пат. физиология весь диск / пф dergunov

—травма грудной клетки с переломом ребер — от небольшой до предельной;

—1 крупный перелом — 1 литр;

—3 крупных перелома — 2,0–3,0 литра;

—перелом таза без повреждения внутренних органов — 1,5–2,0 литра;

—перелом таза с повреждением внутренних органов — до 3,5 литров;

—закрытая травма брюшной полости — 0,5–3,5 литра. В клинической практике следует более широко применять

исследование гематокрита — хорошего показателя концентра ции эритроцитов. Следует отметить, что гемоглобин менее точ но отражает этот показатель. В связи с этим следует определять одновременно гематокрит и гемоглобин. Имея эти данные, можно определить среднюю концентрацию гемоглобина в эрит роцитах по соотношению гемоглобина (г/%) к гематокриту (об%).

При расчете кровопотери и определения необходимого коли чества жидкости для переливания следует учитывать явления секвестрации крови, которые могут достигать 1–1,5 объемов всей массы крови. По Армстронг Дэвидсону через 5–10 мин по сле переливания треть перелитой крови депонируется в тканях. Следовательно, при восполнении кровопотери требуется над трансфузия не менее чем на одну треть от объема кровопотери. В то же время решающей в определении требуемого количества крови и кровозаменителей является не оценка потерь по клини ческому состоянию, по характеру травмы или операции, а ответ ная реакция организма на переливание. Эта реакция зависит не только от кровопотери, но также и от стадии шока. Необходимо переливать такое количество жидкости (крови и кровозамените лей), чтобы артериальное давление возвратилось приблизитель но к исходному уровню.

РАСЧЕТ ДЕФИЦИТА БЕЛКА

Суточная потребность в белке составляет 100–120 г, а мини мальная — 20–25 г. Поддержание достаточного объема внутри сосудистой жидкости возможно лишь при ликвидации дефицита онкотически активного белка. Это достигается переливанием

211

одновременно полиионных растворов и сывороточного или пла центарного альбумина. Препараты нативной или лиофилизиро ванной плазмы не обладают достаточным онкотическим дейст вием, повышают и без того значительную гиперглобулинемию, усиливают агрегацию форменных элементов.

При расчете потерь белка следует учитывать такие показате ли, как содержание белка в кишечном отделяемом (в среднем 3,3%; в 2 литрах — 66 г), в транссудате брюшной полости (в среднем 4%; в 600 мл — 24 г).

Для возмещения потерь белка в послеоперационном периоде достаточно введения 300,0–400,0 мл плазмы в сутки. Белковые гидролизаты, содержащие меньшее количество азотистых ве ществ, вводятся в двойном количестве — 600,0–800,0 мл.

Нормальная величина плазменного белка 7,2 г/100 мл. При мер расчета: при определении белка установлено, что содер жание его у больного равно 4 г/100 мл. В норме объем плазмы равен 40 мл/кг массы. При массе 80 кг объем плазмы равен 3,2 литра. Нормальным содержанием белка при этом будет 3,2 × 7,2 = 220 г. У данного больного 3,2 × 4,0 = 120,8 г. Таким образом дефицит составляет примерно 100 г белка в плазме. Однако, если 100 г белка не хватает в плазме, значит 100 г бел ка недостает и во внеклеточной жидкости. В целом, дефицит белка составляет в данном случае 200 г. Этот дефицит может быть восполнен 2 л 20% альбумина или 4 л гидролизата (1 л гидролизата, аминопептида 2, фибриносола содержат 25–27 г белка).

Обычно при восполнении энергетических затрат нет необхо димости в интенсивном обеспечении белком. Кроме этого, по требности в белке снижаются путем подавления катаболических реакций. Это достигается путем введения инсулина, витамина В12, фолиевой кислоты, соматотропного гормона и применением анаболических гормонов — нерабола, ретаболила, андростено диола. Внутримышечное введение ретаболила по 1 мл через 2–3 дня снижает распад белка на 0,5 г/кг массы. Таким образом можно снизить потребность в белке в 2 раза. В разобранном случае потребности в белке могут быть обеспечены 1,5–2 литра ми гидролизата.

Перед переливанием гидролизатов рекомендуется внутривен ное введение 25–30 мл 5% раствора бикарбоната натрия. Гидро лизат вводят вместе с полиионным раствором в соотношении

212

1:1. Быстрое введение гидролизатов опасно. Для профилактики остановки сердца при необходимости быстрого введения следует ввести бронхолитики.

Для расчета дефицита белка можно пользоваться также сле дующей формулой:

Б = 45 × М × (7 – данные анализа) : 100,

где Б — количество белка, г; М — масса больного, кг.

РАСЧЕТ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ

У большинства хирургических больных имеется дефицит энергетического баланса вследствие интенсивного катаболизма, обусловленного дыхательной недостаточностью, воспалением, высокой лихорадкой. Общие потребности в энергетических про дуктах зависят также от массы больного, от интенсивности ме таболических расстройств. Средние потребности человека равны 30 ккал/кг массы (у детей 100–130 ккал/кг массы).

Следует отметить, что введение концентрированных раство ров глюкозы с инсулином, анаболических гормонов не решает полностью проблемы возмещения энергетических затрат. В свя зи с этим во многих центрах ведутся интенсивные исследования по созданию высококалорийных эмульсий жиров для внутри венных вливаний.

При средней тяжести оперативного вмешательства потреб ность в энергии составляет 30 ккал/кг массы. При массе 80 кг требуется 2400 ккал. Для удовлетворения этих потребностей применяются 10 и 20% растворы глюкозы. В любой экстренной ситуации, а также при частичном питании может быть рекомен дован стрессовый поляризующий раствор Лабори:

10% раствор глюкозы — 1 литр; KCl — 1,2 г;

CaCl2 — 0,8 г; Mg Cl2 — 0,4 г;

Инсулин — 30 единиц.

Энергетическая емкость этого раствора — 400 ккал. С этой же целью может быть рекомендован стандартный энергетиче ский полиионный раствор:

20% раствор глюкозы — 1 литр;

213