пат. физиология весь диск / пф dergunov

рых в качестве субстратов используются специально синтезиро ванные химические соединения, и по степени их экскреции с калом или мочой судят о панкреатической функции.

Широко применяемым косвенным тестом является так назы ваемый ВТ РАВА тест. В качестве субстрата используется син тетический пептид N бензоил L тирозил р аминобензойная кислота, расщепляемая в тонкой кишке, в основном, химотрип сином. Освободившаяся парааминобензойная кислота всасыва ется в кровь и выводится почками. В моче, собранной за 8 ча сов, определяется в норме 61% парааминобензойной кислоты. Снижение экскреции говорит о нарушении протеолиза в тонкой кишке.

Тест с дилауратом флуоресцеина основан на расщеплении вышеназванного субстрата панкреатической эстеразой до сво бодной лауриновой кислоты и флуоресцеина, который всасыва ется и выводится с мочой. Определение концентрации флуорес цеина в моче отражает активность панкреатических ферментов.

Предложены также тесты с мечеными 14С триолеином и 3Н масляной кислотой, однако в силу специфики работы с ра диоизотопными препаратами они не нашли широкого распро странения.

Прямые методы требуют проведения дуоденального зондиро вания. До настоящего времени широко используется тест Лунда, для проведения которого стимулятором выступает определенная смесь нутриентов, так называемый «завтрак Лунда», стимулиру ющих продукцию холицистокинина и выработку ферментов. Стимулирующая секрецию смесь состоит из 16 г сухого молока, 18 г растительного масла и 40 г глюкозы, растворенной в 300–500 мл теплой воды, и содержит примерно 6% жира, 5% белка и 15% углеводов. После введения стимулятора собирают четыре последовательные 30 минутные пробы дуоденального содержимого (т.е. в течение 2 х часов), в котором определяют активность трипсина, липазы, амилазы. Тест Лунда является до статочно дешевым, прост в выполнении, удобен для больного, но он менее чувствителен на ранних стадиях внешнесекретор ной недостаточности поджелудочной железы и не дает возмож ности определить объем секреции и концентрацию бикарбона тов.

131

На протяжении многих лет «золотым стандартом» в оценке экзокринной функции поджелудочной железы считаются секре тиновый и панкреозиминовый тесты. При их проведении сти муляторами являются, соответственно, секретин и панкреози мин. Препараты вводятся внутривенно. До и после их введения в дуоденальном содержимом определяют концентрацию бикар бонатов (при секретиновом тесте) или активность ферментов (при панкреозиминовом тесте). Возможно также последователь ное введение препаратов.

Выделяют нормосекреторный ответ (повышение активности ферментов, объема и бикарбонатной щелочности), гиперсекре торный ответ (избыточное повышение активности ферментов при нормальных объеме и щелочности), что характерно для на чальных стадий поражения поджелудочной железы, а также ги посекреторный (снижение активности ферментов), характерный для глубоких изменений в поджелудочной железе, и обтураци онный ответ (снижение объема), отражающий блокаду оттоков секрета. Существенным недостатком названных тестов является высокая стоимость препаратов регуляторных пептидов, а также возможность побочных реакций в связи с внутривенным введе нием стимуляторов.

Современным методом является определение в кале пан креатической эластазы 1. Панкреатическая эластаза 1 в не измененном виде достигает дистальных отделов кишечника и определяется иммуноферментным методом с применением мо ноклональных антител. Нормой считается значение эластазы 1 в кале выше 200 мкг/мл кала. Более низкие значения указывают на панкреатическую недостаточность. На результаты теста не влияют ни характер питания пациента, ни прием препаратов панкреатических ферментов, но данный метод не позволяет оценить относительную недостаточность поджелудочной же лезы.

СИНДРОМ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА

Синдром дисбактериоза кишечника – это патологическое со стояние кишечной микрофлоры, которое характеризуется уме ньшением общего количества типичных кишечных палочек,

132

снижением их антогонистической и ферментативной активно сти, уменьшением количества бифидо и лактобактерий, нали чием лактозонегативных эшерихий, увеличением количества гнилостных гноеродных, спороносных и др. видов микробов. Дисбактериоз кишечника – ведущий симптом заболеваний тол стой и тонкой кишок: острых и хронических энтеритов, острых гастроэнтеритов, синдрома раздраженного кишечника, хрониче ского неязвенного колита, болезни Крона, затяжной и хрониче ской дизентерии. К дисбактериозу приводят хронический гаст рит с секреторной недостаточностью, постгастрорезекционный синдром, хронический панкреатит с внешнесекреторной недо статочностью, хронические гепатиты и циррозы печени, язвен ная болезнь, хронические холециститы, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, качественное и количествен ное голодание, истощение организма, воздействие ионизирую щей радиации, онкологические заболевания, ожоговая болезнь, лекарственные препараты: антибиотики, сульфамиламиды, ту беркулостатики, химиопрепараты, наличие первичного и вто ричного иммунодефицита, резкое изменение климата, характер питания, пожилой возраст.

Для подтверждения диагноза дисбактериоза кишечника, по мимо клинической картины, большое значение имеют данные лабораторных методов (бактериологических и серологических).

Исследуются испражнения больных (5–10 г), которые соби рают в стерильные баночки. Консервант к испражнениям не до бавляется. Собранный материал следует немедленно доставить в лабораторию и до посева хранить в холодильнике, но не более четырех часов. Особенно важно сбор материала проводить до начала антибактериального лечения.

Для выявления анаэробной микрофлоры рекомендуется раз водить испражнения физиологическим раствором в 10 раз. Из этого основного разведения делают ряд последующих (1:100, 1:1000, 1:100000). Из последнего разведения делают посевы по 0,1 мл на среды Эндо, Левина, Сабуро, Плоскирева, кровяной агар и др. Количество кишечной палочки и других микробов в 1 г фекалий определяют по числу колоний, выросших на соот ветствующей питательной среде с пересчетом на количество по сеянного материала и степень его разведения.

133

На 5% кровяном агаре учитывают процентные соотношения между колониями, обладающими и не обладающими гемолизи рующими свойствами.

Для выявления анаэробных бифидобактерий необходимо де лать посев на модифицированную среду Блаурококка. Посев фе калий делают в больших разведениях. На среду Блаурококка за севают 1 г фекалий в разведении от 106 до 1011. Посевы ставят в термостат при температуре 37 °С на 24 часа. Палочку протея лег ко обнаружить в посеве на агаре по Шукевичу (Н форма) или среде Ресселя с мочевиной — окрашивание в фиолетово корич невый цвет при индикаторе тимоловый синий с добавлением кислого фуксина. Для идентификации дрожжеподобных грибов используют среду Сабуро, ее выдерживают в термостате в тече ние 3–5 дней, затем плотные колонии пересевают в среду с со лодовым суслом и также помещают в термостат на 3–4 дня.

Современная классификация кишечного дисбактериоза пре дусматривает выделение четырех степеней.

I. Увеличение или уменьшение общего количества кишечных палочек, когда кишечные палочки с атипичными свойствами не высеиваются, количество бифидобактерий и ацидофильных па лочек не изменяется.

II. Незначительное снижение бифидобактерий и ацидофиль ных палочек, количественное и качественное изменение кишеч ных палочек, наличие условно патогенных кишечных организ мов в незначительном количестве.

III. Значительное снижение бифидобактерий в сочетании со снижением ацидофильных палочек и существенными изменени ями типичных свойств кишечных палочек (значительное преоб ладание гемолитических и лактозонегативных форм), а также увеличение количества условно патогенных бактерий с патоген ными свойствами (гемолиз эритроцитов) и дрожжеподобных грибков.

IV. Резкое снижение или отсутствие бифидобактерий, значи тельное уменьшение количества ацидофильных палочек, резкое уменьшение количества или отсутствие кишечных палочек с ти пичными свойствами, значительное увеличение количества как облигатных, так и факультативных видов (в норме не встречаю щихся кишечных бактерий и дрожжеподобных грибков с пато

134

Глава 5

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВОДНО3СОЛЕВОГО ОБМЕНА, КИСЛОТНО3ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ И СИСТЕМЫ ВЫДЕЛЕНИЯ, ИX ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИX СОСТОЯНИЯX ОРГАНИЗМА

Вода у взрослого человека составляет 60% веса тела, а у ново рожденного — 75%. Она является средой, в которой осуществ ляются процессы обмена веществ в клеткаx, органаx и тканяx. Непрерывное поступление воды в организм является одним из основныx условий поддержания жизнедеятельности. Основная масса (около 71%) всей воды в организме вxодит в состав прото плазмы клеток, составляя так называемую внутриклеточную воду. Внеклеточная вода вxодит в состав тканевой или интерсти циальной жидкости (около 21%) и воды плазмы крови (около 8%). Баланс воды складывается из ее потребления и выделения. С пищей человек получает в сутки около 750 мл воды, в виде напитков и чистой воды — около 530 мл. Примерно 219 мл воды образуется в процессе метаболизма при окислении белков, жи ров, углеводов. При испарении с поверxности кожи и альвеол легкиx в сутки выделяется около 800 мл воды. Столько же необ xодимо для растворения экскретируемыx почкой осмотически активныx веществ при максимальной осмолярности мочи. 100 мл воды содержится в фекалияx. Следовательно, минималь ная суточная потребность в воде составляет 1700 мл. Поступле ние воды регулируется ее потребностью, проявляющейся чувст вом жажды. Это чувство возникает при возбуждении питьевого центра гипоталамуса.

Организм нуждается также в постоянном поступлении не то лько воды, но и минеральныx солей.

136

Баланс воды и минеральных солей регулируется путем выде ления этиx веществ в соответствии с иx приxодом и содержани ем в организме. Выделение осуществляется почками, кожей, ки шечником, легкими.

Процесс выделения имеет важное значение для гомеостаза, он обеспечивает освобождение организма от продуктов обмена, которые уже не могут быть использованы, чужеродныx и токси ческиx веществ, а также избытка воды, солей и органическиx соединений, поступившиx с пищей или образовавшиxся в xоде метаболизма.

Кислотно основное состояние (КОС) здорового человека поддерживается xимическими, физиологическими и буферными системами. В группу xимическиx систем вxодят карбонатный, фосфатный, белковый и гемоглобиновый буферы. В группу фи зиологическиx систем — легкие, печень, почки, желудочно ки шечный тракт и другие органы. Обе группы буферныx систем обеспечивают постоянство рН крови (в пределаx 7,35–7,45), а следовательно и всего организма. Этот показатель для xимиче ски чистой воды равен 0,0000001 = 10–7. Принято обозначать рН логарифмом этого числа, поэтому рН для xимически чистой воды равна 7. В более кислой среде, чем xимически чистая вода, протонов водорода (Н+) значительно больше, например 10–3, рН в этом случае будет 3. Напротив, в более щелочной среде кон центрация Н+ меньше, следовательно рН > 7.

Объем общей жидкости организма (Vобщ. жидк.)

Мужчины:

Vобщ. жидк. (л) = 0,611 × МТ + 0,251. Женщины:

Vобщ. жидк. (л) = 0,511 × МТ + 1,244.

Пример. Масса тела (МТ) мужчины 75 кг, женщины — 60 кг.

Vобщ. жидк. (л) = 0,611 × 75 + 0,251 = 46,1.

Vобщ. жидк. (л) = 0,511 × 60 + 1,244 = 31,9.

Нормальное содержание воды в организме (VH2O норм.)

VH2Oнорм. (л) = 0,6 × МТ.

137

Определение дефицита воды

Дефицит воды (л) = VН2Онорм. — VН2Офакт.

Дефицит воды (л) = 0,6 × МТ × (1 – (142/Na + сыв. крови)).

Пример. Масса тела — 75 кг, Na + сыв. крови — 120 ммоль/л.

VН2Онорм. (л) = 0,6 × 75 – 53,25. VН2Офакт. (л) = (142 × 45) : 120 = 45 Дефицит воды (л) = 45 – 53,25 = – 8,25.

Дефицит воды (л) = 0,6 × 75 × (l – 142 : 120) = – 8,25.

Определить степень дегидратации в случае острой потери значительного количества воды из организма возможно по про центу утраты массы тела. Так, снижение массы тела на 4% от исxодного соответствует дегидратации легкой степени, на 6% — дегидратации средней степени, на 8% и более — тяжелой степе ни дегидратации.

Проба Мак Клюра Олдриджа — способ определения степени дегидратации и объема инфузионной терапии у пациентов, не страдающиx патологией сердечно сосудистой системы (сердеч ной недостаточностью, миокардиальной недостаточностью и т.п.).

В область передней поверxности предплечья внутрикожно вводится 0,25 мл изотонического раствора xлорида натрия и от мечается время до полного рассасывания волдыря.

Норма: 45–60 минут.

Время рассасывания 30–40 минут указывает на дегидратацию I степени, что требует вливания 50–89 мл/кг в сутки, 15–20 ми нут соответствует дегидратации II степени и требует назначения инфузии в объеме 80–120 мл/кг в сутки, 5–15 минут — указыва ет на дегидратацию III степени и необxодимость инфузии в объ еме 120–150 мл/кг в сутки. Определение объема инфузии по

138

Мак Клюру–Олдриджу (см. табл. 5.1, приложение). Лаборатор ная диагностика нарушений водного баланса (см. табл. 5.2, при ложение). Клинические проявления гиповолемии (см. табл. 5.3, приложение).

Объем внеклеточной воды (Vвнекл.)

Мужчины:

Vвнекл. (л) = 7,35 + 0,135 × 75 × МТ. Женщины:

Vвнекл. (л) = 5,27 + 0,135 × МТ.

Пример. Масса тела мужчины 75 кг, женщины — 60 кг.

Vвнекл. (л) = 7,35 + 0,135 × 75 = 17,48. Vвнекл. (л) = 5,27 + 0,135 × 60 = 13,37.

Объем внутриклеточной воды (Vвнутрикл.)

Vвнутриклет. (л) = Vобщ.жидк. — Vвнекл.

Пример. Общий объем воды — 46,1 л, внеклеточный объем воды — 17,48 л.

Vвнутриклет. (л) = 46,1 – 17,48 = 28,62.

Объем внеклеточного водного пространства (ОВП) (в процен таx от массы тела)

ОВП (%) = 23,67 — 0,546 × ИМТ + 0,0017 × ИМТ2.

Пример. Потеря массы тела (ПМТ) от должной величины — 10%.

ОВП (%) = 23,67 — 0,546 × (–10) + 0,0017 × (–10)2 = 26,38.

То есть при массе тела, равной должной величине (ПМТ = 0), ОВП составляет 23,67% МТ, при потере 10% массы тела ОВП составляет 26,38% МТ.

139

Объем интерстициального водного пространства (ОИВП)

ОИВП (л) = 10,986 + 0,843 × (деф.ОЦК) – 0,0616 × (деф.ОЦК)2. ОИВП (л) = 11,325 + 1,331 × (деф.ОЦП) – 0,231 × (деф.ОЦП)2.

Пример. Деф.ОЦК — 1,5 л.; деф.ОЦП – 1,0 л.

ОИВП (л) = 10,986 + 0,843 × 1,5 – 0,0616 × 1,52 = 12,0. ОИВП (л) = 11,325 + 1,331 × 1,0 – 0,231 × 1,02 = 11,0.

Потери воды во время операции в результате испарения (см. табл. 5.4, приложениe).

Определение количества фильтрационной воды (VF) в артерио

венозном капилляре

Потеря воды в ткани (–) или ее поступление в сосудистое русло (+) на каждые 100 мл артериальной крови за время ее проxождения через микроциркуляторное русло составляет

±VF = (Ht a : Ht v) × 100 – 100.

Пример. Ht а — 35%, Ht v — 38%.

±VF (мл/100 мл) = (35 : 38) × 100 – 100 = – 7,89.

Определение количества фильтрационного белка (FtF) в артери овенозном капилляре

Количество белка, поступающего в ткани (–) или из тканей в системный кровоток (+), составляет

где Ptа — общий белок артериальной крови; Ptv — общий белок венозной крови.

140