воздуха, содержащийся в легких на высоте максимального вдоха. Он включает в себя сумму ООЛ и ЖЕЛ.

К динамическим параметрам относятся следующие скоростные показатели:

1. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – количество воздуха, которое человек может выдохнуть с максимальной скоростью после максимального глубокого вдоха.

2. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) – количество воздуха, которое человек может выдохнуть за 1 секунду после глубокого вдоха. Обычно этот показатель выражается в % и он составляет в среднем 75% от ЖЕЛ.

3. Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) обозначается в % и отражает как степень обструктивных нарушений легочной вентиляции (если менее 70%), так и рестриктивных (если более 70%).

4. Максимально объемная скорость (МОС) отражает максимально объемную скорость форсированного выдоха усредненного за промежуток 25-75%.

5. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – предельно объемная скорость форсированного выдоха, обычно определяется на пикфлоуметре.

6. Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – количество воздуха, которое человек может вдохнуть и выдохнуть с максимальной глубиной за 12 секунд. Выражается в л/мин. Обычно МВЛ составляет в среднем 150 л/мин.

Исследование статических и динамических показателей обычно проводится с помощью следующих методов: спирографии, спирометрии, пневмотахометрии, пикфлоуметрии.

В патологии выделяют два основных типа нарушений легочной вентиляции: рестриктивный и обструктивный.

Рестриктивный тип связан с нарушениями дыхательной экскурсии легких, что наблюдается при заболеваниях легких, плевры, грудной клетки и дыхательных мышц. К основным показателям при рестриктивном типе нарушения вентиляции относят ЖЕЛ, которая также позволяет следить за динамикой рестриктивного легочного заболевания и эффективности лечения; ОЕЛ, ФОЕ, ДО, РОвд. В патологии указанные показатели снижаются.

Обструктивный тип нарушения вентиляции легких связан с нарушением прохождения воздушного потока через дыхательные пути. Это может быть связано с сужением воздухоносных путей и повышением аэродинамического сопротивления, вследствие скопления секрета при бронхитах и бронхиолитах, отеке слизистой оболочки бронхов, спазме гладкой мускулатуры мелких бронхов (бронхиальная астма), раннем экспираторном коллапсе мелких бронхов при эмфиземе легких, стенозе гортани.

Основные показатели, отражающие обструктивный тип нарушения вентиляции: ОФВ1; индекс Тиффно, максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75%; ФЖЕЛ, пиковая скорость выдоха в патологии снижаются.