41. Мероприятия первой медицинской помощи при острой кровопотере. Методы временной остановки кровотечения.

1. Остановка кровотечения

2. Своевременное восполнение объема утраченной крови.

На передовых этапах – временная остановка кровотечения(давящая повязка или жгут), а при оказании квалифицированной или специализированной – окончательная остановка кровотечения.

Способы временной остановки кровотечения:

1). Пальцевое прижатие.

• На теле человека есть точки, где артерии могут быть прижаты к костным образованиям в случае кровотечения.

• Поверхностная височная артерияприжимается в височной ямке на стороне повреждения при кровотечении из ран волосистой части головы и лба.

• Общая сонная артерия– на стороне повреждения при кровотечении из ран шеи, лица и языка. Прижатие - по ходу сосуда кнутри от кивательной мышцы на уровне щитовидного хряща одновременно четырьмя пальцами. Артерия прижимается к поперечным отросткам шейного отдела позвоночника, при этом голова раненого должна быть повернута в противоположную сторону.

• Подключичная артерияприжимается при кровотечениях из ран, находящихся в области подмышечной впадины. Прижатие – в надключичной ямке к 1 ребру у основания прикрепления лестничных мышц надавливанием 4 пальцами сверху вниз до прекращения кровотечения.

Плечевая артерияприжимается при кровотечении из средних и нижних отделов плеча, предплечья и кисти. Прижатие - по ходу сосуда к плечевой кости на внутренней поверхности плеча сведенными вместе пальцами.

• Бедренная артерия– при кровотечениях ран нижней конечности прижимается пальцами обеих рук либо кулаком. Артерия прижимается к лонной или седалищной кости в точке, находящейся на уровне паховой складки.

• Показателем правильного прижатия артерии является прекращение или заметное ослабление кровотечения из раны.

• Прижатие артерий производится после освобождения места прижатия от одежды. Для прижатия требуется значительное усилие и длительно осуществлять его невозможно.

• Одним из методов временной остановки кровотечения является наложение давящейповязкина рану.

• Для этого используется пакет перевязочный индивидуальный (ППИ) либо подручные средства

• Кровоостанавливающий жгут– резиновая лента, у которой на одном конце имеется металлический крючок, на другом – металлическая цепочка с фиксирующим приспособлением.

• Правила наложения жгута:

- жгут накладывается выше места ранения, возможно ближе к ране;

- растянутым жгутом делается оборот вокруг конечности и она пережимается до полного прекращения кровотечения из раны.

Остановка кровотечения должна быть после первого тура жгута ( для предупреждения чрезмерного сдавления тканей). Все последующие туры – фиксирующие. После этого концы жгута фиксируются крючком за кольцо цепочки.

- Жгут накладывать только через мягкую прокладку или поверх одежды;

После наложения на рану накладывается защитная повязка, производится иммобилизация, вводится аналгетик (при наличии аптечки индивидуальной - промедол);

- Необходимо указать время наложения жгута;

- Зимой пережатую конечность – утеплить, а летом – криопакет

- время пережатия не должно превышать 2 часов в теплую погоду и 1 часа – зимой.

• Дополнительное пребывание жгута в затянутом состоянии может привести к необратимой ишемии конечности и необходимости ее ампутации ( до 20%) по вторичным показаниям на этапе квалифицированной хирургической помощи в (ОМедБ, ОМО).

• Для избежания этих ошибок всем раненым с наложенным жгутом при оказании первой врачебной помощи необходимо проводить контроль правильности и обоснованности наложения жгута.

Мероприятия доврачебной помощи при кровопотере. Показания к инфузионной терапии. Техника внутривенной инфузии препаратов.

Задачи трансфузионной терапии при восполнении кровопотери весьма многообразны, но мо-

гут быть сведены к количественному и качественному воздействию.

Количественное (волемическое) влияние переливаемой среды связано с задачами заполнения

сосудистого русла, ликвидацией дефицита ОЦК и зависит от коллоидно-осмотической актив-

ности препарата, его молекулярной массы, длительности циркуляции в сосудистом русле и ско-

рости выведения из организма. Эффективное увеличение ОЦК может быть достигнуто как за

счет объема введенной трансфузионной среды, так и за счет редепонирования крови (из физио-

логических и патологических депо) и привлечения воды из интерстициального пространства.

Качественное влияние заключается в реологическом действии, восстановлении кислородной

емкости крови, гемостатическом эффекте.

До сих пор нет инфузионно-трансфузионных сред, в полной мере отвечающих всем требова-

ниям, поэтому на различных этапах лечения острой кровопотери, а также в зависимости от ее

величины возникает необходимость в использовании различных сред или их комбинаций.

Среды для проведения инфузионно-трансфузионной терапии можно разделить на следую-

щие группы:

— кристаллоидные растворы;

— коллоидные растворы (гемокорректоры);

— препараты плазмы и крови;

— цельная кровь.

Кристаллоидные растворы

К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, растворы

Рингера — Локка, Гартмана, лактасол, ацесоль, трисоль и др.

Общей особенностью этих растворов является их близость по электролитному составу к

плазме крови, а также содержание натрия, что позволяет сохранить осмотическое давление вне-

клеточной жидкости. Все они обладают реологическими свойствами, обусловленными гемоди-

люцией. Длительное время считалось, что применение кристаллоидных растворов при острой кровопотере малоэффективно, так как они не задерживаются во внутрисосудистом русле, а рас-

пределяются во всем внеклеточном пространстве.

При развивающейся в результате массивного кровотечения острой гиповолемии важно

не столько качество вводимого препарата, сколько его:

1) количество;

2) своевременность применения;

3) достаточная скорость введения

Все эти требования легко выполнимы, так как кристаллоидные растворы обладают следую-

щими свойствами:

— способны ликвидировать дефицит как внеклеточной жидкости, так и в определенной сте-

пени ОЦК (при введении кристаллоидного раствора 25% его объема остается в сосудистом рус-

ле, а 75% выходит в интерстициальное пространство, в связи с чем количество вводимого рас-

твора должно в 3—4 раза превышать объем кровопотери);

— физиологичны (их состав приближается к составу плазмы), не вызывают побочных реак-

ций при быстром введении в больших количествах и допускают срочное применение без пред-

варительных проб;

— дешевы, доступны и просты в хранении и транспортировке. В то же время в способности

кристаллоидных растворов увеличивать объем интерстициальной жидкости кроется возмож-

ность развития отека легких. Нормальный диурез предотвращает это осложнение, однако при

олигурии или анурии, наряду с проведением стимуляции диуреза, необходимо ограничить объ-

ем вводимой жидкости.

Коллоидные растворы

Из этой группы препаратов наиболее широко употребляются гемокорректоры гемодинами-

ческого действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, макродекс и др.). Это синтетиче-

ские среды, имеющие высокую молекулярную массу и способные привлекать воду в сосудистое

русло из межклеточного пространства, увеличивая ОЦК (волемический эффект), а также сни-

жать вязкость крови, дезагрегировать форменные элементы, улучшать кровоток по капиллярам

(реологический эффект). Волемический эффект этих препаратов во многом зависит от их моле-

кулярной массы и может быть охарактеризован такими показателями, как внутрисосудистый

полупериод жизни (время, за которое количество введенного в сосудистое русло препарата

уменьшается вдвое) и волемический коэффициент, отражающий повышение ОЦК по отноше-

нию к введенному объему трансфузионной среды (табл. 6.3). Как видно из табл. 6.3, реополиглюкин, хотя и имеет волемический коэффициент 1,32 (при

введении 1 л препарата ОЦК увеличивается на 1,32 л) против 1,21 у полиглюкина, однако вы-

водится из сосудистого русла в 2—3 раза быстрее, что заставляет предпочесть именно поли-

глюкин для быстрой коррекции острой гиповолемии.

К отрицательным свойствам указанных препаратов можно отнести возникновение в отдель-

ных случаях (полиглюкин и желатиноль — 0,1%; реополиглюкин — 0,05%) аллергических ре-

акций. Кроме того, полиглюкин и (в меньшей степени) реополиглюкин обладают гипокоагуля-

ционным эффектом, что приходится учитывать при их введении в больших дозах, особенно в

сочетании с гепарином.

Реополиглюкин особенно показан при нарушениях микроциркуляции, так как его реологиче-

ские свойства наиболее выражены. Высокомолекулярные фракции коллоидных растворов (особенно — полиглюкина и макро-

декса) способствуют образованию в крови «монетных столбиков», что затрудняет определение

групповой принадлежности крови. Поэтому определять группу крови лучше до введения этих

препаратов.

Дезинтоксикационные гемокорректоры (гемодез, полидез) представляют собой быстро

выводящиеся почками низкомолекулярные коллоидные растворы с высокими сорбционными

свойствами. Эти препараты также дают реологический эффект, однако для компенсации острой

кровопотери малоэффективны.

34. Особенности гиповолемического геморрагического шока. Самобезопасность при гемотрансфузиях. См ниже

35. Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при геморрагическом шоке.