Патогенез механической желтухи.

При свободной проходимости желчного протока и нормальном тонусе сфинктерного аппарата БДС вне фазы пищеварения давление в желчевыводящей системе составляет 100-160 мм.вод.ст. (остаточное давление). В фазе пищеварения при сокращении желчного пузыря оно достигает 280-300 мм. вод. ст. (давление прохождения), что достаточно для выхода желчи в ДПК. Развитие препятствий в системе желчных путей, приводит к нарушению пассажа желчи в кишечник, что сопровождается повышением остаточного давления в желчных протоках - желчной гипертензии.

В.В.Виноградовым было выделено три степени желчной гипертензии. При 1 и 2 ст. давление в желчевыводящией системе вне фазы пищеварения повышено от 190 до 250 мм. вод. ст. Такие виды нарушений характерны для функциональных расстройствах сфинктерного аппарата БДС и ДПК – это различные спазмы и дискинезии, функциональные расстройства ДПК. Про них постоянно пишут в любом учебном руководстве, почему-то их в первую очередь запоминают студенты и любят поговорить про них на экзамене. На самом деле при таких видах желчной гипертензии клинических проявлений желтухи не возникает, диаметр протоков не меняется.

Только при наличии механического препятствия возникает 3 ст. желчной гипертензии и давление в протоках поднимается выше 250 мм. вод. ст., наступает декомпенсация функции желчевыводящей системы, что клинически проявляется признаками желтухи, диаметр желчных протоков увеличивается. На фоне застоя желчи может присоединиться инфекция (что бывает все же не очень часто) и тогда происходит развитие гнойного холангита, состояние больного резко ухудшается. Если препятствие для оттока желчи локализуется ниже места впадения пузырного протока в общий печеночный проток и сохранена проходимость пузырного протока, происходит переполнения желчного пузыря желчью, стенка его истончается, моторная функция нарушается, сам пузырь увеличивается в размерах и легко определяется при пальпации.

Стойкая желчная гипертензия самым тяжелым образом отражается на работе печени, а также приводит к глубоким функциональным нарушениям в почках, поджелудочной железе, а нервной системе, а также в системе гуморальной регуляции организма. Наиболее тяжелым осложнением МЖ является печеночная недостаточность. Если МЖ не разрешается тем или иным способом в течение длительного времени, то больные погибают и печеночная недостаточность является основной причиной его смерти.

Происходит это так – под влиянием желчной гипертензии междольковых желчные капилляры сильно расширяются и сдавливают идущие рядом кровеносные сосуды. Это приводит к резкому снижению количества крови, поступающей к печеночным клеткам, возникает их стойкая гипоксия в результате чего гепатоциты впадают в состояние некробиоза. В конечном итоге повышенное давление в желчевыводящей системе приводит к разрыву желчных капилляров и выходу желчи в окружающее ткани, что вместе с гипоксией приводит к гибели печеночных клеток. В печени развиваются очаги некроза.

В результате разрыва желчных капилляров и пропитывание желчью печеночной ткани часть желчи начинает оттекать в лимфатические протоки, а из них в кровь. В более поздних стадиях МЖ компоненты желчи поступают непосредственно в кровоток. Следствием этого является прогрессирующее повышение концентрации всех фракций билирубина и желчных кислот в крови, все они оказывают токсическое действие на мембраны гепатоцитов, вызывая угнетение мочевиносинтезирующей и окислительной функции печени с развитием печеночно-почечной недостаточности.

Морфологически у этих больных в печени начинают определяться участки некроза, атрофии и аутолиза. Если после длительного состояния желчной гипертензии и механической желтухи отток желчи все же был восстановлен, в области некрозов печеночной ткани начинаются процессы регенерация, гиперплазия и разрастание соединительной ткани, возможно развитие цирроза печени.