пат. физиология весь диск / пф dergunov

↑ Гипергидратация (в том числе и ятрогенная), хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, эндо и экзотоксикозы, гипертермия, беременность, гиперальдостеро низм.

↓ Шок различного генеза, крово и плазмопотеря, дегидрата ция, ИВЛ без восполнения потерь воды, сопор, кома, тяжелая анемия, гиперпноэ, введение диуретиков, избыточное потение, тяжелая рвота, диарея. Клинико лабораторная оценка степени тяжести геморрагического шока (см. табл. 2.12 приложения).

Пример. ОЦП — 44 мл/кг, ОЦЭ — 23 мл/кг.

ОЦК (мл/кг) = 44 + 23 = 67.

Определение должного ОЦК в зависимости от конституции больного (см. табл. 2.13 приложения).

Определение дефицита ОЦК

Расчет дефицита ОЦК при желудочно кишечном кровотече нии (через 12–24 часа после начала кровотечения):

Деф.ОЦК (л) = 5,57 – 1,995 × Эрит. + 0,1745 × Эрит.2

Эрит. — число эритроцитов, используемое без сомножителя 1012/л.

Деф. ОЦК (л) = 0,25 × ОИП (л) + 0,00547 × ОИП2) — 1,485.

Пример. Количество эритроцитов — 3,0 × 1012/л, ОИП — 12 л.

Определение дефицита ОЦК по Филипсу

ОЦКфакт. (л) = V × Ht2/(Ht1 – Ht2); Деф. ОЦК (л) = ОЦКдолж. – ОЦКфакт.

81

Пример. Исходный гематокрит (Ht) — 0,38, гематокрит после струйного вливания 300 мл (V) полигюкина (Ш2) — 0,35, ОЦК должн. — 4,9 л.

Определение объема плазмы (метод Сидоры)

ОЦКфакт. (л) = МТ/весовая часть ОЦК.

Пример. Масса тела (МТ) — 70 кг, гематокрит — 35%, весо вая часть ОЦК (см. табл. 2.14 приложения) — 16,3, ОЦК должн. — 4,9 л.

ОЦК факт. (л) = 70:16,3 = 4,29 или 61,3 мл/кг.

Определение объема эритроцитов (ОЭ)

Мужчины:

ОЭ (мл) = 8,2 × Р + 17,3 × МТ – 693. Женщины:

ОЭ (мл) = 16,4 × Р + 5,7 × МТ – 1649.

Пример. Мужчина, рост (Р) — 180 см, масса тела (МТ) – 80 кг.

ОЭ (мл) = 8,2 × 180 + 17,3 × 80 – 693 = 2167.

Объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ)

Норма: 24–34 мл/кг. В артериальном русле содержится 15–17% ОЦК, в капиллярном — 3–8% ОЦК, в венозном — 77–80% ОЦК.

ОЦЭ (мл) = ОЦК (мл) × Ht (%).

Пример. ОЦК — 4900 мл, Ht — 40%.

ОЦЭ (мл) = 4900 × 40 : 100 = 1960 или 28 мл/кг; ОЦК факт. — 61,3 мл/кг, Ht — 3,5%.

ОЦЭ (мл/кг) = (61,3 × 35) : 100 = 21,5.

82

Определение весовой части ОЦК по гематокриту (см. табл. 2.14 приложения).

Определение объема плазмы (ОЦП)

ОЦП (мл/кг) = ОЦКфакт. — ОЦЭ.

Пример. ОЦКфакт. — 61,3 мл/кг, ОЦЭ — 21,5 мл/кг.

ОЦП (мл/кг) = 61,3 – 21,5 = 39,8.

Расчет объема эксфузируемои крови для аутогемотрансфузии

V (мл) = ОЦК × (Htисх. – Htконечн.)/Htср.,

где V — объем эксфузируемой крови; ОЦК — объем циркулирующей крови; Htисх. — исходный гематокрит больного;

Htконечн. — конечный гематокрит больного; Нtcp. — средний гематокрит.

Пример. ОЦК — 5000 мл, Htисх. — 0,42, Htконечн. — 0,30, Htср. — 0,36.

V (мл) = 5000 × (0,42 – 0,30): 0,36 = 1666,6.

Определение глобулярного объема (ГО)

ГО (мл/кг) = 11,08 + 0,615 × Ht + 0,345 × Hb – 0,254 × MT.

Пример. Ht = 35%, Hb = 10,0 г%, МТ = 70 кг.

ГО (мл/кг) = 11,08 + 0,615 × 35 + 0,345 × 10 – 0,254 × 70 = 18,37.

Определение объема плазмы (ОП)

Мужчины:

ОП (л) = 23,7 × Р + 9,0 × МТ – 1709. Женщины:

ОП (л) = 40,5 × Р + 8,4 × МТ – 4811.

Пример. Мужчина, рост (Р) — 180 см, масса тела (МТ) — 80 кг.

83

Женщина, рост (Р) — 160 см, масса тела (МТ) — 60 кг.

37–48 мл/кг.

↑ Анемия, гипергидратация, почечная недостаточность, 3 й триместр беременности, сердечная недостаточность, ацидоз.

↓ Дегидратация, кровотечение, гипоксия тканей, тяжелые рвота и диарея, длительный постельный режим. Расчет дефици

Пример. ОИП — 11 л, Htдолж. — 42%, Htфакт. — 35%, Htср. — 50%.

Деф. ОЦП (л) = 0,204 × 11 – 050048 × 112 – 1,509 = 1,3.

По сравнению с исходным ОЦП при Ht, равном 35%, увели чен на 34%, при Ht, равном 50%, снижен до 72% от исходного.

Центральная гемодинамика

Ударный объем (УО, SV stroke volume)

Норма: 55–90 мл.

↑ Брадисистолия, активация симпато адреналовой системы, увеличение преднагрузки, снижение постнагрузки, действие ка техоламинов (адреналина, норадреналина и др.).

↓ Тахикардия более 120–130 в минуту, увеличение постна грузки, снижение преднагрузки, острый инфаркт миокарда, ми окардиальная недостаточность (инфекционный или токсичес кий миокардит, кардиосклероз и др.), стеноз аортального или митрального клапанов.

84

Ударный объем определяется расчетным методом или мето дами реографии тела по М. И. Тищенко, тетраполярной грудной реографии, эхокардиографии.

Формула J. Starr

Норма: 55–90 мл.

УО (мл) = 100 + [(Сист.АД – Диаст.АД) : 2] – 0,6 × Диаст.АД – 0,6 × В.

Формула J. Starr для детей

УО (мл) = 80 + 0,5 × (САД – ДАД) – 0,6 × ДАД – 2 × Возраст (лет).

Пример. Сист. АД — 160 мм рт. ст., Диаст. АД — 90 мм рт. ст., возраст (В) — 40 лет. Ребенок: САД — 100 мм рт. ст., ДАД — 60 мм рт. ст., возраст — 10 лет.

УО (мл) = 80 + 0,5 × (100 – 60) — 0,6 × 69 – 2 × 10 = 44.

Метод интегральной реографин тела (ИРТ) по М. И. Тищенко

цар» РЕО 201 и др.

Электроды типа ЭКГ электродов или др. типов, каждый раз мером 5 × 6 см, для записи реограммы тела фиксируются на вер хние и нижние конечности (по аналогии фиксации ЭКГ элект родов). Электроды на верхних и нижних конечностях попарно соединяются единым проводом (по форме «вилки») и подклю чаются к реографу. Расчеты показателей производятся с помо щью компьютерной программы или вручную.

Расчет УО по ИРТ проводится по формуле

Sv = k × hK × H2 × T,

R × D

где:

Sv — ударный объем, мл;

k — коэффициент: для мужчин — 0,275, для женщин — 0,247;

85

Тетраполярная грудная реография по Кубичеку (в модификации Чуфарова В. Н., 1984)

Для записи грудной дифференциальной реограммы (ДРГ) используется реограф типа РПГ 2 02 или другие типы реогра фов. Циркулярные ленточные (1 см по ширине) электроды фик сируются вокруг основания шеи (1 электрод) и туловищем меж ду мечевидным отростком и пупком (2 электрод). Кнаружи от них на расстоянии 1,5–2,0 см закрепляются генерирующие электроды.

Каждый электрод подключается к соответствующей клемме колодки реографа.

Расчет УО по ДРГ проводится по формуле

L2

Sv(vk) = p × × Ad × T ×1,05,

Z2

где:

р — удельное сопротивление крови, Ом/с (150 Ом/с); р = 0,096 × Ht2 – 2,4 × Ht + 115,3;

L — расстояние между внутренними (потенциальными) электродами по пе редней поверхности грудной клетки, см;

Z = базальный импеданс, Ом, регистрируется омметром реографа;

Ad — амплитуда систолической волны, Ом, определяется умножением ка либровочного сигнала (0,1 Ом × 10 мм–1) на амплитуду (высоту, мм) систо лической волны от изолинии до вершины (h);

Т — время изгнания крови желудочками сердца (расстояние, мм, по гори зонтали между точкой начала подъема анакроты и точкой максимально глу бокого снижения катакроты, умноженное на цену времени 1 мм).

Определение УО желудочка сердца методом сочетанного ульт развукового и допплеровского сканирования сердца

Ударный объем сердца (SV) равен произведению площади поперечного сечения аорты (CSA) (см2) по данным УЗ сканиро

86

Рис. 2.11. Расчет УО по тетраполярной реограмме

вания в М или В режиме восходящего отдела аорты и интегра ла линейной скорости потока (VTI) (см/с), который рассчиты вается по скорости потока крови в восходящем отделе аорты по данным допплерографического сканирования:

SV = CSA × VTI,

GSA = πD2/4,

где:

D — диаметр аорты, см;

VTI = Vcp × ЕТ,

где Vcp — средняя скорость систолического потока крови через выбранное сечение аорты, см/с; ЕТ — время систолического потока крови через вы бранное сечение аорты, с.

Расчет напряжения стенки желудочка сердца

Наиболее простой формулой расчета напряжения стенки же лудочка сердца является формула Лапласа. Однако эта формула справедлива для тонкостенного шара, которым желудочек серд ца не является. Поэтому данные, полученные по этой формуле в клиническом аспекте, имеют значение только при динамиче ском наблюдении за состоянием желудочка сердца.

Т = Р × г,

где Т — напряжение стенки миокарда желудочка, дин/см2; Р — давление крови в полости желудочка сердца, мм рт. ст., г — радиус полости желудочка сердца, см.

87

При отсутствии патологии клапанов сердца и аорты (дефек тов межжелудочковой перегородки, каортации аорты и др.) за давление крови в левом желудочке можно взять показатель сис толического давления крови, измеренного сфигмоманометром на плечевой артерии пациента.

Пример. Р — 115 мм рт. ст., г — 1,85 см (в систолу).

Т (дин/см2) = 115 × 1,95 = 224,25.

Коэффициент дыхательных изменений ударного объема (КДИ УО)

При определении ударного объема желудочка сердца одним из вышеуказанных методов реографии выявляются количествен ные изменения УО желудочка сердца, связанные с влиянием дыхания на кровенаполнение желудочков сердца. Эти количест венные изменения УО желудочка сердца в процессе дыхания (дыхательного цикла) обозначают как коэффициент дыхатель ных изменений УО и рассчитывают по формуле

КДИ = УО макс./УО мин.

В норме у здоровых взрослых людей в горизонтальном поло жении КДИ УО равен: при задержке дыхания на вдохе — 1,05, на выдохе — 1,4, при спокойном дыхании в среднем — 1,19.

Сердечный выброс или минутный объем сердца (СВ, МОС, СО — cardiac output)

Норма: 4–6 л/мин.

↑ Гиперволемия, гипоксия легкой степени и/или гиперкап ния, тахикардия до 120 в минуту, повышение метаболизма (стресс, шок 1–2 степени тяжести, гипертиреоз, гипертермия, поверхностный наркоз).

↓ Острая кровопотеря более 25% ОЦК, острый инфаркт мио карда, брадикардия, выраженная тахикардия (более 150–160 в минуту), снижение метаболизма (глубокий наркоз, гипотермия, шок 3–4 степени тяжести).

МОС (л/мин) = УО × ЧСС.

88

CO (l/мин) = VO2 : (CaO2 – CvO2).

Пример. УО — 0,057 л, ЧСС — 100 ударов в минуту. МОС (л/мин) = 0,057 × 100 = 5,7. Возрастные изменения УО (см. табл. 2.15 приложения). Распределение сердечного выброса у че ловека в покое (см. табл. 2.16 приложения). Сравнительная ха рактеристика определения сердечного выброса (см. табл. 2.17 приложения).

(2,8–4,2 л/мин × м2). Должный СИ для каждого отдельного па циента может быть рассчитан по формуле

СИ = К × МТ3/4/ПТ.

где К — коэффициент равный для взрослого человека 0,11, МТ — масса тела пациента, кг, ПТ — площадь тела пациента, м2.

СI (л/мин × m2) = CO (л/мин)/BSA (m2).

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, SVR — systemic vascular resistance, TPR — total peripheral resistance)

Норма: 900–1400 дин/с × см–5.

↑ Активация симпато адреналовой системы, гипоксия, гипо капния, компенсированная кровопотеря, лекарственные препа раты (мезатон, норадреналин, эфедрин и др.), активация ре нин ангиотензин альдостероновой системы, сердечная недостаточность.

↓ Декомпенсированная кровопотеря, глубокий наркоз, ги пертермия, интоксикация, гипофункция коры надпочечников, анафилактический шок, фторотановый наркоз, эпидуральная и спинномозговая анестезия.

ОПСС (дин/с × см–5) = (СДД × 79980)/СВ.

Фракция выброса (EF — ejection fraction)

Норма: для левого желудочка (LVEF) — 57–70%, для правого желудочка (RVEF) — 46–50%.

89

Для левого желудочка фракция изгнания может быть измере на с помощью радионуклеидной вентрикулографии. Для право го желудочка фракция изгнания может быть измерена с помо щью катетера Свана Ганца (метод термодилюции).

EF (%) = SV/EDV.

EDV (End diastolic volum) — конечное диастолическое давление Пример. УО — 55 мл, конечный диастолический объем

(КДО) — 119 мл.

ФВ (%) = (55/119) × 100 = 46,2.

Коронарное перфузионное давление (КПД, СРР — согопагу perfusion pressure)

Норма: 57–78 мм рт. ст.

СРР (мм рт. ст.) = DBP – PAOP.

где DBP — диастолическое артериальное давление;

РАОР (pulmonary artery occlusion pressure) — ДЗЛК (давление заклинивания в легочных капиллярах).

Пример. Диаст.АД — 70 мм рт. ст., ДЗЛК — 7 мм рт. ст.

КПД (мм рт. ст.) = 70 – 7 = 63.

Произведение ЧСС и систолического артериального давления («двойное произведение», RPP — rate pressure product)

Норма: 9000–12000 усл. ед.

RPP = HR × SBP.

Пример. ЧСС — 100 ударов в минуту, сист.АД — 160 мм рт. ст.

RРР (усл. ед.) = 100 × 160 = 16 000.

Индекс работы правого желудочка (ИРПЖ, RVSWI — right ventricular stroke work index)

90