3. Оперативное лечение и контактная литотрипсия камней почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Камень в мочевых путях или почечно-лоханочной системе, от которого не удалось избавиться консервативным путем, удаляют при помощи оперативного лечения. Задача оперативного лечения в этом случае выбрать наименее травматичный для больного и его почки метод оперативного вмешательства. Но следует помнить, что удаление камня это не полное излечение. Камень может появиться снова. Поэтому после оперативного лечения необходимо консервативное профилактическое лечение. Перед операцией назначаются препараты улучшающие сосудистое кровоснабжение, антиоксиданты. При необходимости, после контроля анализа мочи и крови может быть назначена антибактериальная терапия. Если камень полностью перекрывает мочевые пути, может понадобиться дренирование почечно-лоханочной системы.

В настоящее время открытую операцию осуществляют при самых сложных и тяжелых формах мочекаменной болезни. В случае если камни имеют очень большие размеры, при рецидивах мочекаменной болезни, если камень находится в почке и одновременно у больного имеется гнойный пиелонефрит, при возникшей почечной недостаточности и если другие методы недоступны или противопоказаны, проводится большое оперативное вмешательство. Вид такой операции определяется в основном местом расположения камня:

Если камень находится в почечной лоханке, проводится пиелолитотомия. При этом лоханку рассекают, камень удаляют и на лоханку накладывают шов и ставят дренаж. Пиелолитотомия бывает передняя, задняя, нижняя.

Иногда при очень большом размере камня его невозможно удалить через разрез в лоханке. В этом случае выполняется нефролитотомия – разрез выполняется через ткань почки.

Если камень находится в мочеточнике, мочеточник вскрывают и камень удаляют. Операция называется уретеролитотомия.

Контактная литотрипсия - сравнительно новый малоинвазивный эндоскопический метод дробления камней. Под наркозом специальный тонкий эндоскоп заводится в мочевой пузырь, затем в мочеточник, а при необходимости - в лоханку почки. Данная операция позволяет дробить камни под визуальным контролем и способствует полному освобождению от камня за одну процедуру. Проводится полностью эндоскопически, без нарушения кожных покровов.

Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.

Ультразвуковая литотрипсия позволяет раздробить камень на мелкодисперсные фрагменты (менее 1 мм) и эвакуировать их путем аспирации. Применение метода ограничено плотностью камня: дробление возможно только при низкой плотности, при средней и высокой плотности камня ультразвук неэффективен.

Пневматическая литотрипсия - воздействие на камень осуществляется аналогично ударному молотку (которые используются при дорожно-строительных работах). Несколько точных импульсов позволяют быстро разрушить камень на небольшое количество мелких частей, которые затем беспрепятственно извлекаются наружу с использованием специальных эндоскопических щипцов и петель. Однако данный вид дробления неэффективен для очень плотных камней и не подходит для разрушения камней в почке.

Лазерная литотрипсия - универсальный метод. Использование мощного лазера позволяет дробить в пыль даже самые плотные камни как в мочеточнике, так и в почке. Современные тонкие и гибкие эндоскопы позволяют обнаружить и разрушить камень лазером в любом отделе чашечно-лоханочной системы почки. Дробление проводится под постоянным визуальным контролем, что практически исключает крупные остаточные камни. Эта операция по удалению камней является наиболее современной на настоящий момент.

Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней во всех отделах мочеточника и почки. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.

При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.

БИЛЕТ №29

1.Перитонит: клиника, диагностика, современные принципы лечения.

В клинике различают 3 стадии:

реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;

токсическая. 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника - живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;

терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.

При прогрессировании процесса на 4-5 день, а иногда и раньше, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное.

Общие принципы лечения перитонита:

устранение источника; санация брюшной полости; адекватное дренирование брюшной полости; адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей; обязательный контроль водно-электролитного обмена. Коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы; проведение детоксикации путем форсированного диуреза. В тяжелых случаях в условиях дефицита белка вначале вводят протеины, а затем проводят форсированный диурез;

использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.шная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.