Учебный материал холера

Холера– острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями, нарушениями водно-электролитного обмена, обезвоживанием, токсикозом, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического шока и острой почечной недостаточности. Это заболевание входит в группу карантинных инфекций.

Этиология.Возбудителем является холерный вибрион – Vibrio cholerae. Имеет вид изогнутых палочек размерами 1,5-3,0 мкм в длину и 0,2-0,6 мкм в ширину. За счет полярно расположенного жгутика обладает подвижностью. Представляет грамотрицательный, аэроб, спор и капсул не образует. Возбудитель холеры подразделяется на 2 биовара: 1) классический – Vibrio choleraeasiaticae; 2) Эль-Тор – Vibrio choleraeeltor. Существует мнение, что между биоварами нет существенных различий. Холерные вибрионы содержат соматические термостабильные О-антигены и жгутиковые термолабильные Н-антигены. Оба биовара по О-антигену подразделяются на 3 серологических варианта: Огава, Инаба, Гикошима. На основании чувствительности к холерным фагам выделяют 8 фаговаров классического вибриона и вибриона Эль-Тор. Холерные вибрионы обладают несколькими токсическими субстанциями. При разрушении возбудителей образуется термостабильный эндотоксин. Вирулентность в значительной мере связана с продукцией термолабильного экзотоксина. По способности к продукции экзотоксина популяция холерного вибриона весьма разнородна и в ней выделяются как высокотоксигенные, так и нетоксигенные вибрионы. Для вибрионов Эль-Тор характерной является высокая вибриоциногенность, т. е., способность продуцировать вещества (вибриоцины), обладающие бактерицидными свойствами в отношении энтеробактерий. Это свойство обеспечивает высокую антагонистическую активность вибрионов Эль-Тор и дает им селективные преимущества для выживания в микробных ассоциациях. В последние годы все чаще выделяются холерные вибрионы, обладающие устойчивостью к антибиотикам.

Во внешней среде холерные вибрионы сохраняются в течение различного времени. При комнатной температуре в мясных, рыбных продуктах и на поверхности овощей возбудитель обнаруживается от 2 до 5 суток. При благоприятных температурных условиях и реакции среды холерные вибрионы в мясных и молочных продуктах не только сохраняются, но и размножаются. В условиях рассеянного дневного света при температуре 20-26С на поверхности арбузов и помидоров вибрионы Эль-Тор отмирают через 8 ч.. В воде открытых водоемов возбудитель холеры способен переживать несколько месяцев. Губительное действие оказывают на вибрионов высушивание, кипячение (погибают через несколько секунд), кислая среда и дезинфицирующие средства в обычных концентрациях.

Среди холерных вибрионов выделяются вибрионы, не агглютинирующиеся специфической противохолерной сывороткой. Такие вибрионы определяются как Vibrio cholerae, не относящиеся к группе О1. Эти же вибрионы называются неагглютинирующимися вибрионами (НАГ-вибрионами). НАГ-вибрионы подразделяются на 90 сероваров, отдельные из которых (О5, О8, О9, О17, О34, О47, О50, O139) способны вызывать холероподобные заболевания. Особое место среди НАГ-вибрионов занимает Vibrio cholerae О139, который является причиной не только спорадических случаев, но и крупных вспышек.

Во многих странах выделяются Vibrio cholerae O1, которые агглютинируются специфической противохолерной О-сывороткой, но обладают атипичными свойствами. Атипичность проявляется в чувствительности к полимиксину В и классическому бактериофагу IY. Эти микроорганизмы получили название «атипичные Vibrio cholerae O1». Атипичные вибрионы не выделяют энтеротоксин и большинство исследователей не ассоциирует их с диарейными заболеваниями.

Эпидемическую значимость имеет парагемолитический вибрион Vibrio parahaemolyticus, являющийся этиологическим агентом двух клинических синдромов – дизентериеподобного и холероподобного. Заболевания протекают, как правило, доброкачественно и в течение трех дней заканчиваются выздоровлением.

Механизм развития эпидемического процесса.Источник инфекции.Холера является классической антропонозной инфекцией, при которой единственным источником инфекции является человек – больной или вибриононоситель. Больной становится заразным с начала заболевания и наибольшее количество возбудителя выделяется в первые 4-5 дней, что связано с обильным жидким стулом. При заболевании холерой, обусловленной классическим холерным вибрионом, в подавляющем большинстве случаев (до 99%) освобождение от возбудителя наступает через 15-20 дней от начала болезни. Лишь в 1% случаев классический холерный вибрион выделяется свыше одного месяца. Больные холерой Эль-Тор от возбудителя освобождаются гораздо медленнее и впоследствии от переболевших этой инфекцией вибрионы могут выделяться в течение нескольких лет. При холере Эль-Тор в структуре источников инфекции количественно доминируют больные стертыми атипичными формами и здоровые вибриононосители. В прошлом при классической холере соотношение больных и вибриононосителей составляло 5:1, в настоящее время в регионах распространения холеры Эль-Тор это соотношение колеблется от 1:10 до 1:100. Активность и поздняя выявляемость больных с легкими клиническими формами и вибриононосителей существенно повышают их эпидемическую значимость как источников инфекции при холере Эль-Тор.

Механизм передачи.Местом первичной локализации холерных вибрионов в организме человека является кишечник. Этой локализации соответствует фекально-оральный механизм передачи. В качестве факторов передачи выступают пищевые продукты, предметы обихода и вода. Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что из пищевых продуктов наибольшее значение в передаче инфекции имеют изделия из рыбы, моллюски, устрицы, креветки, молоко и молочные продукты, кондитерские изделия. Бытовой фактор (предметы обихода) способствует распространению холерных вибрионов: при уходе за больным холерой; в коллективах, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (теснота, скученность, отсутствие водопровода и канализации и т.д.); среди лиц, не соблюдающих санитарно-гигиенические правила (пациенты учреждений психиатрического профиля, домов престарелых и т.д.). Наиболее значимым фактором передачи возбудителя холеры является вода открытых водоемов. Ведущая роль водного фактора передачи определяется многими обстоятельствами, важнейшие из которых: холерные вибрионы неизбежно попадают в открытые водоемы в составе сточных жидкостей; отмечается высокая устойчивость вибрионов Эль-Тор в водной среде; происходит интенсивное загрязнение воды открытых водоемов поверхностно-активными веществами, сдвигающими рН среды в щелочную сторону (благоприятную для вибрионов); вибрионы попадают в организм рыб, устриц, моллюсков и других обитателей водоемов, что способствует сохранению их жизнеспособности в течение длительного времени; наблюдается трансформация вибрионов в L-формы (при температуре воды ниже 18С), существенно повышающая их возможности противостояния неблагоприятным факторам окружающей среды.

Восприимчивость и иммунитет.Популяция людей характеризуется выраженной неоднородностью по восприимчивости к холере. Исход заражения зависит от состояния макроорганизма, дозы возбудителя и наличия иммунитета против этой инфекции. В наибольшей мере заболеванию подвержены лица со сниженной кислотностью желудочного сока, болеющие анацидными гастритами, отдельными формами анемии, пораженные гельминтами. Экспериментальными исследованиями показано, что инфицирующая доза (ИД₅₀) классического холерного вибриона составляет 10⁸-10⁹микробных клеток. Предварительное введение бикарбоната натрия снижало инфицирующую дозу примерно на 10⁴-10⁶вибрионов. В опытах с вибрионом Эль-Тор установлено, что введение 10³вибрионов с бикарбонатом натрия приводит к развитию заболевания у 4 из каждых 6 инфицированных добровольцев. Восприимчивость может повыситься при быстром опорожнении желудка, что имеет место при приеме больших количеств пищи и воды. Перенесенное заболевание холерой оставляет относительный иммунитет.

Основные клинические проявления.Инкубационный период составляет от нескольких часов до 6 дней, чаще – 1-2 дня. Типично острое начало болезни. У заболевших легкой и стертой холерой начало бывает постепенным. Для легкого заболевания характерны частые и безболезненные позывы к дефекации. Стул поначалу разжиженный каловый, быстро стано­вится бескаловым и больной начинает выделять водянистую белесова­тую жидкость. У больного среднетяжелой холерой к диарее присоединяется частая и обильная рвота. Нередко стул становится обильным (до 20-30 раз в сутки), содержимое кишечника выделяется непроизвольно, без потуг. При стоянии испражнений происходит оседание хлопьев слизи (стул типа «рисового отвара»). Больной за сутки теряет до 30-40 л жидкости, отмечаются признаки интоксикации, появляются судороги. У больного тяжелой холерой преобладают симптомы тяжелой интоксикации и обезвоживания организма. Взятая в складку кожа не расправляется («руки прачки»). На верхних и нижних конечностях кожа приобретает синюшный оттенок, резко нару­шается деятельность сердечно-сосудистой системы. В этом периоде при отсутствии своевременного и полноценного лечения может насту­пить смерть больного (до 60% случаев).

Лабораторная диагностика.Основной метод лабораторной диагностики холеры – это бактериологическое исследование биологических жидкостей организма (испражнения, рвотные массы, трупный материал) с целью выделения из них чистой культуры и определение биовара (классический, Эль-Тор). Серологические методы исследования используются для ретроспективного диагноза у переболевших и заключаются в определении агглютининов, гемагглютининов, вибриоцидных антител в сыворотке крови с обязательным условием роста их титра в динамике.

Проявления эпидемического процесса.Известно 6 опустошительных пандемий классической холеры, наблюдавшихся в течение 150 лет (1816-1960 гг.). С начала 70-х годов ХХ в. пандемическое распространение получила холера Эль-Тор. Наиболее неблагополучным по заболеваемости холерой был 1991 г., в течение которого в мире было зарегистрировано более 500000 больных холерой. В последние годы заболевания холерой выявляются в 65-74 странах мира, и ежегодно заболевает примерно 143-293 тысячи больных. Летальность составляет 3,6-4,3%. Заболевания холерой преимущественно встречается в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Южной Америки. В европейских странах отмечаются в основном завозные случаи – от 18 до 47 заболеваний в год.

Наиболее существенные эпидемиологические особенности современной холеры: 1) первичный эндемичный регион холеры Эль-Тор расположен на островах Индонезии (основной очаг классической холеры приурочен к территории Юго-Восточной Азии); 2) в распространении вибрионов Эль-Тор ведущая роль принадлежит водному фактору; 3) после заноса холеры Эль-Тор на территорию, ранее свободную от нее, эта инфекция способна «укореняться» и в течение длительного времени становиться эндемичной для данной территории.

Заболеваемости холерой Эль-Тор повышается в теплое время года, что связано с активизацией механизма передачи. На эндемичных территориях чаще болеют дети, так как взрослое население приобретает иммунитет в результате многократных встреч с возбудителем. При заносе возбудителя на ранее свободные от него территории в эпидемический процесс преимущественно вовлекаются лица в возрасте 20-50 лет.

Холера как карантинная инфекция.На холеру как карантинную инфекцию распространяются Международные медико-санитарные правила. Они регламентируют эпидемиологическую информацию, организацию санитарно-карантинной службы на границах, а также допустимые санитарно-ограничительные мероприятия. С целью предупреждения распространения холеры при международных сообщениях, правилами предусматриваются профилактические меры на транспортных средствах при их отправлении, во время путешествия и по прибытии в страну назначения.

Эпидемиологический надзор.Эпидемиологический надзор за холерой представляет анализ и оценку эпидемиологической информации с целью разработки мероприятий по предупреждению заноса этой инфекции на территорию Беларуси и предупреждению распространения ее среди населения страны.

Информационными потоками в системе эпидемиологического надзора за холерой являются: сообщения ВОЗ о случаях заболевания холерой в мире; сведения о заболеваемости острыми кишечными инфекциями, особенно с неустановленной этиологией; материалы о санитарно-гигиеническом состоянии территории и эпидемически значимых объектов; сведения о въезде на территорию страны людей из стран, неблагополучных по холере; результаты лабораторных исследований клинического материала и проб воды открытых водоемов на наличие холерных вибрионов; состояние материально-технической базы и медицинских кадров, предназначенных для проведения противохолерных мероприятий.

В результате анализа информации следует определить риск завоза и распространения холеры на территории. На этом же этапе оценивают готовность медицинской службы к проведению противохолерных мероприятий, а также выявляют недостатки в профилактической работе и разрабатывают мероприятия по их устранению.

Профилактика и противоэпидемические мероприятияв очагах холеры регламентируютсяСанитарными правилами 3.4.17-13-2003 «Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РБ № 78 от 25 июля 2003 г.

Противохолерные мероприятия осуществляются в соответствии с территориальными комплексными планами мероприятий по санитарной охране территории, разрабатываемыми территориальными ЦГЭ, управлениями (комитетами) и отделами здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов совместно с соответствующими органами государственной власти и управления.

Комплексные планы по санитарной охране территории согласовываются со службами, предприятиями и учреждениями, привлекаемыми к их реализации и утверждаются руководителями местных исполнительных и распорядительных органов. Ежегодно, а также при изменении эпидемической обстановки и местных условий, в планы вносятся коррективы. Срок действия комплексного плана определяется местными исполнительными и распорядительными органами.

Основу комплексных планов составляют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и эпидемически безопасными пищевыми продуктами. Важное место отводится созданию материально-технической базы и накоплению материальных ресурсов, необходимых для проведения противохолерных мероприятий. Проводится специальная подготовка различных категорий медицинских работников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике, лечению, патологической анатомии и мерам борьбы с холерой. Определяется порядок использования медицинских учреждений в случае появления заболеваний холерой. Ведется санитарно-просветительная работа с населением. Весь этот комплекс планируемых и проводимых мероприятий составляет основу системы санитарной охраны территории от заноса и распространения холеры.

Профилактические мероприятия предусматривают проведение мероприятий, направленных на предотвращение завоза и распространения, своевременное выявление больных холерой на территории Республики Беларусь и включают:

- оценку своевременности выявления подозрительных больных с сигнальными признаками холеры на санитарно-карантинном пункте (далее - СКП);

- лабораторное исследование воды поверхностных водоемов и сточных вод на наличие холерных вибрионов;

- бактериологическое обследование на холеру больных с диагнозами, не исключающими данное заболевание, на всех этапах оказания медицинской помощи (см табл.1);

- наличие и функционирование информационно-аналитической системы контроля санитарной охраны территории Республики Беларусь и проведения санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий.

Бактериологический контроль объектов внешней среды на наличие холерных вибрионов осуществляется только с учетом эпидемической и санитарно-гигиенической обстановки.

Определение и эпидемиологическое обоснование выбора стационарных и временных точек забора проб воды для исследования на вибриофлору осуществляется территориальными ЦГЭ. Точки забора проб воды утверждаются отделами профилактики особо опасных инфекций областных ЦГЭ и ОЗ и ЦГЭ г. Минска.

Исследование в стационарных точках начинают при достижении температуры воды +16⁰ и продолжают до стабильного снижения температуры ниже указанного уровня (кратность 1 раз в 10 дней).

Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода поверхностных водоемов: в зонах санитарной охраны водозабора для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения; в местах массового организованного и неорганизованного (по эпидемическим показаниям) купания; ниже мест сброса хозяйственно-бытовых сточных вод независимо от степени их очистки.

Вода для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, хозяйственно-бытовые сточные воды, сточные воды инфекционных стационаров, аэропортов, железнодорожных вокзалов, речных портов, гостиниц, рынков и других объектов, содержимое не канализованных туалетов исследуются только при ухудшении эпидемической ситуации по холере (выявление больных холерой или вибрионосителей на контролируемой территории, при угрозе заноса инфекции, при обнаружении холерных вибрионов О1 и О139-серогрупп в воде поверхностных водоемов, в местах сброса сточных вод).

Вакцинация против холеры как профилактическое мероприятие носит вспомогательный характер. При наличии обоснованных показаний прививки против холеры могут быть проведены за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости группам населения, подверженным наибольшему риску заражения этой инфекцией (работники водопроводных, очистных сооружений, лица, занятые уборкой территории и т.д.). Корпускулярная вакцина вызывает выработку антимикробного иммунитета, холероген-анатоксин – антитоксического.

Противоэпидемические мероприятия.

Эпидемиологическое обследование очага холеры. Очаг холеры объявляется решением территориальной комиссии по чрезвычайным ситуациям (КЧС) по представлению территориального ЦГЭ при регистрации первого случая заболевания холерой (вибрионосительства) местного или завозного происхождения, независимо от токсигенности выделенных культур холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп.

При регистрации бактериологически подтвержденных единичных или групповых случаев заболеваний холерой, возникших в результате заражения больного(ных) (вибрионосителя) до прибытия его в населенный пункт, по представлению территориального ЦГЭ, объявляется статус завозного очага холеры.

Общее руководство и контроль за проведением комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага холеры, организует и осуществляет через медицинский штаб территориальная комиссия по чрезвычайным ситуациям – КЧС (утверждается руководителем местного исполнительного и распорядительного органа на этапе разработки комплексного плана). Медицинский штаб, образуемый при КЧС в период эпидемического осложнения по холере, осуществляет контроль противохолерных мероприятий, проводимых лечебной, профилактической, противоэпидемической, лабораторной, административно-хозяйственной и другими службами очага в соответствии с комплексным планом по санитарной охране территории.

Границы очага холеры устанавливаются в пределах территории, определенной территориальным ЦГЭ на основании данных о распределении больных и вибрионосителей, мест обнаружения холерных вибрионов в водных объектах, а также путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции, и утверждаются КЧС.

Локализация и ликвидация очага холеры проводится по оперативному плану противоэпидемических мероприятий, который разрабатывает медицинский штаб и утверждает территориальная КЧС. Решение вопроса о введении режима ограничения или наложения карантина проводится решением территориальной КЧС с учетом эпидемического неблагополучия по представлению медицинского штаба КЧС.

В зависимости от сложности эпидемической обстановки (масштабов и характера очага, социально-экономических и других условий) и необходимости при этом усиления кадрами территориальных ЦГЭ, учреждений лечебно-профилактической службы очага по решению руководства управлений (комитета) и отделов здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов, Постановлением Министерства здравоохранения в очаг холеры могут направляться оперативные противоэпидемические бригады (ОПЭБ), санитарно-эпидемиологические отряды (СЭО), профильные (эпидемиологические и бактериологические) группы усиления, формируемые на базе территориальных ЦГЭ, областных ЦГЭ и ОЗ, Республиканского ЦГЭ и ОЗ.

Каждый случай заболевания холерой или вибрионосительства, а также подозрения на данное заболевание, подлежит эпидемиологическому обследованию по месту жительства, работы, учебы и других мест пребывания больного (вибрионосителя). Его осуществляют группы эпидемиологического обследования из территориального ЦГЭ в составе врача-эпидемиолога и его помощника. При необходимости (с учетом конкретной обстановки), к проведению обследования привлекают врачей-гигиенистов по коммунальной гигиене, гигиене питания и других. Обследование проводят с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибрионосителя, выявления контактных с ними лиц, а также возможных путей распространения и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическое обследование включает предварительную оценку эпидемической ситуации по материалам планового эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями с учетом санитарно-гигиенической характеристики очага, конкретных условий хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования, канализования, социально-экономических условий и гигиенических навыков населения. На основе этих данных определяются: границы очага, эпидемически наиболее опасные участки в пределах очага и группы населения, подверженные высокому риску заражения. Группами риска являются проживающие вблизи водоемов, контаминированных холерными вибрионами, страдающие анацидным и гипоцидным гастритами, хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы и перенесшие резекцию желудка, злоупотребляющие алкоголем, лица без определенных занятий. Они подлежат медицинскому наблюдению, а по показаниям - бактериологическому обследованию.

При проведении эпидемиологического обследования врач-эпидемиолог:

- собирает эпидемиологический анамнез;

- организует проведение отбора проб необходимых для бактериологического исследования (вода из всех водоисточников, которыми пользовался больной для питья, хозяйственно-бытовых целей, приготовления продуктов, смывы с предметов обихода, содержимое неканализованных туалетов и т.д.);

- составляется список лиц, контактировавших с больным холерой или вибрионосителем в течение инкубационного периода и находившихся в одинаковых с ним условиях инфицирования;

- выявляются лица, контактировавшие с больным холерой или вибрионосителем, выбывшие из очага до начала эпидемиологического обследования с целью направления информации о контактных с больным холерой (вибрионосителем) в территориальные ЦГЭ города (района), куда выезжали эти лица;

- даются указания главным врачам (заведующим) поликлиник, амбулаторий, медицинских пунктов предприятий, ФАПов, участковых больниц о порядке изоляции нуждающихся в медицинском наблюдении;

- намечаются объемы и очередность противоэпидемических мероприятий с учетом результатов эпидемиологического обследования и определения токсигенности холерных вибрионов выделенных в очаге (табл. 1).

Дополняются данные эпидемиологического обследования сведениями, полученными от госпитализированного больного (вибрионосителя), из истории болезни и амбулаторных карт.

Особое внимание следует обращать на обследование в организованных детских коллективах, на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли пищевыми продуктами, в лечебно-профилактических учреждениях с длительным пребыванием больных, и обследуемых в психиатрических стационарах, домах престарелых и т.д.

По результатам эпидемиологического обследования эпидемиолог заполняет «Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (форма №357/У), дополненную следующими данными:

- клиническая форма и тяжесть заболевания;

- результаты бактериологических исследований на наличие вибрионов испражнений, рвотных масс и других проб (дата и часы забора материала, результаты);

- данные о выделении культур холерных вибрионов из объектов окружающей среды (откуда и когда выделили культуры, их номера, биовар, серовар, наличие или отсутствие гена холерного токсина);

- выезжал ли больной (вибрионоситель) в течение последних 5 дней (куда, когда);

- кто, когда, откуда приезжал к больному (вибрионосителю) в течение последних 5 дней;

- прием антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов до госпитализации (когда, длительность приема);

- имелись ли случаи аварий на водопроводной сети, перебоев в подаче воды, нестандартных по санитарно-микробиологическим показателям проб воды, на каком конкретном участке и когда;

- пользовался ли больной (вибрионоситель) водой поверхностных водоемов на протяжении последних 5 дней (наименование водоема, места, когда, характер водопользования);

- количество изолированных, находящихся под медицинским наблюдением из числа контактировавших и находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования (по датам начала и окончания наблюдения);

- результаты лабораторного обследования контактных.

В очаге холеры осуществляется оперативный эпидемиологический анализ эпидемической обстановки (единичные случаи, эпидемическая вспышка, эпидемия) от момента его возникновения до ликвидации.

Очаг считается локализованным через 10 дней после госпитализации последнего больного (вибрионосителя) и проведения заключительной дезинфекции. Госпитали, провизорные госпитали для больных холерой (вибрионосителей) и бактериологические лаборатории, в которых проводятся исследования материала от больных, продолжают работу до выписки последнего больного (вибрионосителя). Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного холерой (вибрионосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стационаре.

Оперативный эпидемиологический анализ проводят с целью выяснения возможных путей завоза холеры в населенный пункт, причин и условий, способствующих возникновению местных случаев, установления действующих путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции, а также для обоснования тактики и объема профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага, оценки их эффективности.

Результаты эпидемиологического анализа оформляются в виде объяснительной записки с графиками, таблицами, картами, докладываются ежедневно в КЧС и являются основанием для внесения соответствующих корректив в направленность, объем и организацию санитарно-противоэпидемических мероприятий.

После ликвидации очага холеры медицинским штабом территориальной КЧС представляется в установленном порядке в Министерство здравоохранения Республики Беларусь заключительное донесение.

Руководители территориальных организаций здравоохранения на основании результатов оперативного эпидемиологического анализа в очаге холеры разрабатывают на период после ликвидации очага комплекс мероприятий, направленных на устранение причин возможного возникновения эпидемических осложнений и оформляют их совместным приказом. В комплексный план по санитарной охране территории вносят соответствующие коррективы.

Мероприятия при выделении холерных вибрионов О1- и О139 – серогрупп из объектов окружающей среды.

При выделении токсигенных холерных вибрионов О1- и О139 - серогрупп из поверхностных водоемов, а также до установления токсигенности выделенных культур, организовываются следующие мероприятия.

Распоряжением местных исполнительных и распорядительных органов вводятся ограничительные мероприятия на водопользование из поверхностных водоемов в местах, определяемых территориальными ЦГЭ.

Границы контаминированного холерными вибрионами участка проточного и крупного (более 10 га) непроточного водоема устанавливают путем ежедневного исследования воды из дополнительных точек по обе стороны от места первичного обнаружения возбудителя холеры, особенно на застойных, мелководных, хорошо прогреваемых участках.

Ограничительные мероприятия на проточном водоеме вводятся от верхней границы контаминированного участка на всем его протяжении вниз по течению, включая непосредственно прилегающие к нижней границе места массового водопользования.

На крупных непроточных водоемах ограничительные мероприятия осуществляются в пределах не менее километровой зоны по обе стороны от границ контаминированного участка водоема.

На небольшом непроточном водоеме ограничительные меры вводятся на всем его протяжении.

Увеличивается количество точек отбора проб воды из поверхностных водоемов, отбор проб и исследования на холеру осуществляются ежедневно, подкрепляясь данными физико-химических и санитарно-бактериологических анализов.

Проводится эпидемиологическое обследование с целью установления источников контаминирования объектов окружающей среды, предотвращения заражения людей, своевременного выявления больных холерой и вибрионосителей.

Обеспечивается активное выявление больных острыми кишечными инфекциями на всех этапах оказания медицинской помощи населению, с особым вниманием на группы подверженные высокому риску заражения (лица с анацидными и гипоцидными гастритами, хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы и перенесшие резекцию желудка, злоупотребляющие алкоголем, лица без определенных занятий, а также лица, по роду работы связанные с водоемами, обслуживающий персонал водопроводных и канализационных сооружений и сетей).

Вводится обязательная госпитализация больных с тяжелыми формами острых кишечных инфекций с трехкратным бактериологическим обследованием (в первый день пребывания в стационаре) на территории, где население пользуется водой из поверхностного водоема, в котором обнаружен возбудитель холеры, а также на участках выделения холерного вибриона из хозяйственно-бытовых сточных вод; а также выявление, изоляция или меднаблюдение, трехкратное бактериологическое обследование на холеру и превентивное лечение (по эпидпоказаниям) контактных с больным холерой (вибрионосителем) и лиц находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования.

Проводятся дополнительные мероприятия по обеззараживанию сточных вод: хлорирование в сочетании с подкислением в магистральных коллекторах, на станциях перекачки и аварийных сбросах.

Усиливается контроль за соблюдением санитарных норм и правил на водопроводных и канализационных сооружениях в местах массового отдыха, транспортных узлах, на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности и торговли пищевыми продуктами, в детских дошкольных, оздоровительных, лечебно-профилактических учреждениях и т.д.

Ограничительные и противоэпидемические мероприятия отменяются после трех последовательно отрицательных результатов анализа воды и при отсутствии эпидемических осложнений.

При выделении нетоксигенных и слабо токсигенных штаммов холерных вибрионоворганизовываются следующие мероприятия.

До получения результатов определения степени токсигенности культур холерных вибрионов, выделенных из объектов окружающей среды, проводится комплекс мероприятий, предусмотренных при выделении токсигенных культур холерных вибрионов.

Обеспечивается активное выявление больных острыми кишечными инфекциями на этапах оказания медицинской помощи.

Проводится эпидемиологическое обследование с целью выяснения причин контаминирования объектов окружающей среды.

Проводится однократное бактериологическое обследование на холеру всех больных острыми кишечными инфекциями, находящихся на стационарном лечении и оставленных на дому.

Исследование на холеру проб из объектов окружающей среды проводится не реже двух раз в неделю до 3-х последовательных отрицательных анализов.

Усиливается контроль за соблюдением санитарных норм и правил на водопроводных и канализационных сооружениях, в местах массового отдыха, на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли пищевыми продуктами, в детских дошкольных, оздоровительных, лечебно-профилактических учреждениях и т.п.

Временно запрещается использование для питьевых целей воды непосредственно из водоема, запрещается купание и рыбная ловля на контаминированном участке водоема на срок, определяемый территориальными ЦГЭ, в зависимости от конкретных санитарно-гигиенических условий и эпидемической обстановки.

Таблица 1