пат. физиология весь диск / пф dergunov

растающая ЧСС, появление различных форм нарушения ритма сердца и проводимости, увеличение амплитуды зубца Р в II, III, aVR отведениях и снижение его амплитуды в I отведении. В от ведениях V1 V2 зубец Р часто с двумя вершинами («двугор бый»), с высокой первой вершиной (высокая активность право го предсердия — «Рhulmonalе»). Амплитуда зубца S в I и Q в III отведении увеличена. Сегмент ST в III, aVR и правых груд ных отведениях выше изолинии. В III отведении зубец Т часто отрицательный.

Усиление влияния холинергической системы на миокард (по вышение активности парасимпатической нервной системы, по вышение тонуса или раздражение блуждающего нерва) проявля ется на ЭКГ снижением ЧСС, уменьшением амплитуды зубца Р во II и III отведениях, удлинением интервала P Q, подъемом сегмента S T над изолинией в форме закругленного выпуклого кверху купола, переходящего от изолинии в высокий (более 1:2 R) и расширенный зубец Т. Возможно снижение ниже изо линии сегмента S T, инверсия зубца Т. Топическая диагностика острого инфаркта миокарда (см. табл. 2.3 приложения). Диффе ренциальная ЭКГ диагностика ХЭЛА и задне диафрагмалъного инфаркта миокарда (см. табл. 2.4 приложения). Некоторые ана томические показатели сердца и его отдельных структур показа ны в таблице 2.5 приложения.

Снижение влияния холинергической системы (парасимпатиче ской нервной системы, тонуса блуждающего нерва) на миокард проявляется увеличением ЧСС и амплитуды зубца Р во II и III отведениях, уменьшением интервала P Q, сегмент S T опускает ся ниже изолинии, зубец Т во II и III отведениях уплощается или инвертируется.

Усиление влияния адренергической системы на миокард прояв ляется синусовой тахикардией, зубец Р увеличивается во II, III и aVF отведениях, зубец R переходит в волну Т и это ведет к сме щению S T ниже изолинии, Т становится уплощенным или от рицательно положительным.

При ацидозе интервалы P Q, QRS, Q T, амплитуда зубца Т и систолический показатель увеличиваются. Зубец R иногда уме ньшается. При алкалозе по сравнению с ацидозом наблюдается обратное изменение вышеуказанных показателей ЭКГ.

61

Гипокалиемия. На ЭКГ регистрируется брадикардия, увели чиваются интервалы P Q, S T и Q T, что указывает на замедле ние проводимости по проводящей системе сердца. Увеличивает ся амплитуда зубца Р. Зубец Т может быть низким по амплитуде, инвертированным (перевернут) или двухфазным. Сегмент S T смещается ниже изолинии. Появляется волна U. Может возникнуть предсердно желудочковая блокада, наруше ние ритма сердца — чаще в форме желудочковых эктопических ритмов: экстрасистол, тахикардии, узлового ритма и т.д. Однако корреляционная зависимость между снижением концентрации калия в плазме крови и ЭКГ изменениями варьирует. Это объ ясняется тем, что подобные изменения на ЭКГ могут наблюда ться при дистрофии, гипоксии, интоксикации и других патоло гических состояниях миокарда.

Гиперкалиемия. На ЭКГ отмечается появление высокого, с узким основанием зубца Т (готический зубец), с уширением комплекса QRS, нарушением внутрижелудочковой проводимо сти, снижением амплитуды зубца Р, вплоть до его исчезновения. При гиперкалиемии более 7,0 ммоль/л возникают тяжелые на рушения ритма сердца — частые или групповые желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, исчезает зубец Р, комплекс QRS сливается с зубцом Т. Вслед за этим развивается остановка сердца в диастоле. Изменения на ЭКГ наблюдаются в 100% случаев при содержании калия свыше 6,7 ммоль/л, но мо гут быть уже при содержании калия более 5,12 ммоль/л.

Гипокальциемия (содержание кальция в плазме ниже 2,2 ммоль/л). На начальных этапах гипокальциемии наблюдает ся повышенная возбудимость миокарда, проявляющаяся увели чением ЧСС. Может возникнуть приступ пароксизмальной та хикардии или стенокардии. При нарастающей гипокальциемии на ЭКГ увеличиваются интервалы Q T и S T, возбудимость ми окарда снижается вплоть до развития асистолии сердца в диа столу.

Гиперкальциемия (содержание кальция в плазме выше 2,74 ммоль/л). На ЭКГ наблюдается укорочение сегмента S T. Зубец Т иногда начинается сразу же за комплексом QRS и мо жет быть двухфазным. Эти ЭКГ изменения указывают на резкое укорочение продолжительности второй фазы реполяризации кардиомиоцитов. Появляются экстрасистолы, возможно воз

62

никновение приступа пароксизмальной тахикардии с сердечной недостаточностью.

Гипермагниемия. При концентрации магния в плазме 1,55–2,5 ммоль/л угнетается возбудимость синусового узла и за медляется проведение электроимпульса в проводящей системе сердца. На ЭКГ это проявляется замедлением ЧСС (брадикар дией), увеличением интервала P Q, расширением комплекса QRS, снижением сократимости миокарда. При повышении кон центрации магния в плазме до 7,5 ммоль/л и выше возможна асистолия сердца в фазу диастолы.

Гипомагниемия. Возможны тахикардия, лабильное АД, арте риальная гипотония, стенокардия, экстрасистолия и другие формы аритмий.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Гипокапния без гипоксии. Смещение ниже или выше изоли нии интервала S T и изменение его формы (признаки ишемии миокарда).

Гиперкапния без гипоксии. Изменения ЭКГ будут зависеть от преобладающего фактора (активность симпато адреналовой сис темы или респираторный ацидоз), оказывающего в данный мо мент наибольшее влияние на миокард. Возможно развитие бра ди или тахисистолии, увеличение или снижение амплитуды зубцов ЭКГ, появление эктопических очагов возбуждения, из менение проводимости, повышение, снижение и инверсия зуб ца Т. Высок риск возникновения фибрилляции или асистолии желудочков сердца.

При «раздувании» легких в условиях ИВЛ увеличиваются ЧСС, амплитуда зубца Р во II, III и аVF отведениях, снижается интервал P Q, комплекс QRS укорачивается, амплитуда зубца R увеличивается в I, II, III отведениях, амплитуда зубца S снижа ется в I отведении.

63

ОПАСНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ НАРКОЗЕ, СПИННОМОЗГОВОЙ ИЛИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

1. Тахикардия:

— 120 ударов и более при патологии сердечно сосудистой и/или дыхательной системы у пожилых и старых пациентов;

— 140 ударов и более при тяжелых эндотоксикозах и гипер термии;

— 160 ударов и более у здоровых молодых пациентов. 2. Брадикардия:

—при спонтанном дыхании;

—при ИВЛ у больных с сопутствующей сердечно сосудистой патологией;

—при артериальной гипотензии или при резком снижении АД у больных гипертензивным синдромом.

3. Бигеминия.

4. Политопные желудочковые эстрасистолы.

5. Грубые изменения сегмента S T и зубца Т (смещение от изолинии, по амплитуде, по форме) как признак резкого и тя желого нарушения метаболизма миокарда желудочков (гипокси ческого, ишемического или иного генеза).

6. Заостренный зубец Т («готический») при удлиненном ком плексе QRST как признак опасного повышения концентрации калия в плазме крови и высокого риска развития «калиевой» фибрилляции желудочков или асистолии сердца.

7. Периоды асистолии, идиовентрикулярного ритма — как признак «умирающего миокарда».

8. Остро развившиеся блокады ножек пучка Гиса как при знак микротромбоэмболии коронарных сосудов.

ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Гипертоническая болезнь. Признаки гипертрофии левого же лудочка: отклонение электрической оси влево, увеличение амп литуды комплекса QRS, появление депрессии сегмента ST и де формации зубца Т в отведениях V5, V6, aVL.

Миокардиты. Характерны снижение сегмента ST, сглажен ный или отрицательный зубец Т, нарушения атриовентрикуляр

64

ной и внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия. Из менения ЭКГ относительно динамичны (в течение нескольких дней). Калиевая проба и проба с β адреноблокаторами отрица тельны. Стойкие нарушения ритма и проводимости указывают на хроническое течение миокардита и обусловлены развитием миокардитического кардиосклероза.

Перикардиты. Характерны куполообразный подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца Т во всех трех стандартных отведениях (а часто и в грудных), отсутствие дискордантных из менений сегмента ST, отсутствие патологического зубца Q. При экссудативных перикардитах снижается вольтаж комплекса QRS, а затем, по мере рассасывания экссудата, возрастает. При констриктивных перикардитах возможно появление признаков перегрузки левого предсердия (увеличение и зазубренность РII, вторая негативная фаза PV).

Дилатационная кардиомиопатия. Признаки гипертрофии лево го желудочка и левого предсердия: блокада передней ветви ле вой ножки пучка Гиса или полная блокада левой ножки; упло щение зубца Т в левых грудных отведениях; мерцание предсердий. Иногда патологический зубец Q в грудных отведе ниях.

Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки гипертрофии левого желудочка. При изолированной гипертрофии межжелу дочковой перегородки высокий, но узкий зубец Q в отведениях V5 6. При развитии гемодинамической перегрузки левого пред сердия — уширение зубца Р более 0,10 с, увеличение амплитуды зубца Р, появление двухфазного зубца Р в отведении V1, с уве личением амплитуды и продолжительности второй фазы.

Хронические неспецифические заболевания легких. К призна кам развивающейся при легочной гипертензии гипертрофии правого желудочка и правого предсердия относятся выраженное отклонение QRS вправо, смещение переходной зоны влево (R/S в V1–V6), S тип ЭКГ, высокий острый зубец Р в отведениях aVF, III, II.

Легочное сердце. Прямые признаки гипертрофии правого же лудочка и правого предсердия, коррелирующие со степенью легочной гипертензии. На ЭКГ RV1 ≥ 7 мм, R/S V1 ≥ 1, R V1 + SV5 ≥ 10,5 мм, время внутреннего отклонения в отведении V1 ≥ 0,03 с, комплекс QR в отведении V1 (при отсутствии ин

65

Рентгено3кардиографическое определение объема сердца и его полостей («рентгенологический» объем)

Рентгенологический объем сердца в норме у взрослых: муж чины — 733 ± 38 см3, женщины — 630 ± 91 см3.

Определение рентгенологического объема сердца (Иваниц кая М. А., Рушанов И. И., 1966) (рис. 2.9).

V = K × L × B × (T1 × T2 : 2),

где:

V — «рентгенологический» объем сердца, см3;

К — поправочный коэффициент на расстояние от фокуса до пленки: при расстоянии «фокус пленка» 200 см = 0,5, 185 = 0,4, 100 = 0,32;

L — длинный диаметр сердца на рентгенограмме в прямой проекции, см;

В — поперечный диаметр сердца на рентгенограмме в прямой проекции, см.

Рентгенограмма сердца в левой (1 й) боковой проекции по зволяет определить длинную ось правого (расстояние прилега ния к грудине) и левого (расстояние прилегания к диафрагме) желудочков. В норме длины этих осей (расстояние прилегания сердца к грудине и диафрагме) равны, т. е. их отношение 1:1. При патологии сердца (например, при клапанных пороках серд ца) это соотношение меняется.

Определение рентгенологического объема сердца (Рабкин И. Х., Григорян Э. Л., Ажеганова Г. С., 1975) (рис. 2.10).

(f −10)2 × (f − 20)

V = K × f 3 × L × B× Tma ,

где V — «рентгенологический» объем сердца, см3;

f — расстояние от фокуса рентгенолучевой трубки до рентгенопленки, см; 10 и 20 — глубина залегания сердца в см от рентгенопленки соответственно в прямой (10 см) и боковой (20 см) рентгенологической проекции (Wegelius, 1946); К — поправочный коэффициент на расстояние от фокуса до пленки: при

расстоянии «фокус пленка» 200 см = 0,5, 185 = 0,4, 100 = 0,32;

L — длинный диаметр сердца на рентгенограмме в прямой проекции, см;

В — поперечный диаметр сердца на рентгенограмме в прямой проекции, см; Тmах — глубинный диаметр сердца на рентгенограмме в боковой проекции, см.

67

Рис. 2.9. Определение рентгенологического объема сердца (схема):

Т1 — наибольший диаметр сердца на рентгенограмме сердца в 1 й (левой) косой проекции, см;

Т2 — наибольший диаметр сердца на рентгенограмме сердца во 2 й (правой) косой проекции, см

Рентгенологически 1 степень увеличения объема сердца со ставляет 101% — 140%, 2 степень — 141% — 180%, 3 степень — 181% и более.

ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА (MORITZ, 1902)

На прямой рентгенограмме грудной клетки (рис. 3.12) прово дится линия по остистым отросткам позвонков. От этой линии проводятся перпендикуляры к наиболее отдаленным от нее по правому (Mu) и левому (Ml) контурам рентгенологической тени сердца. Сумма этих величин составляет поперечник сердца (Тг). Измерение проводят в сантиметрах. Нормальная величина рент генологического сердечно легочного коэффициента в различ ных возрастных группах показана на примере.

Пример. На прямой рентгенограмме Мг — 5,5 см, Ml — 8,75 см.

Тг (см) = 5,5 + 8,75 = 14,25.

СЕРДЕЧНО3ЛЕГОЧНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ (GROEDEL, 1921)

Сердечно легочный коэффициент (HLK) рассчитывают как процентное соотношение величины поперечника сердца (Тг) к величине внутреннего поперечника грудной клетки (D), изме ренного на той же прямой рентгенограмме на уровне правого купола диафрагмы. Нормальная величина рентгенологического

68

Рис. 2.10. Определение рентгенологического объема сердца (схема)

сердечно легочного коэффициента в различных возрастных группах (табл. 2.6, см. приложение).

Пример. У женщины Тг — 14,25 см, D — 22,5 см. HLK (%) = (Tг : D) × 100%

Рентгенологический сердечно легочный коэффициент, рав ный 50–55%, расценивается как увеличение объема сердца I степени, 56–60% — II степени, более 60% — III степени.

ФАЗОВЫЙ (ВРЕМЕННОЙ) АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛА

Для получения временной структуры сердечного цикла испо льзуются, как минимум, две синхронно записанные разными методами кардиографические кривые, одна из которых обязате льно является электрокардиограммой (ЭКГ), другая может быть фонокардиограммой (ФКГ), кинетокардиограммой, апекскарди ограммой, сфигмограммой, флебограммой, тетраполярной груд ной дифференциальной реограммой (ТПГДР), допплерокарди ограммой (ДКГ) и др.

Внутрисистолический показатель (ВСП). Для проведения рас четов необходима синхронная запись ЭКГ и ФКГ (или ДКГ, ТПГДР или другой кардиографической кривой). ВСП показыва ет, какой процент времени систолического сокращения желу дочка сердца затрачивается на совершение выброса (изгнания) крови в аорту или легочную артерию (на внешнюю работу). Норма для левого желудочка — 90 ± 0,3%, для правого желудоч ка — 88 ± 0,3%.

69

ВСП (%) = Sm : So × 100,

где Sm (механическая систола) — время изгнания крови желудочком в аорту или легочную артерию в секунду по ФКГ — от начала (или середины) высо коамплитудных осцилляций I тона ФКГ до начала (или середины) высоко амплитудных осцилляций II тона ФКГ; So (общая систола Е) — время сис толы желудочка сердца в секунду по ЭКГ — от начала зубца Q ЭКГ до начала (середины) высокоамплитудных осцилляций II тона ФКГ.

Фазовый анализ ЭКГ сердечного цикла или временная структура сердечного цикла (ВССЦ) (см. табл. 2.7 приложения). Связь ЧСС с фазами сердечного цикла и сердечным ритмом (см. табл. 2.8 приложения).

Пример. Время (период) изгнания крови ЛЖ сердца (Sm) по ФКГ — 0,34 с, время (период) систолы левого желудочка сердца (So) по ЭКГ и ФКГ — 0,43 с.

ВСП = 0,34 : 0,43 × 100% = 79,07%.

Уменьшение времени на изгнание крови при систолическом сокращении желудочка сердца (правым или левым, в легочную артерию или аорту) может наблюдаться при снижении его со кратимости, при нарушении функции клапанного аппарата сердца, при дефектах межжелудочковой перегородки, при по вышении артериального давления в легочной артерии или аорте.

Индекс напряжения миокарда желудочков (ИНМЖ). Для про ведения расчетов необходима синхронная запись ЭКГ и ФКГ (или ДКГ, ТПГДР или другой кардиографической кривой). ИНЖМ показывает, какой процент времени систолы желудочка сердца затрачивается на повышение напряжения миокарда (внутренняя работа, непроизводительная работа) до момента начала выброса крови желудочком сердца: правым — в легочную артерию или левым — в аорту (внешняя работа). Оптимальная величина ИНМЖ регистрируется при ЧСС 60–70 в минуту — для левого желудочка — 25 ± 0,25%, для правого желудочка — 30 ± 0,25%.

70