Бородин Н. А. Механическая желтуха.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Модуль 2. Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013 г.

Список сокращений.

БДС – Большой дуоденальный сосочек

МЖ – механическая желтуха.

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

Желтуха - синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых и склер, обусловленный накоплением в крови избыточного количества билирубина.

Желтуха по лат. Icterus, отсюда  термин иктеричность — желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер.

Выделяют 3 вида желтухи. Предметом деятельности хирургов является Механическая желтуха (МЖ), причиной которой являются различные механические препятствия, блокирующие отток желчи из печени. Как правило, эти препятствия расположены за пределами самой печени, в области внепеченочных желчных протоков, поэтому такую желтуху еще называют подпеченочной. Она является осложнением различных заболеваний, способных нарушить нормальный пассаж желчи, от желчнокаменной болезни до онкологических заболеваний. Количество таких больных поступающих в дежурные хирургические стационары велико и их число непрерывно увеличивается.

Обмен билирубина. В течение суток печень вырабатывает около 800 мл желчи, в которой содержится 250 мг желчного пигмента – прямого (связанного) билирубина. Изначально билирубин образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы - РЭС (селезенка, костный мозг, купферовы клетки печени). В основе этого процесса лежит распад эритроцитов в клетках РЭС, в результате которого освобождается гемоглобин, состоящий из глобина и гемина, последний содержит железо. Гемин теряет железо и переходит в биливердин, который после соединения с водородом превращается в непрямой билирубин (несвязанный) и поступает в кровь.

Непрямой билирубин находится в крови в форме растворимых комплексов с белками плазмы. Эти комплексы из-за крупной величины не могут пройти через мембраны гломерул почек, поэтому единственным путем выделения билирубина из организма является выход его самого и его продуктов вместе с желчью в кишечник.

Функциональной единицей печени является печеночная клетка - гепатоцит, которая осуществляет захват билирубино-альбуминового комплекса и соединение его с глюкороновой кислоты. В результате образуется глюкоронид билирубина или прямой (связанный) билирубин , который вместе с желчью поступает в кишечник.

В толстом кишечнике под влиянием ферментов происходит восстановление глюкуроидов билирубина в бесцветные продукт - уробилиноген. Около половины образовавшегося уробилиногена всасывается слизистой оболочкой кишки и поступает в кровь, которая через систему воротной вены возвращает его в клетки печени - гепатоциты. Лишь небольшое количество уробилиногена не задерживается в печени, а проходит через нее в кровь и выделяется с мочой. Та часть уробилиногена, которая не всасывается слизистой оболочкой толстой кишки, превращается в стеркобилин и выделяется с калом.

Образовавшийся в результате распада эритроцитов и попавший в кровь билирубин находится в комплексе с альбуминами и трудно растворим в воде. Его выявление в крови осуществляется в результате непрямой реакции Эрлиха, поэтому такой билирубин называется непрямым.

Соединившийся в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой билирубин выделяется в желчь в виде глюкуронида билирубина. Его содержание в крови может быть выявлен с помощью реактива Эрлиха без добавления спирта (прямая реакция). Этот билирубин получил название прямого.

Виды желтух:

Надпечёночная желтуха (гемолитическая) обусловлена повышенным разрушением эритроцитов. Причина ее может быть связана с отравлением гемолитическими ядами (например укус гадюки), переливание несовместимой крови, малярии. Встречается редко.

Печёночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена поражением самой печеночной клетки – гепатоцита. Основная причина поражения гепатоцитов это гепатит. Находящиеся в состоянии сильного воспаления, гепатоциты становятся не способными захватывать в крови непрямой билирубин и превращать его в прямой. В результате билирубин вообще перестает захватываться печенью и выделяться вместе с желчью в кишечник. Количество непрямого билирубина в крови нарастает и может в 10-20 раз превышать норму (200 – 400 мкмоль/л и более), на УЗИ отмечают «запустевание» внепеченочных протоков. Наиболее часто встречается вирусный гепатит, реже встречается токсический гепатит, при отравлении гепато-токсичными ядами (стеклоочистители и пр.), цирроз печени.

Подпечёночная (механическая) желтуха – патологический синдром обусловленный нарушением оттока желчи по желчным протокам. Печень исправно превращает непрямой билирубин в прямой и направляет его по желчным капилярам в желчные протоки, но здесь он натыкается на механическое препятствие и покинуть организм не может. Желчь скапливается в желчных протоках, возникает их перерастяжение, прямой билирубин начинает всасываться в кровь прямо из желчных протоков и капилляров. В результате содержание прямого билирубины в крови возрастает во много раз.

Чаще всего блок наступает на уровне общего желчного протока в его терминальной части. Редко бывает высокий блок на уровне общего печеночного протока или на уровне бифуркации долевых протоков.

Совокупное количество в крови прямого и непрямого билирубина характеризует общее содержание билирубина крови, в норме этот показатель равен 20 мкмоль/л. При тяжелых желтухах он может вырасти в десятки раз и достигнуть 300 – 500 мкмоль/л и более. Изучение качественного состава билирубина и определение за счет, какой фракции произошло его увеличение, является одним из основных методом дифференциальной диагностики желтух. Известно, что при паренхиматозной желтухе рост осуществляется за счет непрямого билирубина, при механической желтухе - за счет прямого, хотя в реальной жизни при длительных желтухах соотношения прямого и непрямого билирубина могут меняться и не будет совсем очевидными.

Причины механической желтухи хорошо известны. Несмотря на это, часто на экзаменах на прямой вопрос: «Перечислите все причины механической желтухи?» студенты ничего вразумительного сказать не могут, либо говорят совсем не то. Иногда студенты, как основную причину МЖ называют глистные инвазии и описторхоз. В последнем случае если и надо вспоминать описторхоз, то на одном из последних мест, так как механическая желтуха при описторхозе возникает только при тяжелых формах этого заболевания, когда обсеменение протоков достигает 20-30 тыс. единиц паразитов, а в настоящее время это встречается все реже и реже. Кроме того, механизм описторхозной желтухи сложнее, чем может показаться. Не надо думать, что описторхи массой своих тел забивают желчные протоки, чаще паразиты и их токсины вызывают воспаление лимфатических узлов вокруг общего желчного протока (перихоледохиальный лимфаденит), что приводит к сдавлению холедоха. Другой вариант – это развитие на фоне описторхоза гнойного воспаления протоков (гнойный описторхозный холангит), возникает инфильтрация и отек желчных протоков. При этом гнойный процесс распространяется на внутренние печеночные протоки, в результате чего к механическому компоненту присоединяется паренхиматозный компонент и желтуха становится смешенной.

Кроме того известно, что длительное существование описторхоза со значительным количеством паразитов может приводить к постепенному развитию стриктуры БДС, что также может провоцирует развитие механической желтухи и холангита.

Между тем есть несколько совершенно четких причин механической желтухи, которые студент должен знать:

1. Холедохолитиаз – миграция камней из желчного пузыря в общий желчный проток. Обтурация протока камнем происходит, как правило, в терминальной части холедоха, на уровне большого дуоденального сосочка (БДС).

2. Стриктура большого дуоденального сосочка. Широко распространенная патология, причина ее возникновения так же связана с наличием камней в желчных протоках. При миграции камней и прохождении их в ДПК возникает повреждение слизистого и мышечного слоя БДС. В результате каждый камень, который прошел через БДС, вызывает его воспаление – папиллит, воспаление сосочка очень быстро приводит к разрастанию соединительной ткани, что приводит к его сужению (стриктуре). По классификации В. В. Виноградова (1963) выделяют три степени стриктуры БДС. При 3 степени стриктуры у больного могут возникать периодическая или постоянная желтухи.

Стриктуры БДС и холедохолитиаз очень часто сочетаются, при этом желчный камень застревает именно в области стриктуры БДС и никак не может сместиться в ДПК, что приводит к стойкой МЖ или панкреатиту.

Так как, количество больных с ЖКБ, у которых «стаж» заболевания превышает 15-20 лет, постоянно растет, то одновременно растет и количество больных с холедохолитиазом и стриктурами БДС.

3. Рак головки поджелудочной железы, рак БДС, рак холедоха практически всегда вызывают полную окклюзию желчных протоков, что приводит к стойкой МЖ. Наиболее часто из этих раков встречается рак головки поджелудочной железы (70%). Так как холедох проходит через ткань головки железы, то развитие рака такой локализации приводит даже не к сдавлению, а к прорастанию холедоха опухолью и полному закрытию его просвета.

Надо отметить, что рак поджелудочной железы и желчных протоков не является той темой, которую люди часто обсуждают, как например «рак легких» или «рак молочной железы», многие люди вообще не знают о его существовании. Между тем эти раки встречаются достаточно часто. Более того, возникновение этих заболеваний и окклюзия желчных протоков протекают без болевого синдрома (безболевая форма желтухи) в отличии, например, от холедохолитиаза, где желтухе предшествует приступ жестокой печеночной колики.

Появление стойкой и выраженной желтухи является для большинства больных первым и чуть ли не основным признаком рака такой локализации. К сожалению, появление стойкой желтухи говорит еще и о запущенности рака и даже о его «неоперабельности». Рак, о существовании которого мы узнали уже после развития механической желтухи, трудно или невозможно вылечить радикально. Примером того: Стив Джобс, Лучано Повороти, Петрик Суэзи, Олег Янковский и др. известные люди, которые заболели раком головки поджелудочный железы и не смогли излечиться, несмотря на все достижения современной медицины.

Лечение этих пациентов зачастую сводиться к избавлению их от МЖ с помощью отведения желчи (обходные анастомозы, наружное дренирование). Не погибнув от желтухи, они живут столько сколько им позволяет опухоль – обычно 1-2 года. Используют средства химио- и иммуно- терапии, сдерживающих рост опухоли. С. Джобс прожил таким образом более 7 лет.

4. Хронический индуративный* панкреатит, т. е. такой панкреатит при котором в результате длительного воспалительного процесса происходит фиброз, склероз головки поджелудочной железы и как следствие сдавление панкреатической части холедоха. Фиброзный процесс может быть такой мощный, что его во время операции трудно отличить от рака железы.

*Индурация (лат. induratio — затвердение, уплотнение) — уплотнение органа или его части. Индуративный отек – процесс при котором в результате нарушений оттока крови и лимфы пораженные участки тела приобретают плотную консистенцию, в последующем склонный к склерозированию и даже к кальцинозу и деформации.

5. Острый отечный панкреатит. Отек поджелудочной железы при остром панкреатите бывает настолько выражен, что полностью сдавливает панкреатическую часть холедоха. Между тем, такая желтуха редко достигает очень высоких цифр (больше 100 мкмоль/л) билирубина, и быстро идет на убыль на фоне лечения панкреатита.

6. Прорастание в холедох сопредельно расположенных с холедохом раковых опухолей, либо метастазы рака в печеночно-двенадцатиперстную связку. Так например рак желчного пузыря или рак желудка сами по себе никак не могут вызвать МЖ, но при их прорастании в окружающие ткани могут достигнуть желчных протоков и вызвать их поражение на любом уровне.

7. Опухоль (рак) Клацкина – строго говоря, эта опухоль относиться к раку желчных протоков, но развивается всегда в одном месте - в верхних отделах желчных путей, в области их разделения на правый и левый долевые протоки. Такие больные появляются в хирургических стационарах не очень часто, но с определенной периодичностью. Проблема в том, что раковая опухоль обычно маленькая по размеру, имеет экзофитный рост в желчные протоки и поэтому ее трудно заметить даже на КТ. Так как причина механической желтухи расположена высоко, то на УЗИ вы не увидите расширения общего печеночного и общего желчного протока, как это обычно бывает при механической желтухе, но можно увидеть расширенные долевые и внутрипеченочные протоки.

8. Более редкие причины механической желтухи: аденомы и полипы БДС; стенозирующий холангит; рубцевые стриктуры желчных протоков. Если стриктура БДС является частой причиной МЖ, то стриктуры в других отделах желчных протоков (общий печеночный и общий желчный протки) встречаются редко и не возникают просто так. Как правило, причиной этого являются повреждения холедоха во время операции: холедохотомия, ятрогенная травма. Иными словами – во время холецистэктомии выстригли (или даже оторвали) участок стенки общего желчного протока и не заметили, а потом через несколько месяцев в этом месте возникает стриктура.