педиатрия / RAKhIT_I_RAKhITOGENNYE_SOSTOYaNIYa

Важно своевременно вводить в рацион грудного ребенка животные виды пищи (желток, мясо, рыба и пр.). Правильный индивидуальный уход за ребен­ком, достаточное пребывание его на свежем воздухе, проведение ему гимнастики и массажа способствуют предупреждению развития у него дефицитного рахита.

Необходимо сказать, что рекомендуемые мероприятия профилактируют преимущественно экзогенный дефицитный рахит, но не другие его формы. Данный факт важно учитывать при проведении дифференциальной диагности­ки между различными формами рахита. Лечение. Выбор тактики лечения рахита зависит от его формы, варианта течения, тяжести и фазы болезни.

Экзогенный дефицитный рахит лечится в амбулаторных условиях. Дети из плохих социально-бытовых условий госпитализируются.

Для рахита, независимо от его форм, общим в лечении является^-.

— адекватное питание, режим дня и прогулки;

— массаж и ЛФК;

— комплекс витаминов групп А, В, С, лучше с минеральными добавками (пленил и пр.).

Легение экзогенного дефицитного рахита. Назначение лечебных доз вита­мина D в начальной фазе болезни без верификации диагноза определением активности ЩФ нецелесообразно. В этих случаях лучше назначить профилак­тическую дозу. Выбор дозы препарата в фазе разгара (активности процесса) решается индивидуально. Если в качестве лечебного средства врачом выбира­ются препараты провитамина D₂, то курсовая доза должна составлять от 200 ООО до 400 ООО ME. От продолжительности запланированного курса и вы­бранной курсовой дозы зависит дневная доза витамина, которая обычно варь­ирует от 2000 до 5000 ME. Если врач выбрал в качестве исходного препарата активные метаболиты D,, то проводится два 10-дневных курса с интервалом в 2 недели по 1 мкг в день.

При эндогенных вариантах дефицитного рахита доза выбранного препарата может быть удвоена. При этом обычно используют активные метаболиты D (см. табл. 3.22). Такие дети лечатся в стационаре, так как возникает необходи­мость лечить и основное заболевание.

При выраженной гипокалъциемии первоначальную дозу витамина целесооб­разно удвоить. Кроме того, назначаются препараты кальция Последние вво­дятся перорально, парентерально, либо путем электрофореза. Для перорально-го использования наиболее пригодны глюконат кальция, калтрейт-600, каль-цинова (гранулят), растворимый кальций и пр.

Если появляются первые признаки скрытой тетании, то предпочтительно парентеральное, в частности электрофоретическое, введение глюконата каль­ция. Аналогичный путь введения показан и при эндогенном рахите, индуциро­ванном поражением тонкого кишечника (мальабсорбцией). При наличии при­знаков скрытой, тем более явной спазмофилии показана госпитализация ре­бенка.

В качестве неотложной терапии при ларингоспазме воздействуют сильны­ми раздражителями на слизистые и кожные покровы - поднесение к носовым ходам ватки с нашатырным спиртом, обливание холодной водой, укол. Гипо-кальциемические судороги купируют парентеральным, лучше внутривенным введением седуксена (диазепама, сибазона) из расчета 0,1 мл 0,5% раствора на 1 кг массы тела ребенка или 25% раствором сульфата магния - 0.5 мл на кг массы тела. Одновременно внутривенно вводится 10% раствор глюконата кальция 1,0-2,0 мл на 1 кг массы тела в зависимости от выраженности гипо-кальциемии.

Критерии эффективности легения и выздоровления. В ответ на адекватную дозу витамина D первыми реагируют показатели активности ЩФ и показатели фосфорно-кальциевого обмена. Делать контрольную рентгенограмму раньше 1-го месяца терапии нецелесообразно, так как отчетливая рентгенологическая динамика раньше этого срока не всегда фиксируется. О выздоровлении можно судить по улучшению самочувствия ребенка, по нормализации всех биохими-ческих показателей и по усиленному отложению минералов в матрице трубча­тых костей, выявляемое рентгенологически.

Легение зависимой и резистентной форм рахита обычно проводят в специ­ализированных лечебных учреждениях педиатр и ортопед. При этом использу­ют большие (возрастающие) дозы активных метаболитов витамина D₃ и опе­ративные вмешательства, нередко повторные. Такие дети обычно находятся на инвалидности.

Во время лечения, особенно большими дозами витамина D, возможно раз­витие интоксикации этим препаратом. Это чаще связано с индивидуаль­ной непереносимостью, чем с передозировкой. Данное состояние довольно серьезно и может нанести вред организму ребенка гораздо больший, чем сам по себе рахит, по поводу которого назначался препарат витамина D. С опасно­стью возникновения данного состояния у детей во время лечения связана обя­зательная верификация диагноза рахита до принятия решения о выборе вида и дозы препарата витамина D.

Ранние (доклинические) признаки данного состояния можно выявить пу­тем качественного определения уровня кальция в моче пациента. С этой целью во время курса лечения рахита обязательно еженедельное проведение пробы Сулковича. При повторном определении уровня кальциурии +++ и выше показано снижение дозы препарата, даже отмена его.

Интоксикация витамином D (гипервитаминоз D). В патогенезе этого состо­яния играют роль как прямое токсическое повреждение клеточных мембран, так и отложение избыточного кальция в интиме сосудов почек, миокарда, мозга и других органов.

Гипервитаминоз D клинически следует заподозрить, если родители будут обращать внимание врача на появление у ребенка сниженного аппетита, вяло­сти, нарушения сна, немотивированной повторной рвоты, полиурии и поли­дипсии во время терапии рахита. Появление полиурии и полидипсии свиде­тельствует о поражении канальцевого аппарата почек (интерстициальный неф­рит). Все дети с клиническими признаками интоксикации витамином D должны быть госпитализированы. Им отменяют витамин D, проводят дезин-токсикационные мероприятия и другое лечение в зависимости от тяжести со­стояния.

Диспансерное наблюдение проводит педиатр. При необходимости в слу­чаях недефицитных форм рахита к наблюдению за ребенком привлекают ор­топеда с целью решения вопроса о необходимости оперативного лечения костных деформаций.