пат. физиология весь диск / пф dergunov

щего и самого себя (переход из комы в вегетативное состояние), но оценивается как 4 балла.

4.Открывание глаз на звук означает именно на любой звук, а не на конкретную команду.

5.При исследовании открывания глаз на боль стимулом яв

ляется надавливание на ногтевое ложе. Шкала исходов Глазго (Glasgow Outcome Score) представлена в таблице 6.9 приложе ния, а дифференциальная диагностика различных типов острого нарушения кровообращения ОНМК — в таблице 6.10 прило жения.

ОТЕК МОЗГА

Отек мозга — это возрастание количества внутриклеточной и/или внеклеточной жидкости, увеличивающей объем мозга и приводящей к повышению внутричерепного давления.

Вазогенный отек — это форма отека головного мозга, харак теризующаяся увеличением объема внеклеточной жидкости за счет повышения проницаемости капилляров в результате мета болических или структурных повреждений эндотелия. Преиму щественной зоной накопления отечной жидкости является бе лое вещество головного мозга.

Осмотический отек — это форма отека головного мозга, ха рактеризующаяся увеличением объема экстрацеллюлярной жид кости. Формирование осмотического отека происходит за счет разности осмолярности плазмы и экстрацеллюлярной жидкости при сохраненном гематоэнцефалическом барьере (при наруше нии ГЭБ никакого эффективного осмотического градиента быть не может). Причинами снижения осмолярности плазмы (клиниче ски значимо снижение на 10% от нормального уровня) являются чрезмерная секреция антидиуретического гормона, избыточное внутривенное введение гипоосмолярных растворов, неадекватный гемодиализ у больных с почечной недостаточностью.

Гидроцефалический (интерстициальный) отек — это форма отека головного мозга, сопровождается увеличением объема ин терстициального пространства. Это обусловленно блокадой пу тей, соединяющих интерстициальное пространство головного

171

мозга с макроскопическими ликворосодержащими пространст вами.

Ишемический отек формируется первично в коре головного мозга, а не в белом веществе. Основной причиной ишемическо го отека является недостаточность натрий калиевого насоса, обусловленная дефицитом энергии. При частичной ишемии или при восстановлении кровотока (реперфузии) происходит пере мещение жидкости из капилляров как во вне , так и во внутри клеточные пространства (постишемический отек). Реперфузи онный синдром может быть по своим последствиям так же фатален, как и полная ишемия головного мозга.

Цитотоксический отек развивается при состояниях, связан ных с нарушением функции клеток вследствие воздействия раз личных ядов, вирусов, интоксикаций. Интерпредация тяжести исходного повреждения мозга на основе данных компьютерной томографии (Traumatic Coma Data Bank, Marshall L. F. et al., 1991) представлена в таблице 6.11 прилжения.

Алгоритм анализа причин внутричерепной гипертензии (Rai araman V., 1997) содержится в таблице 6.12 приложения.

Градация степени тяжести «повторных ударов» (Edinburgh University Secondary Insult Grades, EUSIC) представлена в табли це 6.13 приложения.

В таблице 6.14 приложения представлены основные клини ческие проявления транстенториального вклинения на разных стадиях и уровнях ствола головного мозга, что в совокупности позволяет проводить направленную контролируемую интенсив ную терапию у пострадавших с ЧМТ.

Изменение ЭКГ при острых внутричерепных поражениях (Плам Ф., Познер Д., 1986)

—Высокий Т при удлиненном Q–Т.

—Появление зубца Q и снижение сегмента S–Т.

—Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

—Трепетание предсердий.

—Синусовая брадикардия, снижение активности синусового узла, узловой ритм.

—Атриовентрикулярная блокада.

—Желудочковая экстрасистолия, трепетание желудочков. Многие из указанных изменений кратковременны.

Лабораторные признаки неблагоприятного исхода у больных с

закрытой черепно мозговой травмой

172

1.Лактат в ликворе более 5 ммоль/л.

2.PO2 ликвора снижено до 30–40 мм рт. ст. и ниже.

3.Индекс ЛДГ крови/ЛДГ ликвора — менее 1,0.

4.Осмолярность крови и ликвора более 360 мосм/л. Шкала балльной оценки эффективности премедикации пред

ставлена в таблице 6.15 приложения. 10–15 баллов — эффект премедикации хороший, 5–9 баллов — удовлетворительный, 0–4 балла — неудовлетворительный.

Оценка уровня стресса (Шейх Заде Ю. Р., 1998) Норма: 1,5–2,0 усл. ед.

Умеренному стрессу соответствуют значения 2,0–2,5 усл. ед., выраженному стрессу — более 2,5 усл. ед.

УС (усл. ед.) = МТ2 × ЧСС × АДП × 0,000126.

Пример. Масса тела (МТ) — 70 кг, пульсовое АД — 40 мм рт. ст., ЧСС — 100 ударов в минуту.

УС (усл. ед.) = 702 × 100 × 40 × 0,000126 = 2,08.

СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ

Спинномозговая жидкость (ликвор) образуется хориоидаль ными сплетениями боковых желудочков головного мозга (около 70%) и в интерстициальном пространстве мозга (около 30%) со скоростью 0,35–0,40 мл/мин (500–600 мл/день). В цереброспи нальном субарахноидальном пространстве циркулирует 130–150 мл ликвора, из них в желудочках мозга — 20–25 мл (у взрослых). 85–90% ликвора реабсорбируется в верхний про дольный синус и 10–15% — в дуральные синусы дорсальных нервных корешков. Относительная плотность спинномозговой жидкости составляет 1,006 (1,003–1,009), рН — 7,32 (7,27–7,37),

50–180 мм водного столба, сидя 200–250 мм водного столба. Объемные процессы в головном мозге, отек мозга, менингит,

нарушение резорбции ликвора (при повышенной концентрации

173

белка), снижение осмотического давления ликвора приводят к изменениям давления спинномозговой жидкости.

Потеря ликвора (нарушение целостности твердой мозговой оболочки при люмбальной пункции толстой иглой), полный спинальный блок (опухоль, перелом позвоночника, абсцесс), тяжелая гипогидратация, повышение осмотического давления крови изменяют ликвородинамику и свойства спинномозговой жидкости.

Ликвородинамические пробы

Показаниями для выполнения ликвородинамических проб являются определение проходимости подпаутинного простран ства спинного мозга и выявление компрессии спинного мозга гематомой, позвоночным диском, костными отломками.

Проба Квекенштеда. После выполнения спинномозговой пункции измеряют начальное ликворное давление. Затем через 5–6 секунд сдавливают пальцами яремные вены больного. При полной проходимости подпаутинного пространства происходит повышение в 2–3 раза ликворного давления по сравнению с ис ходным. Вслед за прекращением сдавливания вен ликворное давление быстро снижается до исходного уровня (проба отрица тельная). При блоке субарахноидального пространства подъема давления не отмечается (проба положительная). Замедление по вышения подъема или снижение давления указывает на частич ное блокирование субарахноидального пространства.

Проба Пуссена. При сгибании головы больного к груди на не сколько секунд в случае полной проходимости подпаутинного пространства ликворное давление быстро поднимается, при раз гибании головы давление возвращается к исходному уровню.

Проба Стуккея. При надавливании в течение 20–25 секунд в области пупка кулаком (до ощущения пульсации брюшной аор ты) происходит повышение ликворного давления в 2 раза.

Показатели ликвора в норме представлены в табл. 6.18 при ложения.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД, СРР — cerebral perfusion pressure) в норме составляет 105–115 мм рт. ст.

САД — систолическое артериальное давление (мм рт. ст.). ЛД — ликворное давление (мм Н2О).

174

Пример. Систол. АД — 160 мм рт. ст., ликворное давление (ЛД) — 250 мм Н2О.

Общий белок в норме в желудочках мозга — 0,12–0,2 г/л, в большой цистерне — 0,1–0,22 г/л, при люмбальной пункции — 0,22–0,33 г/л.

Венозный застой в центральной нервной системе, нарушение ликвородинамики (нарушение связи между желудочками и суб арахноидальным пространством), субарахноиадальное кровоиз лияние, начальная стадия абсцесса мозга, гнойный менингит, алиментарная дистрофия могут изменять содержание общего белка в ликворе.

Определение проницаемости гематоэнцефалического барьера

Пример. Альбумин в сыворотке 55 г/л, альбумин ликвора — 0,16–0,22 г/л.

Содержание общего белка в ликворе при различных заболе ваниях (табл. 6.19 приложения). Диагностическое значение со держания белка в ликворе (табл. 6.20 приложения).

Альбумин. Сахарный диабет, энцефалит, сифилис ЦНС, суба рахноидальное кровоизлияние, небактериальный менингоэнце фалит, гнойный и туберкулезный менингит, опухоль мягкой оболочки спинного мозга изменяют содержание альбумина в спинномозговой жидкости.

Глюкоза. Норма: 2,7–4,4 ммоль/л или более 50% уровня глю козы в крови.

Гипергликемия отмечается при эпилепсии, опухоли головно го мозга, иногда энцефалите; гипогликемия при менингите.

Лактат. Уменьшение притока крови к мозгу, уменьшение оксигенации крови, гипокапния, повышенное внутричерепное давление, черепно мозговая травма, геморрагический инсульт, бактериальный менингит, абсцесс мозга, как правило, изменяют содержание лактата в ликворе.

175

КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ ЛИКВОРА

Норма: лимфоциты 80–85%, моноциты 16–56%, нейтрофилы около 2%. Уровень плеоцитоза ликвора при различных заболе ваниях (табл. 6.22 приложения).

Лимфоциты. Увеличение показателя отмечается при вирус ном менингите, менингоэнцефалите, туберкулезном, грибковом, лептоспирозном менингите, неадекватной терапии бактериаль ного менингита, асептическом менингите, обусловленном сеп тическим очагом, прилежащим к мягкой мозговой оболочке, синдроме Гийена Барре, энцефалопатии при злоупотреблении лекарственными препаратами.

Нейтрофилы. Увеличение их количества отмечается при бак териальном менингите, вирусном менингоэнцефалите, асепти ческом менингите, обусловленном септическим очагом, приле жащим к мягкой мозговой оболочке, последствиях ОНМК, реакциях на люмбальную пункцию, реакции на введение катете ра в субарахноидальное пространство, выполнениях пневмоэн цефалографии.

Увеличение лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов указы вает на неадекватную терапию бактериального менингита.

Эозинофилы. Увеличение эозинофилов регистрируется при введении чужеродного белка в субарахноидальное пространство, аллергических реакциях.

Клетки эпендимы. Появляются как реакция на пневмоэнце фалографию, введение химиотерапевтических препаратов в су барахноидальное пространство.

Макрофаги. Макрофаги регистрируются при туберкулезном или грибковом менингите и как реакция ЦНС на эритроциты.

Эритроциты. Эритроциты появляются при субарахноидаль ных кровоизлияниях, черепно мозговых травмах.

Определение количества крови, излившейся в субарахноидальное пространство. Пример: Количество эритроцитов в крови — 5,0 × 1012/л, количество эритроцитов в ликворе — 0,6 × 1012/л, общее количество ликвора в среднем 135 мл.

Объем крови, излившейся в субарахноидальное пространство (мл) = 0,6 : 5,0 × 135 = 16,2.

Дифференциальная диагностика заболеваний ЦНС по резу льтатам исследований ликвора (табл. 6.23 приложения).

176

Рис. 6.4. Схема сегментарной иннервации кожи

177

Глава 7

ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Эндокринная система регулирует широкий спектр физиоло гических функций.

Гормоны являются химическими соединениями, передающи ми информацию клеткам и регулирующими разнообразные фи зиологические функции.

Согласно классической модели эндокринной системы гор мон, вырабатываемый железой внутренней секреции, выбрасы вается в кровоток и связывается со специфическим рецептором на клетке или ткани мишени. Далее гормон запускает цепь ре акций, приводящих к определенным изменениям функции клетки.

Действие ряда гормонов направлено на предупреждение острых изменений внутренней среды организма. Изменение ба ланса жидкости, артериального давления, содержания глюкозы или концентрации электролитов запускают гормональные сис темы, которые реагируют в течение минут и жизненно необхо димы для поддержания постоянства внутренней среды организ ма. Процессы накопления и использования энергии также регулируются гормонами. Аккумулирование энергии позволяет организму справляться с внезапным увеличением потребности в энергии и выживать в ситуациях, связанных с недостатком

179

энергетического субстрата. Типы гормональных систем (см. табл. 7.1 приложения).

Гормоны контролируют и экспрессию генетически запро граммированной способности тканей к росту и созреванию. Гормон роста, половые стероидные гормоны, инсулин и гормон щитовидной железы жизненно необходимы для нормального роста и развития организма.

Важнейшую роль гормоны играют в процессах репродукции. Они регулируют половое созревание, продукцию и созревание гамет. Помимо этого, многие аспекты сексуального поведения мужчин и женщин контролируются эндокринной системой. Ин тересен тот факт, что в организме мужчин и женщин присутст вуют одни и те же гормоны. Половой диморфизм определяется количественными различиями, неодинаковостью паттернов сек реции и генетических программ, а также дифференцировкой клеток мишеней.

Большинство гормонов обладают множественными эффекта ми. В качестве примера можно привести тестостерон: он участ вует в эмбриогенезе, росте и развитии мужской мочеполовой системы, в сперматогенезе, росте волос, образовании эритроци тов, развитии и сохранении мышц, в увеличении простаты в процессе нормального старения и др. Основные функции эн докринной системы (см. табл. 7.2 приложения).

Оценка клинических ситуаций в эндокринологии требует глубокого знания механизмов обратной связи, систем регуляции и количественных изменений гормонов в норме и патологии.

Таким образом, гормоны контролируют многие физиологи ческие функции:

—поддержание внутренней среды организма включая накоп ление и утилизацию энергии;

—рост и развитие;

—репродукцию.

Большая часть гормонов обладает множественными эффек тами.

На большинство жизненно важных физиологических функ ций оказывают влияние несколько гормонов.

Гормоны относятся к одному из двух типов химических ве ществ:

180