Тема 2.

ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ.

Лекция (2ч).Освещаются основные и дополнительные методы исследования лучевой диагностики. Подчеркиваются преимущества и недостатки рентгеноскопии и рентгенографии и как следствие этого на необходимость применения дополнительных методов рентгенологического исследования. Дается классификация дополнительных методов исследования с применением и без применения контрастных веществ. Указывается на особое значение альтернативных методов исследования (УЗИ, термография, магнитно-резонансная томография).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ (4ч)

Цель занятия:

ознакомить студентов с диагностическими возможностями рентгенологических методов исследования, показаниями к их использованию.

Место занятия:учебная комната.

Оснащение:негатоскопы, набор учебных рентгенограмм, учебный стенд.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ.

1. Тестовый контроль по теме предыдущего занятия.

2. Опрос студентов по теме предыдущего занятия.

3. Разбор рентгенограмм.

Основные методы рентгенологического исследования.

Ι. Рентгеноскопия – получение изображения на флюоресцирующем экране с помощью рентгеновых лучей.

Положительные стороны метода:

1. Наиболее простой способ рентгенофункционального исследования.

2. Быстрота получения информации.

3. Возможность полипозиционного исследования и проведения пальпации за экраном.

4. Экономичность метода.

Недостатки метода:

1. Большая доза облучения, поэтому при исследовании детей имеет ограниченное применение.

2. Вследствие физиологических особенностей глаз и разрешающей способности флюоресцирующего экрана на нем не различают изображения, имеющие размеры менее

2 мм. Этот недостаток рентгеноскопии устраняется при использовании усилителя

рентгеновского изображения и рентгенотелевидения.

3. Субъективность метода.

4. Невозможность накопления архивного материала, а, следовательно трудности при динамическом исследовании длительно болеющих пациентов.

ΙΙ Рентгенография– получение изображения на рентгеновской пленке с помощью рентгеновых лучей.

Положительные стороны:

1. Объективный метод.

2. Малая лучевая нагрузка на больных.

3. Позволяет видеть изображение мелких образований.

4. Позволяет проводить динамическое наблюдение за течением болезни.

5. Возможно накопление архивного материала.

Отрицательные стороны:

1. Самостоятельно не может быть использован для рентгенофункционального исследования.

2. Метод неэкономичен, связан со временем и использованием химических реактивов.

Прогресс компьютерной техники в последние годы способствовал разработке цифровых способов получения рентгеновского изображения. Последнее, полученное в телевизионной камере, после усиления поступает на аналого-цифровой преобразователь. Все электрические сигналы, несущие информацию об исследуемом объекте, превращаются в череду цифр. Цифровая информация поступает затем в компьютер, где обрабатывается по заранее составленным программам. Программу выбирает врач, исходя из задач исследования.

К достоинствам цифровой рентгенографии относятся высокое качество изображения на магнитных носителях, изображения можно передавать на расстояния. В ближайшем будущем вся рентгенография будет беспленочной.

ΙΙΙ Электрорентгенография– получение изображения органа или части тела при помощи рентгеновских лучей с применением селеновой пластины. Селеновая пластина представляет собой плоскость с зеркальной поверхностью размерами 30х40 см, покрытую тонким слоем полупроводника «селеном». Селен обладает способностью удерживать на поверхности заряд. Под воздействием световых и рентгеновых лучей заряд может нейтрализоваться, но только в том месте, куда попали лучи. Получение электрорентгенограмм можно разделить на следующие этапы:

1. Зарядка селеновой пластины в зарядном устройстве аппарата (электрорентгенографа).

2. Пластину закрывают шторкой и помещают в кассету, чтобы не разрядилась при попа-

дании световых лучей.

3. Производят снимок органа или части тела на селеновую пластину и получают скрытое

электростатическое изображение.

4. Помещают селеновую пластину без шторки и кассеты в проявляющее устройство электрорентгенографа (пылевую камеру), где в распыленном состоянии находится порошок черного цвета, состоящий на 80% из полистирола и на 20% из графита. Если порошок заряжен положительно – он оседает на заряженные участки пластины, при этом получается позитивное изображение на бумаге. Если заряд порошка отрицательный – получается негативное изображение.

5. Перенос изображения с селеновой пластины на бумагу. Для этого селеновую пластину с полученным изображением покрывают простой бумагой и помещают в зарядное устройство. На бумагу подается электрический заряд, противоположный заряду порошка. Вследствие этого порошок прилипает к бумаге и изображение с селеновой пластины переносится на бумагу. Полученное изображение необходимо фиксировать, иначе оно стирается.

6. Фиксирование изображения происходит в блоке закрепления электрорентгенографа. В этом блоке находятся пары ацетона и толуола, которые растворяют полистирол. Полистирол пропитывает бумагу и изображение становится фиксированным.

От рентгенографического оно отличается большой широтой фотографического изображения и краевым эффектом. Недостатком метода является большая доза облучения пациента, поэтому не применяется для исследования детей и беременных.

ΙV Флюорография– метод, предназначенный для массовых обследований организованных групп населения с целью выявления скрыто протекающих заболеваний органов грудной клетки (туберкулез, опухоли и др.). При флюорографии производят фотографирование рентгеновского изображения прямо со светящегося экрана фотокамерой на флюорографическую пленку размерами кадров 70х70 мм или 100х100 мм. Полученное изображение на пленке читают с помощью флюороскопа. Этот метод обладает практически такой же разрешающей способностью, как и рентгенография. Преимуществом его перед обычной рентгенографией являются экономичность, большой охват исследованиями. При правильно организованной работе кабинета пропускная способность его составляет до 200 человек в час. Недостаток: лучевая нагрузка на больного в 1,5 – 2 раза выше, чем при рентгенографии. Поэтому в детской практике к флюорографии не прибегают. Как метод проверочного исследования применяется только с 14 летнего возраста.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Рентгенофункциональные методы:

а) рентгенокимография;

б) электрокимография;

в) пневмополиграфия.

Методы, позволяющие получить не только качественные, но и количественные данные о пульсациях сердца, крупных сосудов, функции дыхательной мускулатуры.

2.Неконтрастные методы:

а) метод прямого увеличения рентгеновского изображения. Основан на увеличении расстояния между пациентом и рентгеновской пленкой на 8 – 10 см, что при расходящемся пучке излучения позволяет получить изображение объекта в 1,5 раза при удовлетворительной четкости контуров. Применяется для уточнения изменений в мелких анатомических структурах (костная структура, элементы легочного рисунка и др.).

б) томография и зонография. Методы послойного исследования органов с целью уточнения структуры и контуров патологического очага, его распространенности. Используется томографическая приставка. Она составляется путем жесткого соединения металлической штангой трубки и кассеты, которые вращаются вокруг оси по типу маятника. Эта ось оптическая. Больного укладывают на стол, над которым располагается рентгеновская трубка, а под столом помещается кассета с пленкой. При производстве томограммы трубку приводят в движение, которую предварительно отклоняют на угол – 30 - 60°. Томограмма производится в момент движения трубки. При этом одновременно с трубкой начинает двигаться кассета, но в противоположном направлении вокруг оси, по принципу маятника. Остается неподвижной только ось вращения этой системы. Так как рентгеновская трубка при производстве снимка находится в движении, то все анатомические детали исследуемой части тела, расположенные выше оси вращения, т.е. со стороны трубки, размазываются. Одновременно движется и кассета, поэтому все анатомические образования, расположенные ниже оси вращения, т.е. со стороны кассеты, тоже будут размазаны. И только те анатомические структуры, которые будут расположены на уровне оси вращения томографической системы, получают четкое изображение. Это и есть томографический слой. Чем больше угол отклонения рентгеновской трубки, тем большее расстояние пробегает трубка, тем больше размазывание и, следовательно, тоньше томографический слой. При томографии толщина выделяемого слоя составляет от 0,3 до 1 см. Если угол отклонения трубки составляет всего 8 - 15°, получается настолько толстый томографический слой, что его называют зоной, отсюда и название – зонография. Толщина выделяемого слоя при зонографии составляет от 2 до 3 см.

в) компьютерная томография– получение поперечного среза органа или части тела при помощи рентгеновых лучей с применением компьютерной установки. Полученное изображение дает четкую дифференциацию тканей в зависимости от их удельного веса. При компьютерной томографии пучок рентгеновского излучения, прошедшего через объект, регистрируется не на рентгеновскую пленку, а улавливается приемником, состоящим из большого числа высокочувствительных ионизационных или сцинтилляционных камер. Эти камеры улавливают даже ничтожные различия между поглощением излучения в разных тканях человеческого тела. За нулевой уровень поглощения принято поглощение в воде. Коэффициент поглощения костной ткани +2000, а воздуха – 2000. Коэффициент поглощения остальных тканей лежит в интервале между этими цифрами. Затем информация проходит через усилитель и регистрируется компьютером в виде цифровой записи на матрицах и может быть преобразована в изображение на экране телевизора, а оттуда на пленку или магнитный диск.

Дополнительные методы рентгенологического исследования с применением контрастныхвеществпредназначаются для получения изображения отдельных органов, имеющих одинаковый удельный вес с окружающими тканями. Поэтому все контрастные вещества должны иметь удельный вес или больше удельного веса окружающих тканей (контрастные вещества с высоким удельным весом), или меньше удельного веса окружающих тканей (контрастные вещества с низким удельным весом).

К контрастным веществам с большим удельным весомотносятся:

1. Водорастворимые препараты ионные (верографин, урографин, гипак, иодамид и др.) и неионные (омнипак, ультравист, визипак и др.).

2. Жирорастворимые (иодолипол, майодил).

3. Нерастворимые в жидкостях, из них готовят взвеси (сернокислый барий).

Вещества с малым удельным весом– это газы (кислород, закись азота, воздух). Вещества, вводимые в кровеносное русло, должны иметь вязкость, равную вязкости крови, накапливаться тем органом, который нас интересует, не вызывать раздражение внутренней оболочки сосуда, быстро выводиться из организма, их температура должна соответствовать температуре тела и были бы нетоксичными для организма.

Контрастные методы исследования, основанные на применении веществ с большим удельным весом: а) бронхография; б) фистулография; в) гистеросальпингография; г) холецистография; холангиохолецистография; д) ангиокардиография; е) выделительная урография и ретроградная пиелография.

Контрастные методы исследования, основанные на применении веществ с малым удельным весом:

а) пневмоэнцефалография, вентрикулография. При первом методе воздух вводят в спинномозговой канал, при втором – после трепанации черепа газ вводят путем пункции боковых желудочков;

б) ретропневиоперитонеум – газ вводят в забрюшинное пространство;

в) пневмомедиастинография – газ вводят в клетчатку средостения;

г) пневмоперитонеум – газ вводят в брюшную полость.

В настоящее время нашли широкое применение в медицинской практике методы исследования, где не используются рентгеновские лучи:

1. Это прежде всего ультразвуковое сканирование (УЗИ), представляющее собой безопасный, довольно информативный и простой метод исследования. Принцип ультразвуковой эхографии основан на способности тканей в зависимости от их плотности по – разному отражать ультразвуковые волны. Для получения изображения достаточно различия плотности тканей, равной 1%. Этот метод позволяет диагностировать патологические образования 0,5 см и более.

2. Получение изображения с использованием ядерно-магнитного резонанса. Магнитно-резонансная томография основывается на определении в поперечном срезе органа или части тела количественного распределения протонов водорода в единице объема данного вещества при помощи магнитного поля с применением компьютерной установки. Если поместить ткани, содержащие жидкость, где имеются ядра водорода в магнитном поле, а затем еще воздействовать радиочастотным полем, то происходит поглощение и выделение энергии этими ядрами, т.е. они резонируют. Эта энергия улавливается радиотехническими средствами в виде сигнала магнитного резонанса, что позволяет определить структуру и химический состав внутренних органов. Этот метод имеет большое значение для исследования головного и спинного мозга, сосудов, костей, суставов и др. Исследование необременительно для больного, безвредно, не вызывает осложнений.

3. Медицинская термография– метод регистрации естественного теплового излучения тела человека в невидимой инфракрасной области электромагнитного спектра. При термографии определяется характерная тепловая картина всех областей тела. У здорового человека она относительно постоянна, но при патологических состояниях меняется.

Студенты должны знать показания к использованию каждого из перечисленных методов исследования, применяемые контрастные вещества, требования, предъявляемые к ним, и методику введения, возможности использования в педиатрической практике.

Опрос студентов сопровождается разбором рентгенограмм, выполненных с использованием одного или нескольких (в сочетании) выше перечисленных методов. Обсуждаются диагностические возможности специальных методов исследования.

Контрольные вопросы.

1. Основные методы рентгенологического исследования. Их достоинства и недостатки. Использование в педиатрической практике.

2. Неконтрастные методы рентгенологического исследования. Показания. Диагностические возможности.

3. Рентгенофункциональные методы исследования. Их значение.

4. Разновидности контрастных веществ, применяемых в рентгенологии.

5. Методы контрастного исследования с использованием масляных растворов. Показания.

6. Методы контрастного исследования с применением водорастворимых веществ. Показания.

7. Требования, предъявляемые к водорастворимым контрастным веществам. Пути введения.

8. Методы контрастного исследования с применением низкомолекулярных контрастных веществ. Показания.

9. Ультразвуковое исследование. Принцип метода.

10. Магнитно-резонансная томография. Показания.

11. Термография. Суть метода.

Тестовый контроль знаний студентов.

1.На чем основывается получение основных методов исследования:

1) на основных свойствах рентгеновых лучей

2) на получении обширной информации

3) на универсальности метода

2.К основным методам исследования относится:

1) рентгеноскопия

2) рентгенометрия

3) рентгенотерапия

3.К основным методам исследования относится:

1. рентгеносемиотика

2. рентгенополиграфия

3. рентгенография

4.Какие дополнительные методы не требуют применения контрастных веществ:

1. бронхография

2. сиалография

3. метод прямого увеличения изображения

5.Какие методы не требуют применения контрастных веществ:

1. краниография

2. экскреторная урография

3. телерентгенография

6.Какие методы не требуют контрастных веществ:

1. вентрикулография

2. томография

3. миэлография

7.Какие методы не требуют применения контрастных веществ:

1. электрорентгенография

2. ренография

3. гепатография

8.Какие методы не требуют применения контрастных веществ:

1. цистография

2. рентгенокимография

3. уретрография

9.Какие контрастные вещества используют для фистулографии:

1. иодоамид

2. иодолипол

3. урографин

10.Какие контрастные вещества используют для исследования матки и маточных труб:

1. водорастворимые

2. жирорастворимые

3. взвеси

11.Какие контрастные вещества применяют для исследования сосудов:

1. иодолипол

2. сернокислый барий

3. омнипак

12.Какие контрастные вещества используют для искусственного пневмоторакса, пневмоперитониума:

1. водорастворимые

2. кислород, воздух

3. масляные

13.Какое контрастное вещество используют для исследования органов желудочно-кишечного тракта:

1. майодил

2. сульфат бария

3. билитраст

14.Какие контрастные вещества применяют для исследования желчного пузыря:

1. майодил

2. верографин

3. эндоцистобил

15.Какие контрастные вещества используют для исследования почек:

1. пенталгин

2. урографин

3. билигност

16.Какие контрастные вещества используют при ретропневмоперитонеуме:

1. масляные контрастные вещества

2. водорастворимые вещества

3. воздух, кислород

17.Какие контрастные вещества используют при пневмоэнцефалографии:

1) водорастворимые контрастные вещества

2) газы

3) эмульсии

18.Каков состав рентгеновского излучения:

1. характеристическое излучение

2. гамма излучение

3. тормозное излучение

4. правильно 2, 3

5. правильно 1, 3

19.В основе рентгеноскопии лежит следующее свойство рентгеновых лучей:

1. ионизирующая способность

2. флюоресценция

3. биологическая способность

20.Рентгенография основана на следующем свойстве рентгеновых лучей:

1. проникающей способности

2. прямолинейности распространения

3. фотохимическом эффекте

4. флюоресценции

21.Метод прямого увеличения изображения показан для:

1. определения размеров исследуемого органа

2. определения структуры исследуемого органа

3. определение удельного веса органа

22.Телерентгенография используется для:

1. выявления мелких деталей

2. выявления сократительной способности органа

3. определения истинных размеров органа

23.Что собой представляет томографический метод:

1. получение позитивного изображения на пленке

2. четкое изображение величины органа или части тела

3. послойное исследование органа или части тела

24.Что является воспринимающим устройством при производстве компьютерной

томографии:

1. рентгеновская пленка

2. детекторы, расположенные напротив вращающейся рентгеновской трубки

3. флюоресцентный экран

25.Как получить зонограмму:

1. за счет уменьшения напряжения в томографе

2. за счет уменьшения угла отклонения рентгеновской трубки в томографе

3. за счет увеличения расстояния от оси вращения трубки и кассеты

26.С помощью какого устройства можно получить электрорентгенограмму на бу-

маге:

1. рентгеновской пленки

2. экрана телевизора

3. селеновой пластины

27.С помощью какого устройства можно получить рентгенограмму для определе-

ния сократительной способности органа:

1. рентгенокимографической решетки

2. острофокусной рентгеновской трубки

3. электронно - оптического усилителя

28.Какое контрастное вещество используется при экскреторной урографии:

1. сульфат бария

2. билигност

3. омнипак

29.Какой орган исследуют при ретропневмоперитонеуме:

1. почки (размеры и их форму)

2. поджелудочную железу

3. 12-ти перстную кишку

30.Какое контрастное вещество применяется при ангиокардиографии:

1) иодолипол

2) верографин

3) пропилиодон