пат. физиология весь диск / пф dergunov

Глава 2

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЕЧНО3СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ

Сердце и сосуды составляют систему кровообращения. Это — одна из важнейших физиологических систем.

Основные количественные физиологические константы сис темы кровообращения показаны в таблице 2.1 (см. приложение).

В норме частота сердечных сокращений колеблется от 60 до 80 в минуту, при более редком ритме — брадикардии — состав ляет 40–50, а при более частом — тахикардии — превышает 90–100 и доходит до 150 и более в минуту. Брадикардия часто регистрируется у спортсменов в состоянии покоя, а тахикар дия — при интенсивной мышечной работе и эмоциональном возбуждении. Наблюдается, кроме того, регулярное изменение ритма сердечной деятельности в связи с дыханием — дыхатель ная аритмия. Она состоит в том, что в конце каждого выдоха ча стота сокращений сердца замедляется.

При некоторых патологических состояниях сердца правиль ный ритм эпизодически или регулярно нарушается внеочеред ным сокращением — экстрасистолией. Различают синусовую экстрасистолу, при которой внеочередное возбуждение возника ет в синоатриальном узле в тот момент, когда рефрактерный пе риод закончился, но очередной автоматический импульс еще не появился. Пауза, следующая за такой экстрасистолой, длится такое же время, как и обычная. Экстрасистола, вызванная воз буждением, возникшим в одном из желудочков, называется же лудочковой. Она приводит к продолжительной, так называемой

41

компенсаторной паузе желудочков при неизмененном ритме предсердий.

У человека экстрасистолы могут появиться при наличии оча гов раздражения в самом миокарде, в области предсердного или желудочкового водителей ритма. Экстрасистолии могут возни кать из за влияний, поступающих в сердце из ЦНС.

В патологии можно наблюдать своеобразное состояние мыш цы предсердий или желудочков сердца, называемое трепетанием и мерцанием (фибрилляция). В подобных случаях происходят чрезвычайно быстрые и асинхронные сокращения мышечных волокон предсердий или желудочков, до 400 (при трепетании) и до 600 (при мерцании) в минуту. Главный отличительный при знак фибрилляции — неодновременность сокращений отдель ных мышечных волокон данного отдела сердца. При таком со кращении мышцы предсердия или желудочки сердца не могут осуществлять нагнетание крови. У человека фибрилляция желу дочков смертельна, если немедленно не принять меры для ее прекращения (дефибрилляция напряжением в несколько кило вольт).

Кроме этого отмечаются следующие нарушения сердечного сокращения:

«Аноксическое сокращение» («аноксическая», ишемическая или кальциевая контрактура) миокарда — нарушение сократимости, развивающееся на фоне дефицита энергии, образующейся в ми тохондриях кардиомиоцитов, в результате чего во время диасто лы не происходит процесса изменения тропомиозинового комп лекса и «откачки» ионов кальция из цитозоля в саркоплазматический ретикулум и межклеточное пространство через мембрану клетки.

«Тетаническое сокращение» — нарушение процесса реполяри зации мышечной клетки в результате поступающих на мембрану клетки частых электроимпульсов.

Абберантность (абберантное проведение) — патологическое проведение электрического импульса по предсердиям или желу дочкам сердца.

Атриовентрикулярная диссоциация — не зависящие друг от друга сокращения предсердий и желудочков сердца.

42

Блокада — замедление или полное прерывание проведения электрического импульса через участок проводящей системы миокарда.

Выскальзывающие ритмы — эктопические ритмы сердца с ча стотой менее 60 в минуту.

Выскальзывающие сокращения — сокращения, возникающие после паузы или периода асистолии сердца.

Гипосистолия — снижение или падение сократимости мио карда.

Градиент автоматии — различные по форме, амплитуде и сте пени выраженности медленной деполяризации мембраны кар диомиоцитов автоматии разного уровня системы «синусовый узел—волокна Пуркинье». В результате электроимпульс от сину сового узла (центр автоматии 1 го порядка) приходит в нижеле жащие структуры автоматии раньше, чем в них возникнет само возбуждение. Тем самым электрический импульс, пришедший из синусного узла, подавляет автоматию атриовентрикулярного узла (центр автоматии 2 го порядка) и волокон Пуркинье (цент ры автоматии 3 го порядка).

Дискоординированное сокращение миокарда предсердий или желудочков — беспорядочное, нерегулярное, разновременное возбуждение, сокращение и расслабление отдельных групп кар диомиоцитов (волокон).

Ортоградное или антеградное проведение электроимпульса —

физиологическое проведение электроимпульса от предсердий к желудочкам.

Пароксизмальная тахикардия — внезапно начавшийся и так же внезапно заканчивающийся (не всегда) приступ тахикардии с частотой сердечных сокращений до 140–250 в минуту. Часто со храняется правильный регулярный ритм. Длительность приступа может быть от нескольких секунд до нескольких часов.

Полная предсердно желудочковая диссоциация — полное раз общение деятельности предсердий и желудочков сердца.

Преждевременное возбуждение желудочков — начало деполя ризации желудочков возникает раньше, чем это происходит при нормальном проведении электрического импульса по миокарду предсердий и желудочков сердца.

43

Ретроградное проведение электроимпульса — обратное, не фи зиологичное проведение электроимпульса от желудочков к предсердиям.

Ускоренные эктопические ритмы — эктопические ритмы с ча стотой сокращений предсердий или желудочков сердца 60–100 в минуту.

Электрическая негомогенность миокарда — различная ско рость проведения электроимпульса (возбуждения) в разных уча стках миокарда, создающая угрозу возникновения жизненно опасных нарушений ритма сердца. Электрическая негомоген ность миокарда возникает вследствие появления в миокарде от дельных участков ишемии, гипоксии, метаболических или элек тролитных нарушений, дистрофии, некроза, кардиосклероза и т. д.

Электромеханическая диссоциация — состояние миокарда, при котором кардиомиоциты автоматии, проведения и сокраще ния сохраняют свою способность соответственно к автоматии, проведению и возбуждению, но при этом кардиомиоциты со кращения теряют свою способность к сокращению.

Порядок регистрации электрокардиограммы показан в таб лице 2.2 (см. приложение).

Техника регистрации электрокардиограммы

При подключении ЭКГ аппарата к пациенту необходимо:

1.Обеспечить надежное заземление аппарата и пациента, что позволит защитить пациента от электротравмы. Риск электро травмы возрастает при подключении к пациенту и других меди цинских приборов, заземление которых также необходимо и обязательно.

2.Обеспечить максимальное снижение электрического со противления на участке «кожа пациента—электрод ЭКГ». Для этого в области фиксации электрода кожу протирают спиртом с тем, чтобы удалить жировые выделения сальных желез, густые волосы сбриваются или смачиваются, на кожу наносят электро литную пасту или накладывают марлевую прокладку из 4–6 сло ев, смоченную изотоническим раствором хлорида натрия или водой. Электроды фиксируют к коже лейкопластырем.

44

3. Обеспечить надежное соединение электродов с проводами аппарата согласно их цветовой маркировке (табл. 2.2).

При несоблюдении правил фиксации электродов аппарат ре гистрирует большое количество искажений, низкую амплитуду зубцов ЭКГ, и ЭКГ кривая не поддается анализу.

Ванестезиологической практике чаще используются бипо лярные отведения с конечностей (I, II, III), которые называют стандартными или классическими отведениями. В англоязыч ной литературе их обозначают как L l, L 2, L 3 (limb — конеч ность) или 1, 2, 3. Для получения полной информации от стан дартных отведений достаточна запись ЭКГ в I и II отведениях, так как III отведение является результирующим I и II отведе ний.

При наличии у аппарата одного канала регистрации пред почтение отдается ЭКГ мониторингу во II отведении, где высо та зубцов Р, R, Т наибольшая.

Для записи ЭКГ в стандартных отведениях накладывают че тыре электрода. Первый и второй — на нижнюю треть правого и левого предплечья (красный и желтый провод), третий и четвер тый — на нижнюю треть правой и левой голени (зеленый и чер ный провод).

ЭКГ аппараты позволяют с электродов, наложенных на ко нечности для биполярных стандартных отведений, произвести запись трех усиленных униполярных отведений от конечностей, обозначаемых буквой V (voltage — потенциал). Обозначают их как aVR, aVL, aVF (буква «а» взята от слова augmented — увели чение, R — right — левый (рука), L — left — правый (рука), F — foot — (нога). Отведение aVR сходно с отведением I, отведение aVL является зеркальным отражением отведения II, а отведение aVF — III стандартного отведения.

Ванестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ши роко используют для наложения электродов «малый треуголь ник Эйнтховена»: красный электрод во II межреберье справа по среднеключичной линии, желтый — V межреберье по зад не подмышечной линии, зеленый — VI межреберье — место сердечного толчка.

Используют для записи ЭКГ и двухполюсные отведения по Небу. По Небу регистрируется 3 отведения, которые обозначают большими латинскими буквами D (DorsaJis), A (Anterior),

45

Размещение электродов с 5 м проводами отведений

Размещение электродов с тремя проводами отведений

Конфигурация по AHA Конфигурация по IEC

Рис. 2.1. Размещение ЭКГ электродов

I (Inferior). При повреждении, ожогах или отсутствии конечно стей, при операции на конечностях наложение электродов по Небу для записи ЭКГ может быть методом выбора.

Наиболее удобна для чтения ЭКГ со скоростью записи 50 мм:с. Условием правильного анализа ЭКГ является установка масштаба усиления электроимпульса (стандарт 10 мм равен 1,0 мВ). Если данные о масштабе усиления электроимпульса от сутствуют, проводят сопоставление амплитуды зубцов ЭКГ, за 1,0, или 100%, принимают амплитуду зубца R в данном отведе нии.

Особенности регистрации ЭКГ при проведении анестезии и операции следующие.

1. Часто проводится только от стандартных отведений с не стандартным наложением электродов, что ограничивает диагно стические возможности ЭКГ.

46

R

Рис. 2.2. Электрокардиограмма

2. Оценку ЭКГ комплексов проводят визуально в реальном масштабе времени (on line), что позволяет своевременно диагно стировать нарушения функций сердца и незамедлительно прове сти профилактические и лечебные мероприятия, а также быстро оценить их эффективность.

Электрокардиограмма в норме

Зубец Р является отражением электрофизиологических про цессов во время возбуждения синусоатриального узла и распро странения возбуждения (деполяризации) на миокард предсер дий. Восходящая часть зубца Р соответствует прохождению возбуждения по правому предсердию, нисходящая — по левому предсердию. В I, II, V2 V6 отведениях зубец Р всегда положите льный, в III, aVL — может быть как положительным, так и от рицательным, в отведении aVR — всегда отрицателен. Продол жительность зубца Р не превышает 0,12 с, амплитуда — ОД 5–0,25 мВ.

Интервал P Q и сегмент PQ. Интервал P Q отражает время прохождения возбуждения по миокарду предсердий, по a v узлу, по пучку Гиса и его разветвлениям и по волокнам Пуркинье, Длительность интервала имеет обратную зависимость с ЧСС и в норме равна 0,1–0,2 с, а сегмента — 0,04–0,1 с.

Желудочковый комплекс QRST. При амплитуде зубцов менее 5 мм (0,5 мВ) комплекс обозначают строчными буквами —

47

QRST. Зубцом R обозначается любой положительный зубец комплекса. Если их несколько, то используют обозначения R R2. При отсутствии зубца R комплекс обозначается как QS.

Зубец Q непостоянный, всегда отрицательный, отражает де поляризацию межжелудочковой перегородки. Амплитуда зубца Q не превышает 25% зубца R в I или II отведениях или 50% зуб ца R в III отведении. Продолжительность зубца не более 0,03 с. Патологический зубец Q указывает на острый инфаркт миокар да, рубцовые изменения миокарда, острое легочное сердце.

Зубец R — отражает деполяризацию верхушки и стенок желу дочков, амплитуда зубца 0,5–2,6 мВ, продолжительность 0,06–0,08 с. При вертикальном положении сердца в грудной клетке максимальная амплитуда наблюдается в отведении II и aVF, при горизонтальном — в I и aVL.

Зубец S непостоянный, всегда отрицательный, отражает про цесс деполяризации основания желудочков. Амплитуда зубца S в I, II и III отведениях 0,0–0,8 мВ, продолжительность не более 0,03 с.

В целом продолжительность комплекса QRS — 0,04–0,1 с (чаще 0,07–0,09 с). Отсчет комплекса ведется от начала зубца Q до конца зубца S. Для получения истинной продолжительности деполяризации левого желудочка определяют время от начала зубца Q до точки пересечения перпендикуляра, опущенного из вершины зубца R на изолинию, а правого — от этой точки до окончания зубца S.

Сегмент ST (от конца зубца S до начала зубца Т) отражает полный охват возбуждением всего миокарда обоих желудочков. В этот момент разность потенциалов отсутствует и самописец записывает изолинию. Точка перехода комплекса QRS в сегмент (R)S T обозначается буквой j (junction — соединение, точка, место). В норме смещение точки j вверх или вниз от изолинии не должно превышать 0,1 мВ (1 мм). Отклонение сегмента ST от изолинии не должно превышать 0,05 мВ выше или ниже изоли нии. Смещение сегмента S T указывает на повреждение мио карда.

48

Зубец Т (удобнее измерять во II отведении, в котором он наибольший) отражает процесс быстрой, конечной реполяри зации желудочков. Зубец Т значительно шире и меньше по ам плитуде, чем соответственно комплекс QRS и зубец R. Норма льный зубец Т во II отведении положительный, куполообразный, с амплитудой 0,2–0,6 мВ (в грудных отведе ниях — 1,5–1,7 мВ). Обычно зубец Т в 2 раза выше зубца Р или равен 25% зубца R. Продолжительность зубца Т в норме 0,1–0,25 с (чаще 0,16–0,24 с). Зубец Т всегда положителен в отведениях I, II, aVF. Может быть отрицательным, положите льным или сглаженным в отведениях III, aVL. В отведении aVF — всегда отрицательный. Изменения зубца Т характерны для ишемии миокарда.

Интервал Q T (от начала зубца Q (R) до конца зубца Т) соот ветствует электрической систоле желудочков. Определение про должительности интервала Q T только по ЭКГ иногда затрудни тельно из за наложения на зубец Т зубца R или волны U. Отношение продолжительности Q T (электрической систолы) к продолжительности электрического сердечного цикла (R R), выраженное в процентах, называется систолическим показате лем.

Систолический показатель (%) = Q T : R R × 100. Продолжительность интервала Q T имеет высокую обратную

корреляцию с ЧСС. Для определения его нормальной продол жительности при данной ЧСС можно воспользоваться форму лой

Q T = 0,124 × R R + 0,256 с,

где R R — продолжительность предшествующего сердечного цикла, с.

Пример. Q T = 0,32 с, R R = 0,64 с.

Систолический показатель (%) = 0,32:0,64 × 100 = 50, Q T (с) = 0,124 × 0,64 + 0,256 = 0,335.

Волна (зубец) U — непостоянна, следует за зубцом Т через 0,02–0,04 с. Предполагают, что она отражает реполяризацион ную волну по проводящей системе.

49

Характеристика изменений электрокардиограммы

Синусовая тахикардия. Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 140–160 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. ЭКГ признаками синусовой та хикардии являются: увеличение ЧСС от 90 до 140–160 в минуту, наличие зубца Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4–6, отрицательный в aVR), укорочение интервалов Р Р по сравнению с нормой (различие между интервалами Р Р не должно превышать 0,15 с), правильное чередование зубца Р

икомплекса QRS во всех циклах, причем последний не изме нен. Возможно снижение сегмента S T до 1 мм ниже изолинии с косовосходящим подъемом к изолинии (признак ишемии мио карда).

Синусовая брадикардия. Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59–40 в минуту при сохранении правиль ного синусового ритма. ЭКГ признаками синусовой брадикар дии являются: уменьшение ЧСС до 59–40 в минуту, наличие зубца Р синусового происхождения (положительный в 1, II, aVF, V4–V6, отрицательный в aVR), удлинение интервалов Р Р по сравнению с нормой (различие между интервалами Р Р не должно превышать 0,15 с), правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах, причем последний не изменен. При снижении амплитуды зубца Р и увеличении интервала P Q до верхней границы нормы 0,22 с кислородная потребность ми окарда полностью обеспечивается коронарным кровотоком, од нако в других органах и тканях (мозг, печень, почки, кишечник

идр.) может возникнуть абсолютная или относительная ише мия. Особенно опасна «скрытая» ишемия для головного мозга.

Синусовая аритмия. Синусовой аритмией называется непра вильный синусовый ритм, характеризующийся периодами уча щения и урежения ритма (на вдохе ЧСС увеличивается, на вы дохе: уменьшается). ЭКГ признаками синусовой аритмии являются: зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4 V6, отрицательный в aVR), интервалы Р Р превы шают 0,15 с, правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах, наличие неизмененного комплекса QRS. Кроме изменения ЧСС в зависимости от вдоха–выдоха может меняться

50