Задача №5

Больной 24 лет, жалуется на резко выраженную одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Сердцебиение. Резкую слабость, тупую длительную боль в области сердца. Начало заболевания больной связывает с перенесенным гриппом: через неделю после гриппа возникла быстро прогрессирующая одышка, через две недели больной не смог из-за этого спать в горизонтальном положении.

При физическом обследовании обнаружено положение ортопноэ. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево до передней аксиллярной линии, вправо - за срединно-ключичную линию. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения 110 в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. В легких выслушиваются застойные хрипы в нижнезадних отделах. Живот не увеличен. Пальпируется болезненный край печени на 3 см ниже реберной дуги.

Анализ крови и СОЭ в норме. ЭКГ - синусовая тахикардия, резко выраженные диффузные изменения миокарда.

1. Ваш диагноз (обоснуйте его).

2. Какие заболевания необходимо исключить?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Показаны ли кортикостероидные препараты?

Ответы на тестовые задания:

Некор.заб.	Вход		Выход
№	В-1	В-2	В-1	В-2
1	д	б	г	д
2	д	б	д	б
3	б	г	д	д
4	г	в	д	а
5	в	в	а	д
6	е	д	д	в
7	е	б	г	б
8	а	г	г	в
9	б	д	в	а
10	г	а	б	д

Ответы к ситуационным задачам:

Задача №1

1. Дилатационная кардиомиопатия.

2. ИБС, миокардит.

3. Возможно хирургическое лечение – трансплантация сердца.

Задача №2

1. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта (субаортальный стеноз). Относительная недостаточность митрального клапана. Сердечная астма.

2. Эти симптомы обусловлены периодами обструкции аортального отверстия в связи с перекрытием его гипертрофированной перегородкой.

3. В настоящее время основное лечение консервативное. Хирургическое иссечение избыточной массы перегородки существенно не улучшает течения болезни.

Задача №3

1. Дилатационная кардиомиопатия.

2. Эхо-КГ дает возможность дифференциальной диагностики.

3. Симптоматическое лечение дилатационной кардиомиопатии, решение вопроса о возможности хирургического лечения (трансплантации сердца).

Задача №4

1. При коронариитах, аортальном стенозе (врожденном или приобретенном), гипертрофической КМП.

2. Обструктивный вариант гипертрофической КМП.

3. ЭхоКГ (резкая ГЛЖ, особенно МЖП, уменьшение полости ЛЖ).

4. Является периферическим вазодилататором, уменьшает наполнение ЛЖ в диастолу, ухудшает коронарное и мозговое кровообращение.

5. Лечение БАБ с подбором эффективных доз, при недостаточном эффекте – недигидропиридиновые антагонисты кальция, избегать физических перегрузок, сердечные гликозиды – только по строгим показаниям (мерцательная аритмия и ХСН).

Задача №5

1. Острый диффузный миокардит вирусного генеза. ХСН 2А ст., 3-4 ФК.

2. Экссудативный перикардит.

3. Строгий постельный режим, ограничение соли, отказ от курения. Лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, БАБ, диуретики, дигоксин, нитроглицерин в/в). При необходимости – анальгетики.

4. Показаны – преднизолон 1 мг/кг/сут. до 1,5 мес. (тяжелое течение миокардита).

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ УИРС:

1. Дифференциальная диагностика некоронарогенных заболеваний миокарда и ишемической болезни сердца (коронарография, вентрикулография, инвазивные методы исследования центральной гемодинамики, Эхо-КГ, нагрузочные пробы, радионуклидная сцинтиграфия).

2. Хирургические методы лечения кардиомиопатий. Трансплантация сердца.

3. Лечение миокардитов (НПВС, глюкокортикостероиды, кардиометаболическая терапия): за и против.

4. Миокардиодистрофии при физическом переутомлении. «Спортивное» сердце.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Основная литература:

1. Внутренние болезни / Под ред. А.И.Мартынова в 2-х томах. – М.: ГЭОТАР - Мед, 2005, 2006.

2. Внутренние болезни: Уч. пособие / М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А.Ортенберг и др. / 2-е изд. перераб. и доп. – Ростов-на-Дону, 2007.

3. Внутренние болезни: Учебник с компакт диском: в 2-х томах / Под ред. Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И.Мартынова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

Дополнительная литература:

1. Внутренние болезни в вопросах и задачах: уч. пособие – Ростов-на-Дону: Феникс (Высшее образование), 2006.

2. Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням. – М: МИА, 2005.

3. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина): Практическое руководство. - М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2005.

4. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006.

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Медлит, 2007.

6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов (в 3-х томах). – Минск: Высшая школа, 2007.