объективной реальности. Для таких пациентов характерны замкнутость, погруженность в мир переживаний, отрыв от реальности. Они неразговорчивы, скрытны, но порой охотно излагают мысли на бумаге. Идеи возникают и развиваются у больного без практической проверки и фактического обоснования. «Своеобразный мир представлений, оценок, норм, на формирование которых большее значение оказывают аутохтонные механизмы, нежели влияние среды» (А.С. Тиганов).

Паралогическое мышление – явные нарушения логики, когда выводы, сделанные пациентом, не имеют должных предпосылок и доказательств. При этом возникает качественно иная, патологическая система логических построений.

Нарушение грамматического и логического строя

Разорванность мышления – отсутствие связи между отдельными понятиями, представлениями, умозаключениями, суждениями. Разделяют два варианта разорванности:

– логическая разорванность (атактическая речевая спутанность), при которой отсутствует логическая связь между отдельными компонентами мысли при сохранности ее грамматического строя, что свидетельствует о сохранении способности к абстрагированию. Порой в речи звучат взаимоисключающие словосочетания: «я лечу крыльями под водой» и проч. Для мышления таких больных характерно сочетание абстрактных понятий - с образными представлениями, порождающее стилистическую несообразность: «река обрела историческую дилемму»…

- грамматическая разорванность (шизофазия, «словесная окрошка») – утрата грамматического строя речи. Необходимо ответить, что некоторые авторы (Жмуров В.А.., 1994) вкладывают в понятие шизофазии несколько иной смысл, прежде всего, подразумевая монологичность разорванной речи.

Бессвязность мышления (инкогеренция, лат. in – частица отрицания, cоherentio - сцепление) – хаотичность ассоциаций, нарушенность логического и грамматического строя речи одновременно (Банщиков В.М. и др., 1971). Внешне инкогеренция может напоминать разорванность, однако, последняя наблюдается на фоне формально ясного сознания, в отличие от бессвязности, проявляющейся на

39

фоне сознания помраченного. Грубый распад процесса мышления. Обычно сопутствует аменции.

Речевые стереотипии (интерации) – непроизвольное, часто многократное, бессмысленное повторение слов, фраз, произнесенных как самим больным аутохтонно, так и вслед за окружающими. К ним относятся:

Вербигерации (лат. verbum – слово, gerum - веду) – ритмически организованное повторение («нанизывание») бессмысленных слов и звуков, реже - фраз.

Персеверации (лат. perseveratio – настойчивость, упорство) – застревание мыслей на одних и тех же представлениях., проявляющееся клинически клишированием одних и тех же ответов на разные вопросы (например, «Как тебя зовут?» - «Вася», «Как твоя фамилия?» - «Вася», «Где ты живешь?» - «Вася» и т.д.).

Эхолалии – повторение в неизмененном виде отдельных слов, фраз, произнесенных окружающими.

Хореатическая спутанность – наблюдается при тяжелых делириях и в некоторых случаях глубоких сумеречных состояний у эпилептиков. Больные при этом произносят отдельные слоги, реже – слова. Речевой контакт с ними невозможен. Звуки нечленораздельны, обычно односложны.

Нарушения грамматического и логического строя выявляются при шизофренических синдромах, органическом слабоумии и др.

Качественные расстройства

Доминирующие идеи.

Мысли, занимающие в сознании человека незаслуженно большое место. Отношение людей к этим идеям может быть различным: одни тяготятся, другие – увлекаются ими. Эти идеи болезненны не потому, что искажают реальность, но – в силу того, что внимание человека «прилипает» к ним и не может в течение длительного времени оторваться от такой идеи. Доминирующие идеи могут встречаться в норме, но адекватная психика корректирует жизнь субъекта в правильном направлении.

Навязчивые идеи

Представляют собой частный вариант навязчивых явлений (обсессий). Впервые описаны P. Janet (1903). Представляют собой неотступные идеи, мысли,

40

суждения, представления, возникающие помимо воли, чуждые содержанию сознания в данный момент. При этом они правильно понимаются и критически оцениваются больным, причиняя ему душевный дискомфорт (Снежневский А.В., 1970). Больные часто скрытны по отношению к окружающим, но откровенны с врачом, надеясь на его помощь. Обычно обсессии сочетаются с навязчивыми страхами (фобиями), влечениями, действиями, чувством вины, образуя в совокупности синдром навязчивости. Могут быть разнообразны по содержанию – в отношении законченности какого-то дела, невыполненного поручения, моральной оценки события… Навязчивости могут быть контрастными – если возникают в обстановке, исключающей возможность их выполнения. Нозологически неспецифичны. Эпизоды обсессий бывают у здоровых педантов и лиц с тревожномнительными чертами. При психическом расстройстве обсессии становятся настойчивыми, упорными занимают все время больного, не позволяя ему сосредоточиться, вызывая чувство беспомощности и подавленности. Могут быть эмоционально насыщенными и абстрактными.

По механизмам возникновения навязчивости разделяются на ситуационные

– следствие психогений (в навязчивостях звучит психотравмирующий мотив), аутохтонные – возникают без видимой причины, оторваны от реальности. Ситуационные и аутохтонные навязчивости являются первичными навязчивостями. Вслед за первичными образуются вторичные, которые носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый первичными. Они называются ритуальными навязчивстями, нередко оказывающимися длительными и сложными по структуре. Чаще всего они являются различными двигательными актами – навязчивыми действиями. Например, первичный навязчивый страх заражения (мизофобия) ведет к развитию вторичной навязчивости – мытью рук (аблютомании).

По сочетанию с патологией психических процессов, навязчивости различаются на:

-идеаторные (навязчивые сомнения, абстрактные мысли, контрастные мысли, воспоминания),

-фобии (нозофобии, страхи пространства, социофобии),

-навязчивые волевые расстройства (влечения, действия).

41

Клинический пример (Чудновский В.С. и др 1972).

Пациент, 42 года.

Однажды в связи с неприятностями на работе почувствовал себя плохо, появилась одышка, боли в области сердца. С этого времени стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент упасть и умереть. Эти мысли усиливались в душном, замкнутом помещении. Перестал ездить в общественном транспорте. Долгое время старался скрыть от окружающих свои переживания, поскольку понимал их необоснованность. В дальнейшем присоединился страх, что что-то произойдет на работе. Однажды, по дороге на работу переходил железнодорожные пути, когда в голову пришла мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном, то на работе все будет в порядке. В последующем несколько раз с опасностью для жизни проделывал это, хотя отдавал себе отчет, что между этим действием и опасностью, что что-то может случиться на работе, нет никакой связи.

Навязчивости встречаются при обсессивных и фобических синдромах, ларвированной депрессии.

Некоторые фобии

Агорофобия – навязчивая боязнь открытых пространств. Акарофобия – навязчивый страх заболеть чесоткой. Алгофобия – навязчивая боязнь боли.

Астрофобия – навязчивая боязнь молнии, грома. Вертигофобия – навязчивый страх головокружения. Вомитофобия – навязчивый страх рвоты Гематофобия – навязчивый страх крови.

Гидромания – навязчивое стремление прыгнуть в воду. Гинекофобия – навязчивая боязнь женщин.

Клаустрофобия – навязчивая боязнь замкнутого пространства. Никтофобия – навязчивая боязнь темноты Оксифобия – навязчивая боязнь острых предметов. Октофобия – навязчивая боязнь пищи.

Танатофобия – навязчивый страх смерти. Фобофобия – навязчивый страх страха и т.д.

Схверхценные (гиперквантивалентные, переоцененные) идеи – суждения,

умозаключения, возникшие в результате реальных обстоятельств, психологически понятные, но занявшие в дальнейшем из-за аффективной напряженности, сопровождающей их, преобладающее, не соответствующее реальному значению, положение в сознании и обладающие большим эмоциональным зарядом. Суть этих идей – в их переоцененности. Вследствие этого они занимают доминирующее положение, не подвергаются критике, особенно – на высоте эмоционального напряжения, определяют деятельность человека, что может приводить к его социальной дезадаптации. Все прочие мысли концентрируются вокруг

42

сверхценной идеи или тормозятся ею. Главным дифференциальным признаком при сравнении навязчивых и сверхценных идей, является критическое отношение субъекта к ним – если первые воспринимаются как нечто чуждое, то вторые являются неотъемлемой частью мировоззрения больного. Кроме того, если навязчивые идеи являются стимулом к борьбе с ними, то идеи сверхценные побуждают пациента к деятельности по претворению их в жизнь. В то же время, основным отличительным признаком сверхценных идей от систематизированного бреда, является наличие реального факта, который лежит в их основе (Снежневский А.В., 1983). Выделяют следующие основные виды сверхценных идей:

-связанные с переоценкой биологических свойств своей личности (дисморфофобические, ипохондрические, сексуальной неполноценности, самоусовершенствования),

-связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества (сверхценные идеи изобретательства, реформаторства, талантливости),

-связанные с переоценкой социальной социальных факторов (идеи виновности, эротические, сутяжничества).

Предрасполагающие факторы – эгоцентризм личности, ее эпилептоидность, недостаточность адекватных социальных контактов, астенизация в результате болезни (M. Jarosz, 1975). Среди этих пациентов часто встречаются “борцы за справедливость” – сутяги и кверулянты (лат. querulus - жалобщик).

Алгоритм дифференциальной диагностики доминирующих, бредовых и сверхценных идей

43

Клинический пример (Чудновский В.С. и др. 1972).

Пациент, 52 года. Жалуется на неприятные ощущения (но не боли) в затылке, иногда чувствует, будто бы в голове что-то «переливается». Первые признаки заболевания заметил два года назад. За прошедшее после этого время обследовался у многих врачей, которые не находили у него заболеваний или обнаруживали незначительные расстройства (шейный остеохондроз). Неоднократно был на консультации у профессоров, ездил в медицинские центры в Москву. Убежден, что у него тяжелое заболевание, возможно, - опухоль мозга. Все возражения врача, ссылки на отрицательные результаты многочисленных обследований парирует, приводя выдержки из медицинских учебников и монографий с описанием картин заболеваний, «подобных» его болезни. Вспоминает многочисленные случаи, когда врачи не распознали своевременно тяжелое заболевание. Говорит во всем возбужденно, перебивает врача, приводит все новые и новые подробности, касающиеся его «болезни».

Сверхценные идеи могут встречаться в виде самостоятельных расстройств, на начальных стадиях хронических бредовых синдромов и др.

Бредовые идеи - возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции, - ни путем убеждения, ни каким-либо другим способом (Гиляровский В.А., 1954). Совокупность бредовых идей называется бредом (Снежневский А.В., 1983). Бред является формальным признаком психоза. Бредовые убеждения невыводимы из других переживаний субъекта, носят характер непосредственной очевидности, непроницаемы для логических конструкций оппонента. Пример продуктивной патологии. Нозологически неспецифичен. Фабула бреда отражает существующие в обществе идеи. Иногда наблюдается транзитивизм бреда, - когда собственные идеи бредового содержания приписываются пациентом – другим людям. В происхождении бредовых построений играет роль основной фон настроения – кататимный бред.

Бред следует отличать от мировоззрения, формирующегося на протяжении более или менее протяженного отрезка жизни, а также – от суеверий и заблуждений.

От бреда отличают бредоподобные фантазии впечатлительных и демонстративных лиц. Нелепые, трудно корригируемые идеи могут возникать у примитивных личностей с задержкой интеллекта.

Признаки бреда:

•ошибочность умозаключений

•болезненная основа их возникновения

44

•полная охваченность сознания с соответствующим поведением

•невозможность коррекции

•непрерывное прогрессирование и расширение

•видоизменение личности

•использование ложных аргументов для доказательства своей концепции

•отрицание или извращенное толкование реальных фактов.

Бредовые идеи классифицируются по структуре и содержанию.

По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.

Систематизированный (интерпретативный, первичный, бред толкования)

бред – характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств (патологической интерпретацией). Не сопровождается галлюцинациями, Обычно развивается медленно, поэтапно:

1.Бредовое настроение – бредовая убежденность в изменении окружающего, «неизбежности близящейся катастрофы», ощущение опасных изменений вокруг, Тревожное предчувствие, подозрительность, беспокойство.

2.Бредовое восприятие – бредовое истолкование значения отдельных явлений действительности - в связи с усиливающейся тревогой. Феномен отнесения происходящего вокруг – к себе, ложные узнавания.

3.Бредовое толкование – бредовое объяснение значения воспринятых явлений.

4.Кристаллизация бреда – определенная стройность бредовых идей, их «законченность», своеобразная «логика». Все ощущения и подозрения формируют для больного «цельную» картину.

5.Стадия затухания бреда с появлением критического отношения к нему (не неизбежна).

6.Резидуальный (остаточный) бред.

Кроме такого алгоритма развития возможен дебют по типу «приступа» или «вторжения бреда» (К. Schneider, 1966). При этом приступ бреда развивается без компонента воспринимаемого объекта. Бред возникает по типу не связанного с чем-то определенным, внезапно сформировавшегося озарения. По содержанию – бред особых способностей, эротический, преследования, религиозного призвания и проч.

45

Несистематизированный бред (образный, чувственный, вторичный) –

развивается наряду с другими психическими расстройствами (галлюцинациями, аффективными нарушениями и др.). Формируется остро, при нем отсутствует разработанные логические построения, нет системы доказательств. В бред «вплетается» практически все, что попадает в поле зрения бального, фабула бреда неустойчива, ярка, полиморфна. Характерны эмоциональные нарушения, инсценировка, ложное узнавание, симптом «двойника». Чувственный бред не сопровождается пониманием событий. Основа его ошибки - яркие эмоциональные чувства (тревога, растерянность, восторг…) и нарушения восприятия. Бредовые идеи высказываются в форме гипотезы: «Может быть…?» Отсутствие системы может создавать впечатление отсутствия грубого психического расстройства, но чувственный бред – признак острых психозов.

О наличии бредовой системы говорят многочисленные взаимосвязанные доказательства, приводимые больным в подтверждение его идей. Для формирования системы необходимо время поэтому ее наличие говорит о хроническом характере психоза. Остро возникший бред системы лишен, но несистематизированный бред наблюдается и при хронических процессах (шизофрения, органические психозы). Иногда больной теряет интерес к актуальной прежде бредовой идее, тогда система распадается.

Паранойяльный бред - первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризующийся фабулами преследования, ревности, изобретательства, ипохондрии, сутяжничества, материального ущерба. Протекает без галлюцинаций. Возникает, как патологическая интерпретация реальных (обыденных по содержанию) фактов и событий. На начальных этапах выглядит правдоподобным. Больные настойчивы, монологичны, обстоятельны. Протекает без интеллектуально-мнестического снижения. Его формированию часто предшествует стадия сверхценных идей. Как правило, паранойяльный бред формируется у личностей фанатичных, недоверчивых, подозрительных, с ригидностью аффекта, застревающих на обидах, обманувшихся в притязаниях. Бредообразованию способствует длительная конфликтная ситуация, невозможность реализации устремлений, астенизация. Паранойяльные идеи могут быть направлены на самого себя (свое здоровье) или вовне, имея активноили

46

пассивно-оборонительный характер. От сверхценных идей отличаются большей оторванностью от реальных фактов и аффективной насыщенностью утверждений. Устойчивы к терапии, длятся годами. Проявляются в бредовой реформаторской или рационализаторской деятельности, кверулянтской активности. Аффективная заряженность, правдоподобие утверждений, способность к временному приспособлению к социальным обстоятельствам могут создавать впечатление правдивости и истинности рассказов пациента, но в дальнейшем нелепость его притязаний и патологичность поведения становятся очевидными.

Нозологическая принадлежность: паранойя, паранойяльная шизофрения, затяжной алкогольный бредовый психоз, паранойяльное развитие личности (в последнем случае в содержании бреда часто звучит психогенный фактор).

Параноидный бред является несистематизированным, обычно сочетается с галлюцинаторными феноменами (определяющими фабулу) и иными психическими нарушениями. (Хрестоматийное содержание параноидного бреда – развернутый синдром Кандинского-Клерамбо). При параноидном синдроме намечается тенденция к распаду бредовой системы с обретением черт вычурности, нелепости.

Дифференциально-диагностический алгоритм острого параноида

I – инициальный этап:

1 – систематизированная паранойя

2– ассоциативный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо

3– тревожно-боязливое возбуждение II - период манифестации психоза:

47

4 – бред систематизирован, фабула его устойчива. Развернут синдром Кандинского-Клерамбо. Диссимуляция психопродукции. Непрерывное течение, рост дефицитарных расстройств.

5 – систематизация менее выражена. Част идеаторный вариант. Дефицитарные расстройства менее выражены.

6 – парафрения экспансивная, фантастический конфабулез III – поздний этап:

а – исходное состояние б – поздняя ремиссия

с – продолжение активного процесса.

Парафренные идеи – систематизированный бред нелепого, фантастического содержания, сочетающийся с галлюцинациями (псевдогаллюцинациями), конфабуляторным бредом, психическими автоматизмами, благодушным настроением. По E. Kraepelin (1913), парафренный бред может иметь форму систематической, конфабуляторной, экспансивной и фантастической парафрении. Описаны также ипохондрический и меланхолический варианты парафренного синдрома.

Нозологическая принадлежность: парафрения, парафренный этап шизофрении, алкогольные (III стадия алкоголизма, алкогольная энцефалопатия – бред ревности), сосудистые, инволюционные, эпилептические психозы. При параноидной шизофрении - заключительный этап течения психоза. При органических расстройствах сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти.

Согласно В. Гризингеру, по фабуле бред делится на:

I. Бред с пониженной самооценкой (депрессивный) – патологическое преувеличение несуществующих недостатков. Сюда относятся:

- ипохондрический бред, в котором можно выделить:

а) катастезический бред – бредовая убежденность больного в наличии у него какого-либо опасного заболевания. Основан на парестезиях, сенестопатиях. Характерен для органической патологии.

48

б) ипохондрические бредоподобные идеи психогенного происхождения – психологически понятны и ассоциированы с ситуацией. При этом больной сохраняет надежду о том, что «диагноз» не подтвердится.

в) шизоформный – нелеп, сопровождается резонерством, содержит идеи бреда воздействия г) пресенильный – нигилистическое содержание – бред Котара (описан в 1880 г.) –

сочетание тяжелой депрессии и бреда отрицания. В его состав могут входить бредовые идеи гибели мира, бред мучительного бессмертия (чреват суицидальными попытками), бред отрицательного величия («злого могущества»).

-бред греховности,

-бред самоуничижения,

-бред самообвинения,

-физического недостатка (дисморфомания: триада М.В. Коркиной: идеи физического недостатка, бред отношения, сниженное настроение (до суицидального уровня)).

II.Бред с повышенной самооценкой (величия) – приписывание себе несуществующих выдающихся качеств и свойств:

-альтруистический бред,

-бред величия (мегаломанический),

-богатства,

-знатного происхождения,

-изобретательства,

-реформаторства,

-любовный и проч.

III.Персекуторный бред (бред преследования) – убежденность в угрозе или вреде психическому или физическому здоровью, в том, что пациент находится под наблюдением, слежкой и т.п.

-архаический бред – воздействие колдовства, магии, «нечистой силы»;

-бред воздействия – патологическая уверенность в воздействии «гипноза», «радиации», каких-либо «лучей», «лазеров» на волю и мысли пациента. Несколько особняком стоит бред физического воздействия – акции «злоумышленников» направлены на тело больного – «жгут», «насилуют», «уродуют» и т.п.;

49

-бред «двойников» – патологическая уверенность в существовании собственных копий: синдром Капгра (описан в 1923 году). Больной утверждает, что постоянно встречается с «двойником кого-то из близких людей». Отношение к двойнику отрицательное, он воспринимается, как самозванец. К синдрому Капгра близки: феномен Фреголи – постоянное ложное узнавание мнимого «преследователя, ловко меняющего внешность» - в окружающих лицах, бред положительного (посторонних людей больной считает близкими, объясняя внешнее отличие – «гримом») и отрицательного (родственники в бреду считаются чужими людьми, «гримирующимися» под близких) «двойника», а также бред интерметаморфоза (больной утверждает, что его близкие подверглись внешним и внутренним изменениям).

-бред метаморфозы – патологическая убежденность в способности превращаться в животное, инопланетянина, другого человека и т.п.;

-бред ущерба – патологическая уверенность в том, что больному причиняется материальный урон;

-бред одержимости – патологическое представление о «внедрении» в организм животных или фантастических существ;

-бред отравления;

-бред ревности;

-сутяжный бред;

-бред порчи;

-бред отношения (сенситивный, особого значения) – отнесение на свой счет нейтральных событий, ситуаций, информации - с болезненной их трактовкой и т.д.

Несколько особняком стоит индуцированный бред (folie a deux – фр. – «бред вдвоем»), при котором бредовая фабула воспринимается от психически больного индуктора – человеком, который тесно и регулярно общается с больным, постепенно перенимая его искаженную картину мира. Разновидностью такого бреда является конкордантный бред, возникающий в тех случаях, когда общая фабула существует у двоих (реже – большего количества) больных шизофренией.

Смешанные формы бреда - характеризуются сочетанием идей преследования с идеями повышенной или пониженной самооценки (бред протекции – уверенность в проведении над больным экспериментов с целью подготовки к какой-либо

50

«особой миссии»; бред кверулянства (сутяжничества) – отстаивание своих ложных идей, умозаключений с многолетними судебными разбирательствами; бред благожелательного воздействия – убежденность в «воздействии извне» с целью перевоспитания, обогащения опытом, особыми качествами и т.п.; бред инсценировки – убежденность в «специальности», «подстроенности» окружающих обстоятельств, событий (при этом окружающие играют определенные роли, «скрывая истинные намерения»).

По включенности других психических процессов выделяют: сенсорный бред

– он сочетается и тесно связан с различными расстройствами чувственного познания. При этом бредовые идеи черпают свою тематику из содержания расстройств ощущений, восприятия, представления, конфабуляторный бред – сочетается с конфабуляциями; аффективный бред – связан и сочетается с эмоциональными расстройствами, резидуальный бред – является остаточным явлением после выхода из состояния помраченного сознания и характеризуется отсутствием критики к переживаниям острого периода заболевания.

Клинический пример (Чудновский В.С. и др., 1972).

Пациент, 52 года. В течение последнего года забросил работу, целыми днями и даже по ночам что-то пишет и тщательно прячет написанное. Говорит, что изобрел аппарат «Л-2» для улавливания мыслей на расстоянии. По его мнению это изобретение должно стать основой для «технической революции» и «имеет огромное оборонное значение». Показывает массу чертежей, толстую рукопись, в которой с помощью уравнений из элементарной математики, простых законов физики пытается обосновать свою «гипотезу». Первый экземпляр рукописи возил в Москву, но по дороге чемодан был украден. Абсолютно уверен, что кража была совершена агентами иностранных разведок. Глубоко и непоколебимо уверен в своей правоте.

Нейрофизиологические механизмы расстройств мышления установили, что усвоение лингвистических кодов и речевая деятельность обеспечиваются совместной активностью различных систем головного мозга. Специфическую роль в этом играет левое полушарие мозга у правшей (и наоборот). Если поражается левое полушарие у правшей, страдает смысловая сторона их мышления и речи, отмечается неспособность понимания чужой речи, говорить, писать, считать – при сохранении эмоциональности речи. Нарушается способность выполнять интеллектуальные операции, связанные с использованием языка. Поражение правого полушария (у правшей) приводит к нарушениям чувственности и эмоций мышления и речи. Речь теряет интонационную выразительность, образность, чувственную окраску, становясь монотонной. Больные перестают понимать

51