анестезіологія6 / Руководство по анестезиологии Бунятян

го инфаркта миокарда [Моффит Е.А., Гаррис Л.К., 1985]. Послеоперационный инфаркт миокарда наиболее часто развивается в первые 2 сут послеоперационного периода и, как правило, протекает в безболевой форме, нередко с тяжелой сердечной декомпенсацией. Для предупреждения этого осложнения необходимы целенаправленная предоперационная подготовка, интраоперационный контроль ЭКГ, а также контроль состояния сердечно-сосудистой системы и динамики ЭКГ после операции.

При исследовании термогенеза и метаболизма после плановых операций на органах брюшной полости и таза [Carli F., Aber V., 1987] выявлена тенденция к росту центральной температуры тела (измеренной в наружном слуховом проходе), средней кожной температуры и потребления кислорода. Одним из частых осложнений непосредственного посленаркозного периода является синдром, для которого характерно возникновение мышечной дрожи, озноба. Эти явления наблюдаются у многих больных, могут носить выраженный характер и сопровождаться выраженными нарушениями гемодинамики и метаболизма. Наблюдаются артериальная гипертензия, тахикардия, увеличение минутного объема сердца с сопутствующим уменьшением органного кровотока и нарушением микроциркуляции. При возникновении дрожи на 200—400% увеличивается потребность в кислороде, резко возрастает расход энергетических ресурсов организма.

Предсуществовавшая патология сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пожилой возраст, послеоперационная боль и влияние перенесенной операции часто препятствуют достаточной активизации кровообращения и дыхания. Может развиться даже их декомпенсация. При гипотермии и мышечной дрожи, возникающих в непосредственном послеоперационном периоде, важен регулярный контроль температуры тела (кожной и ректальной) во время и после операции, особенно у пожилых лиц. В профилактике посленаркозной дрожи имеет значение плавное выведение из состояния общей анестезии в сочетании с мерами по согреванию. Из медикаментозных средств способностью купировать дрожь обладают ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад), магния сульфат и аминазин. Целесообразность использования двух последних препаратов весьма сомнительна в связи с возможностью потенцирования угнетающего эффекта анестетиков. Наиболее перспективно использование с целью предотвращения дрожи и психомоторного возбуждения метилфенидата гидрохлорида (риталин) [Лебанидзе Н.Г. и др., 1978; Pinto G. et al., 1985]. Этот препарат является производным пиперидина, структурно сходен с амфетамином, способствует высвобождению катехоламинов в ЦНС и увеличению продукции бета-эндорфинов. Метилфенидат оказывает пробуждающее и стимулирующее дыхание действие; вводится медленно внутривенно в дозе 0,15 мг/кг (максимальная доза 20 мг).

В заключение следует указать, что интенсивная терапия требует определенных условий. Должны быть использованы необходимые методы с учетом основных принципов и правил.

Интенсивную терапию тяжелобольных следует проводить непрерывно, с соблюдением преемственности лечения и при необходимости в течение суток вносить изменения с учетом состояния больного. Интенсивная терапия предполагает возможность непрерывного круглосуточного клинического и лабораторного экспресс-контроля состояния больных, находящихся в критическом состоянии. Для них необходимо создавать и поддерживать строгий санитарногигиенический режим, поскольку такие больные крайне подвержены гнойносептическим осложнениям.

Интенсивную терапию должен проводить коллектив единомышленников с высоким уровнем профессиональной подготовки, обеспечивающий преемственность и непрерывность лечебного процесса. Подчеркивая роль хирурга в послеоперационной интенсивной терапии, J.V. Malovery (1984) утверждает, что хирургия, оторванная от послеоперационного ведения больных, должна быть осуждена как неэтичная. По его мнению, несмотря на создание современных центров и палат интенсивной терапии, хирург не может выключаться из процесса послеоперационного ведения больных, поскольку осложнения чаще всего связаны с состоянием больного до операции, адекватностью вмешательства и тактикой хирурга в ходе операции. Обсуждаемые положения нашли отражение в рекомендациях пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов (1983 г.) по проблеме «Роль хирурга в реанимации и интенсивной терапии». Считаем полезным привести два пункта из этих рекомендаций:

«Передачу больного от одного специалиста другому сопровождать информацией об особенностях и деталях выполненной операции и анестезии, характере развившихся осложнений или их угрозе. Состояние больного в момент передачи должно быть тщательно документировано, а действия специалистов согласованы. В сложных случаях следует прибегать к консилиумам с участием всех нужных специалистов...

Считать необходимым ежедневное посещение хирургом больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. В случаях развития осложнений реаниматолог должен информировать хирурга, при необходимости — и в ночное время».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Белоярцев Ф.Ф. Этапы развития хирургического обезболивания и концепции в анестезиологии // Анест. и реаниматол. 1977.— № 2.— С. 3—10.

Дарбинян Т.М., Суддасон Ч. Сравнительная оценка эффективности фракционного (болюсного) и непрерывного метода введения миорелаксантов при общей анестезии // Анест. и реаниматол.^ 1985.—№ 2.—С. 15—19.

Денлингер Дж. К. Длительный выход из анестезии и замедленное восстановление сознания // Осложнения при анестезии: Пер. с англ.— М., 1985.— Т. 1.—С. 357—373.

Драбкова Я. Миорелаксанты // Побочное действие лекарственных средств: Пер. с англ.— М., 1983.— С. 142—153.

Зильбер А.П. Интенсивная терапия в хирургической клинике.— Петрозаводск, 1981.—128 с.

Зильбер А.П. Клинико-физиологические аспекты трансфузионного поражения легких при крово-потере // Совместное совещание проблемной комиссии «Анестезиология и реаниматология» МЗ РСФСР и Пленум правления Всероссийского науч.-мед. об-ва анестезиологов и реанима-тологов, 6-й: Материалы.— Иркутск, 1984.— С. 59—60.

Зимон И.Н., Айзенштат И.Б. О переводе на самостоятельное дыхание в послеоперационный период//Мед. журн. Узбекистана.— 1980. -№ 12.— С. 3—6.

Лебанидзе Н. Г., Мещеряков А.В., Винницкий Л.И. и др. Нарушения терморегуляции во время анестезии и операции и их проявления в непосредственном посленаркозном периоде // Анест. и реаниматол.— 1978.—№ 3. С. 36—40.

Ленковский Ф.М., Кораев К.Н. Осложнения трансуретральных операций // Анест. и реаниматол.— 1985. № 4.— С. 69—74.

Моффит Е.А., Гаррис Л. К. Периоперативный инфаркт миокарда // Осложнение при анестезии: Пер. с англ. - М., 1985.—Т. 1. -С. 191 -215.

Мухарлямов Н. М. Современные подходы к лечению сердечной недостаточности // Бюл. Всесоюз. науч. кардиол. центра.— 1980.— Т. 3.— № 1.— С. 3—7. Мышкин К. И. Послеоперационная болезнь (эндокринные аспекты).— Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1983.— 152 с.

Рекомендации Пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов по проблеме: «Роль хирурга в реанимации и интенсивной терапии» // Клин. хир. — 1983.— № 10.— С. 76—77.

Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л. М. Экстренная анестезиологиЯ.М.: Медицина, 1983.— 304 с.

Стоянов Е., Маринова М., Штырбова М. Сущность и динамика спонтанной декураризации при применении d-тубокурарина как мышечного релаксанта//Анест. и реаниматол.- 1981.— № 4.— С. 39—41.

Ткачева Г.А., Балаболкин М.И., Ларичева И. П. Радиоиммунохимические методы исследования: Справочник.— М.: Медицина, 1983.— 192 с.

Томас Е. Т., Добкин А.В. Побочные действия мышечных релаксантов // Ошибки и опасности в анестезиологической практике: Пер. с англ.— Киев, 1978. - С. 153-168.

Хапий X. X., Тяжелков В.П. Перидуральная аналгезия наркотическими анальгетиками (обзор) // Анест. и реаниматол.— 1985. — № 5. - С. 66—70.

Хартич В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание: Пер. с нем. М.: Медицина, 1982. 496 с.

Шанин С.С., Штанов С. А. Электроаналгезия после операций на органах брюшной полости // Вести, хир.-- 1987.—№ 8. С. 133 —135.

Carli F., Aber V. R. Thermogenesis after major elective surgical procedures // Brit. J.

Surg.— 1987. – Vol. 74, N 11.—P. 1041 1045.

Dotiati F., Bevan D. R. Antagonism of phase 1 1 succinylcholine block of neostigmine // Anesth. Analg. 1985. Vol. 64, N 8. -P. 773 775.

Fritz K.-W.. Warnecke H., Rumpf K. D., Kichner E. Atemdepression durch postoperativen Fentanyl-rebound // Intensivmed. Prax 1983. Bd 6. S. 43 46.

Hartung H.J., Johann A., Osswald P.M., Lutz H. Haufigkeit intniund postoperativer Herzkreuslaufund Atmutigkomplikationen in Ahhangigkeit vom praoperativen Zustand des Patienten. Fjne prospektive Studie//Anaesthesist. 1984. Bd 33, N 9. S. 417 421.

NcCaughetj W, Graham J.L. The respiratory depression of epidural morphine // Anaesthesia. 1982 Vol. 37, N 10. P. 990 995.

Malovery J. V. Itinerant surgery: At home and the road // Ann. Surg. 1984. Vol 200, N 2. P. 115 116.

Pinto O., Basili P., Romanelli L. et al. L'impiego del metilfinidalo nella fase di risveglio dall' anesthesia per Toftalmochirurgia//Acta anaesth ital. — 1985. Vol. 36, N 3.— P. 473 482.

Schuh F.T. Hamodilution und Wirkungsdauer von Muskelrelaxantien//Anaesthesist 1981 — Bd 30, N 1. — S. 44—45.

Traynor C., Hall G. M. Endocrine and metabolic changes during surgery: Anaesthetic implications // Brit. J. Anaesth.- 1981.—Vol. 53, N 2.—P. 154 160.

Глава 21

ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

История общей анестезии — это не только ступени блистательных побед, но и череда горестных поражений. Еще не успели восторженно отпраздновать наступление эры безболезненной хирургии, как пришло печальное отрезвление. В 1848 г. (всего через 2 года, после того как впервые применен эфир, и через 1 год после первого наркоза хлороформом) в печати появилось первое сообщение о смерти, вызванной хлороформом: погибла 15-летняя девочка Ханна Гринер, которой под наркозом удаляли ноготь большого пальца ноги.

Такое начало главы, посвященной осложнениям общей анестезии, не должно обескураживать. Чтобы бороться с опасностями, их надо знать. Позиция умолчания не может принести успеха на пути к эффективному снижению числа осложнений и предупреждению летальных исходов, так или иначе связанных с анестезией. С сожалением приходится констатировать, что наша литература крайне бедна работами, в которых содержался бы объективный анализ осложнений, обусловленных анестезией. Более того, ни в одном из руководств не только не выделен раздел, посвященный летальности при общей анестезии, но и вообще не рассмотрен подробно этот вопрос. Лишь в незначительной степени нот пробел восполняет работа Б.С. Уварова и соавт. (1985), в которой обсуждены 134 случая смерти во время операции за 12 лет. Из них, по мнению авторов, только в 19 можно было считать, что летальный исход был обусловлен анестезией. За рамками статьи остались многие детали, которые не позволяют сделать какие-либо обобщения, поэтому приходится ссылаться главным образом на данные зарубежных авторов.

Единственная, достаточно объемная статистика летальности, связанной с анестезией, содержится в докладе В.И. Стручкова на V Пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (1954). В основу сообщения положен анализ 304 992 операций за 1951 г., из которых в 72,5% применяли местную анестезию, в 19,2% — эфирный наркоз, в 1,9% — спинальную анестезию, в 0,09% — эпидуральную и лишь в 0,04% — эндотрахеальный наркоз. Осложнения при эфирном наркозе были отмечены в 1,7% случаев, летальность составила 0,02% (в среднем 1:5000). Эндотрахеальный наркоз протекал с осложнениями в 2,5% случаев. Частота смертельных осложнений не указана.

Читателю, конечно, понятно насколько устарели эти данные, если учесть, что в те годы преобладающим методом была местная анестезия, эндотрахеальный наркоз и мышечные релаксанты только недавно получили признание, отсутствовали современная наркозная аппаратура, аппараты для ИВЛ, инструменты.

В опубликованной в это же время и печально известной анестезиологической общественности работе Н. Beecher и D. Todd (1954) на основе анализа 599

548 анестезий указано, что частота летальных исходов, связанных с анестезией, составила примерно 1:1560. Согласно последним данным J. Cooper и соавт. (1984), в США ежегодно умирает приблизительно от 2000 до 10 000 больных по причинам, так или иначе связанным с анестезией, что значительно превышает число погибающих в авиакатастрофах (в среднем 125 в год) Это сравнение интересно еще и в том отношении, что в США за год число больных, подвергающихся анестезии (20 X 106), и количество авиапассажиров (20 X 107) достаточно близки. Даже такой поверхностный анализ показывает, что летальность, связанную с анестезией, следует рассматривать как важную проблему здравоохранения.

Для обсуждения этого вопроса, которое необходимо, чтобы можно было принять соответствующие меры, нужны объективные сведения о каждом случае смерти или осложнений во время и в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периодах. Анализ анестезиологической катастрофы должен быть предпринят немедленно, так как важные детали и обстоятельства легко и быстро забываются. Это непременное требование должно быть соблюдено, поскольку хорошо известны трудности ретроспективного анализа, усугубляемые психологическими и социальными факторами (естественное нежелание потери профессионального престижа, угроза возможных материальных, административных и даже уголовных санкций). Тем не менее наш долг требует профессиональной честности, цена которой — предупреждение осложнений и улучшение качества анестезиологической помощи больным.

Крайне необходимо нелицеприятно (а может быть, выход, наоборот, в анонимном сборе материала) рассматривать все случаи осложнений или летальные исходы, в которых заподозрена роль анестезиологического пособия Конечно, легче всего сослаться на «особую реакцию больного», какой-либо фармакологический препарат или «роковую роль сопутствующих заболеваний», прикрывая этим истинную причину — неправильный выбор препарата, его дозы, плана или метода анестезиологического пособия, что в конечном итоге является следствием некомпетентности, невнимания, равнодушия. Подобное заключение отнюдь не означает, что невозможна «особая реакция больного» или не способны сыграть действительно роковую роль сопутствующие заболевания. Бесспорно, такой ход событий реален, но только в том случае, когда учтены все особенности и предприняты все возможные меры профилактики.

При рассмотрении многих осложнений анестезии становится совершенно очевидным, что подавляющее большинство из них не является чем-то внутренне присущим анестетикам, релаксантам, другим фармакологическим средствам или устройствам и аппаратам, используемым во время анестезии Фармакодинамические свойства препаратов, конструктивные особенности аппаратов часто создают лишь предпосылки для осложнений, которые реализуются только при неумелом, неосторожном или неправильном применении. Именно это обстоятельство породило справедливую сентенцию «Нет плохих анестетиков, есть

плохие анестезиологи». То же обстоятельство легло в основу названия этой главы, в которой мы уделим по меньшей мере равное внимание описанию как самих осложнений, так и ошибок или опасностей, создающих возможность возникновения этих осложнений.

Для удобства рассмотрения мы подразделяем наблюдающиеся ошибки и осложнения на три группы 1) допускаемые в период подготовки общей анестезии, 2) возможные во время ее ведения, 3) встречающиеся в ближайшем послеоперационном периоде. Следует различать а) опасности, связанные с неисправностью аппаратуры (табл 21 1), фармакодинамическими свойствами, присущими применяемым в процессе анестезии препаратам (табл 21.2), особенностями состояния и сопутствующими заболеваниями больного (табл 21.3); б) ошибки, обусловленные малым опытом, недостаточными знаниями, невниманием анестезиолога к состоянию больного, аппаратуры, используемым препаратам и техническим приемам. Такое подразделение в известной степени важно для правильного проведения профилактических и корригирующих мероприятий. Вместе с тем оно имеет относительное значение, так как опасности, отнесенные к подгруппе «а», в большинстве случаев создают лишь условия для осложнения, которое становится реальным только при профессиональной не компетентности анестезиолога.

Таблица 21.1. Осложнения, связанные с неисправностью или некомпетентным использованием аппаратуры, затруднениями при выполнении специальных приемов.

Таблица 21.3. Осложнения в связи с проявлениями основного или сопутствующих заболеваний, особого состояния больного.