пат. физиология весь диск / пф dergunov

Глава 6

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В НОРМЕ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ

ПРИ ПАТОЛОГИИ

Нормальная деятельность мозга — важнейшая составляющая жизни любого высокоразвитого организма и особенно человека, которому необходимы: постоянное получение информации о состояниях и изменениях внешней среды, переработка этой ин формации и на ее основе составление планов и программ пред стоящей деятельности. Это обеспечивается, в первую очередь, нормальной работой центральной и периферической нервной систем с последующим включением ряда механизмов других функциональных систем организма.

Общая патофизиология изучает причины и механизмы по вреждения нервной системы в результате активации реакций са ногенеза, а также механизмы восстановления нарушенных фун кций.

Частная патофизиология нервной системы рассматривает конкретные причины и механизмы развития отдельных нозоло гических форм и, по существу, является разделом неврологии.

Современный этап развития общей патофизиологии нервной системы в России во многом обязан исследованиям академика РАМН Г. Н. Крыжановского и его научной школы. Общая эти ология и патогенез нарушений внутрицентральных и межцент ральных взаимоотношений в значительной мере обусловлены особенностями и сложностью структурно функциональной ор ганизации ЦНС. Любой рефлекторный акт начинается с воз буждения рецепторов, далее возбуждение передается по аффе рентным нервным проводникам в нервные центры, откуда по эфферентным проводникам к клеткам мишеням.

161

Повреждения в нервной системе возможны на различных уровнях:

—на уровне рецепторов — нарушения восприятия (анесте зия, гипостезия, гиперстезия, дизестезия);

—повреждения афферентных и эфферентных проводников,

приводящие к чувствительным и двигательным расстройствам;

—на синаптическом уровне;

—на уровне отдельных нейронов, при их первичном повреж

дении;

—на уровне нервных центров при нарушении в них межней рональных взаимодействий;

—на уровне функциональных систем организма.

Для понимания сущности патологических процессов, проис ходящих на различных уровнях периферической и центральной нервной системы, необходимо знать физиологические констан ты этих систем (см. табл. 6.1 приложения).

Болевой синдром. Оценка болевого синдрома

Для оценки интенсивности болевого синдрома могут исполь зоваться как описательные характеристики боли, даваемые са мим пациентом (см. табл. 1.1 приложения), так и различные шкалы: визуально аналоговая, словесно рейтинговая и другие. Шкалы должны заполняться через определенные интервалы времени. На основании анализа и динамики полученных ре зультатов оценивается эффективность проводимого противобо левого лечения. Описательная характеристика боли представле на в таблице 6.2 (приложение).

Визуальн03аналоговая шкала (ВАШ)

Визуальная аналоговая шкала (см. рис. 6.1) представляет со бой горизонтальную линию длиной 10 см, концы которой соот ветствуют крайним степеням интенсивности боли (от «нет боли» до «нестерпимо мучительной боли»). Больному предлагается оценить боль и сделать отметку, соответствующую интенсивно сти болевого синдрома в данный момент. Расстояние между от метками от «нет боли» до «нестерпимо мучительной боли» изме ряют в сантиметрах и при необходимости округляют.

162

Рис. 6.1. Визуально аналоговая шкала Пометьте чертой на этой линии интенсивность Вашей боли

Рис. 6.2. Визуально аналоговая шкала Описательная шкала интенсивности боли

Рис. 6.3. Визуально аналоговая шкала Цифровая шкала интенсивности боли

Преимуществами ВАШ являются простота измерения, быст рая оценка результата, более адекватная оценка боли по сравне нию со словесной характеристикой болевого синдрома. К недо статкам ВАШ относятся произвольное нанесение больными отметок на шкалу и несоответствие устной оценки боли, а также трудность в обучении ее использования пациентами пожилого и преклонного возраста.

Кроме того, существуют модификации ВАШ в виде описате льной и цифровой шкал интенсивности боли (рис. 6.2, 6.3).

Словесно3рейтинговая шкала

Словесно рейтинговая шкала (СРШ) представляет собой список слов, из которых пациент выбирает наиболее точно от ражающее боль. Каждое слово в шкале обычно выстраивается по степени нарастания тяжести болевого синдрома (см. табл. 6.2 приложения). Для оценки качества боли и ее влияния на орга низм используют нкеты рейтинговых словесных шкал (табл. 6.3

163

приложения), анкета Мак Гилла (McGill) (табл. 6.4 приложе ния). Шкала оценки послеоперационного болевого синдрома представлена в таблице 6.5 приложения 1.

Качественная оценка нарушения сознания

Оглушение (сомноленция) — угнетение сознания с сохране нием ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собст венной психической активности.

Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранностью коор динированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Возможно выведение больного из этого состояния на короткое время.

Кома I (умеренная) — сохранена реакция больного на боле вые раздражения с возможными сгибательными и разгибатель ными движениями дистонического характера. Защитные двига тельные реакции не координированы. На боль больной не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно со хранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повы шены рефлексы орального автоматизма и патологические стоп ные рефлексы.

Кома II (глубокая) — характеризуется отсутствием каких ли бо реакций на любые внешние раздражители, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от нормотонии до диффузной гипотонии), снижением или отсутствием рефлексов без двусто роннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и сердеч но сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Кома III (терминальная) — определяется двусторонним фик сированным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выра женными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частоты дыхания, апноэ, «нитевидной» тахикардией, глубокой артериальной гипотензией.

Клиническая оценка вегетативных нарушений показана в таблице 6.16 приложения.

Лабораторная дифферециальная диагностика коматозных со стояний при сахарном диабете представлена в таблице 6.17 при ложения.

Вегетативное состояние — нарушение функциональной ак тивности коры головного мозга при сохранении функций ствола

164

мозга. Основным отличием вегетативного состояния от комы является активация механизма пробуждения. Больной спонтан но открывает глаза, может длительное время находиться с от крытыми глазами, но не осознает себя и окружающее. Наряду с рефлекторным или спонтанным открыванием глаз голова боль ного может неосознанно поворачиваться на звук или свет (суб кортикальные реакции), иногда без внешних стимулов появля ются плач, стон, вскрикивание, своеобразное хрюканье, подобие улыбки, психомоторное возбуждение, скрежет зубов. Зрачковый, роговичный, околоцефалический и глоточный реф лексы чаще сохранены, иногда наблюдается блуждающее движе ние глаз. Возникают относительно редкие, нецеленаправленные бессмысленные движения туловища и конечностей. Когда глаза больного закрыты, то кажется, что он спит. На болевой или иной достаточно интенсивный раздражитель происходит про буждение — открываются глаза, учащается дыхание, может по вышаться артериальное давление и ускоряться пульс, возможно появление на лице гримасы. В ряде случаев больной может же вать пищу и проглатывать ее.

Персистирующее вегетативное состояние продолжается не менее месяца при сохранении вероятности выхода из него. По стоянное вегетативное состояние подразумевает невозможность восстановления сознания. После нетравматических поврежде ний головного мозга такой диагноз можно ставить не только чем через три месяца лечения, после травматических — через год.

Переход из вегетативного состояния в состояние малого со знания характеризуется появлением любых проявлений созна ния — устойчивый ответ на команду или любое целенаправлен ное движение. Наиболее характерным признаком такого перехода является фиксация взора и устойчивая реакция слеже ния глазами. В большинстве случаев проявления осознанного восприятия окружающего заключаются в отчетливой, воспроиз водимой фиксации взгляда, двигательной и даже эмоционально окрашенной реакции на определенные раздражители (плач или бессвязные звуки на голоса родственников), возможности вы полнения простых команд только отдельных людей, однознач ных ответах на простые вопросы: «да» — «нет».

165

Индекс Кердо — используется для выявления преобладания тонуса парасимпатического или симпатического отделов вегета тивной нервной системы.

Норма: +5; –7.

Положительное значение индекса указывает на преобладание активности симпатического отдела ВНС, отрицательное значе ние — парасимпатического отдела. При стрессе отрицательное значение индекса свидетельствует о функциональном истоще нии симпато адреналовой системы.

Декортикационная ригидность — сгибание рук в локтевом, лу чезапястном суставах и пальцев с приведением рук к туловищу. Ноги, как правило, фиксируются в положении разгибания, ро тации внутрь и подошвенной флексии. Декортикационная ри гидность может проявляться у больных с обширным поражени ем головного мозга, при надавливании на супраорбитальную область, при санации трахеобронхиального дерева. Спонтанное усиление ригидности возможно у больных с обширными полу шарными кровоизлияниями и внутричерепной гипертензией.

Децеребрационная ригидность — сопровождается опистотону сом, тризмом. Руки резко вытянуты до «одеревенелости», приве дены к туловищу и находятся в состоянии гиперпронации. Ноги вытянуты, стопы находятся в положении подошвенной флек сии. Ригидность усиливается при болевых раздражениях. Деце ребрационная ригидность при поражении глубоких отделов по лушарий головного мозга может более четко проявляться на стороне, противоположной очагу поражения, в то время как на другой стороне возможна декортикационная ригидность.

Акинетический мутизм — вариант вегетативного состояния (синдром, формирующийся после выхода из комы) — полное отсутствие внешних проявлений психической деятельности. Бо льные не разговаривают, неподвижны, функции тазовых орга нов нарушены. Реакции на боль и громкий звук, а также циклы «сон — бодрствование» у них сохраняются.

Апаллический синдром — нарушение функциональной актив ности коры головного мозга (занимает промежуточное положе ние между комой и акинетическим мутизмом) — глаза больного открыты, взгляд устремлен вперед, иногда блуждает, фиксация взора отсутствует. Эмоциональные реакции не проявляются. То

166

нус мышц повышен. В ответ на болевые раздражения отмечают ся примитивные двигательные реакции.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗ

Оценка тонуса век у больных в коме

Для оценки тонуса веки поднимают и отпускают. У больных в бессознательном состоянии веки смыкаются постепенно. Не полное смыкание и отсутствие тонуса век с одной стороны ука зывает на поражение лицевого нерва. Двухсторонний птоз сви детельствует о повреждении ростральных отделов ствола мозга. Тоническое сжатие век у больного в коме характерно для ин фаркта в области моста.

Мигательные движения век

Наличие мигательных движений век в ответ на яркий свет, громкий звук или угрожающее движение указывает на целост ность ретикулярной формации моста головного мозга. Отсутст вие мигательных движений с одной стороны обусловлено нару шением функции лицевого нерва, с обеих сторон — нарушением функции ретикулярной формации.

Положительный корнеальный рефлекс с обеих сторон при отклонении глазных яблок вверх (симптом Белла) указывает на сохранность нормального функционирования систем, располо женных в покрышке ствола мозга от среднего мозга до нижних отделов. При повреждении ствола мозга выше средних отделов симптом Белла исчезает.

Оценка движений глазных яблок

Плавающие движения — медленное отклонение глазных яб лок, происходящее в случайном порядке, как содружественные, так и несодружественные, при угнетении стволовых функций исчезают.

Содружественные движения глазных яблок в одном направ лении до крайнего положения и после паузы в 2–3 секунды об ратно указывает на возможное кровоизлияние в мозжечок или биполярное нарушение функций головного мозга.

«Поплавковые» движения, характеризующиеся периодиче скими, непостоянными, часто содружественными, быстрыми движениями глазных яблок вниз с последующим их возвраще

167

нием в первоначальное положение, отмечаются у больных в коме при грубых повреждениях каудальных отделов мозга, а так же при сдавлении ствола мозга гематомой, а у пациентов в со знании — при повреждении моста, гидроцефалии, метаболиче ской энцефалопатии.

Нистагм одного глаза наблюдаются при грубом повреждении срединного мозга и нижних отделов моста. Содружественное от клонение глазных яблок, при котором они не могут перейти за среднюю линию в направлении повреждения и самопроизволь но отклоняются в противоположную сторону, отмечается при патологии ствола мозга.

Длительное содружественное отклонение глазных яблок в сторону здоровых конечностей свидетельствует о повреждении полушарий головного мозга, а в сторону парализованных конеч ностей — о поражении в области моста. Нарушение взгляда вверх указывает на повреждение ствола мозга.

Оценка состояния зрачков у больных в коме представлена в таблице 6.6 приложения.

Физиологический диаметр зрачка 3–8 мм, допустимая анизо кория — до 0,8 мм.

Влияние некоторых факторов на внутриглазное давление отражено в таблице 6.7 приложения.

Застойные диски зрительных нервов (симптом внутричереп ной гипертензии) обычно развиваются на 2–4 е сутки после ЧМТ. Чаще наблюдаются при повреждении теменно затылоч ной и затылочной областей. Застойные диски, ретинальные и преретинальные кровоизменения являются неблагоприятными прогностическими признаками.

ОКУЛОВЕСТИБУЛЯРНЫЙ И ОКУЛОЦЕФАЛИЧЕСКИЙ РЕФЛЕКСЫ

Окуловестибулярный рефлекс (калорическая проба). Через кате тер, установленный в наружном слуховом проходе около бара банной перепонки, шприцем вводится 20 мл «ледяной» воды (<15 °С> (у больных в коме) и 20 мл прохладной (20–30 °С) или 1 мл «ледяной» воды (у больных в сознании). Противопоказани ями к проведению калорической пробы являются повреждение или подозрение на повреждение барабанной перепонки и сер ные пробки.

168

У здорового бодрствующего человека в ответ на калориче скую пробу возникает нистагм, медленный компонент которого направлен в сторону раздражения, быстрый — в противополож ную сторону. Нормальный нистагм является регулярным, рит мичным и длится 2–3 минуты. Отклонение глазных яблок от среднего положения незначительно.

Наличие окуловестибулярных рефлексов свидетельствует о сохранности стволовых функций мозга. Постепенное исчезнове ние быстрого компонента нистагма и тонический поворот глаз в сторону раздражения у больного в коме указывают на поврежде ние супратенториальных структур мозга или метаболический ха рактер комы.

Отклонение глазных яблок на стороне раздражения вниз с небольшими ротационными нистагмоидными толчками указы вает на повреждение ствола мозга с захватом окуловестибуляр ной системы. Отсутствие окуловестибулярного рефлекса свиде тельствует о тяжелом повреждении ствола мозга или выраженном метаболическом угнетении стволовых функций.

Оценка вертикальных движений глазных яблок проводится

при двусторонней калорической пробе. При этом отклонение глаз ных яблок вниз свидетельствует о целостности ствола мозга. Интактность ствола мозга можно подтвердить выполнением двухсторонней калорической пробы с теплой (~40 °С) водой — глазные яблоки в этом случае будут отклоняться вверх.

Отсутствие окуловестибулярных реакций может быть связано с применением лекарственных препаратов, угнетающих вестибу лярные функции (барбитураты, седативные препараты, трицик лические антидепрессанты); назначением миорелаксантов (ди тилин и др.), а также нарушением функции полукружных каналов.

Окулоцефалический рефлекс. Удерживая открытыми глаза, го лову больного поворачивают в одну и другую стороны, кратко временно задерживая ее в крайних положениях. Реакция являет ся положительной при содружественном отведении глаз в противоположном направлении. Затем быстро сгибают и разги бают шею больного: положительный ответ — при сгибании шеи глаза отклоняются кверху, при разгибании — книзу («глаза кук лы»). Исследование окулоцефалического рефлекса категориче ски противопоказано при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника.

169

Нахождение глазных яблок в срединном положении при от сутствии непроизвольных движений (окулоцефалические реак ции живые, калорическая проба вызывает длительное отклоне ние глазных яблок) указывает на диффузное или билатеральное нарушение функций полушарий головного мозга.

Отклонение глазных яблок в сторону очага поражения с не большим нистагмом в ту же сторону (окулоцефаличесий и оку ловестибулярный рефлексы сохранены) может свидетельство вать об остром повреждении лобной глазодвигательной зоны. Фиксированные по центру глазные яблоки со взором, направ ленным прямо, указывают на повреждение среднего мозга.

Если глазные яблоки полностью отклонились, но их можно переместить в другую сторону поворотами головы больного или при калорической пробе, то это свидетельствует о повреждении полушарий головного мозга. Невозможность перемещения глаз ных яблок указывает на повреждение моста.

Несодружественное отклонение глаз у больного в коме слу жит основанием для подозрения повреждения ствола мозга структурного характера (при исключении предшествующего ко соглазия).

Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания (см. табл. 6.8 приложения).

Оценка по шкале Глазго: 15 баллов — сознание ясное, 13–14 баллов — оглушение, 9–12 баллов — сопор, 4–8 баллов — кома, 3 балла — смерть мозга.

Исход болезни у больных, имеющих более 9 баллов, значите льно благоприятнее, чем у пациентов, имеющих 8 баллов и ме нее. Количество баллов от 3 до 8 соответствует 60–70% леталь ности, от 9 до 12 — не более 2%, от 13 до 15 — летальность приближается к нулю. При исследовании по шкале Глазго необ ходимо учитывать следующее.

1.Шкалу не следует использовать у пациентов, находящихся

всостоянии медикаментозной седатации и, тем более, на фоне введения миорелаксантов.

2.Стандартным методом болевой стимуляции является на давливание тупым концом ручки или молоточка в супраорбита льной области или на основание ногтевого ложа больного.

3.Спонтанное открывание глаз может быть признаком «бод рствования», а не осознанного восприятия больным окружаю

170