анестезіологія6 / Руководство по анестезиологии Бунятян
.pdfзовании масочного наркоза (см. главу 12), особенно в педиатрической практике. Недостаток анальгетической активности фторотана часто компенсируют сочетанным применением его с закисью азота или эфиром в виде азеотропной смеси (см. главу 12).
При сочетании фторотановой анестезии с эпидуральной или спинномозговой возможны значительные нарушения гемодинамики, требующие интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии. Эти виды сочетанной анестезии опасны и нежелательны для широкого применения.
Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками при ИВЛ и введении миорелаксантов имеет определенные особенности и опасности: 1) легко допустить излишне быстрое увеличение концентрации анестетика в крови и чрезмерное углубление анестезии, поскольку больной лишен нормальной возможности саморегуляции поступления анестетика в кровь путем уменьшения легочной вентиляции; 2) невозможно наблюдать важнейшие дыхательные признаки глубины наркоза. Анестезиологу труднее ориентироваться в выборе оптимальной глубины анестезии.
В современной анестезиологии поддержание анестезии на фоне ИВЛ только ингаляционными веществами (закись азота, фторотан, эфир, азеогропная гмесь) проводится редко.
Поддержание анестезии внутривенным способом при спонтанном дыхании показано при диагностических и оперативных вмешательствах, не требующих полного расслабления мышц или длительного времени их выполнения, не сопровождающихся неизбежными нарушениями дыхания. К таким процедурам относятся некоторые операции в полости рта (в том числе стоматологические и отоларингологические), на поверхности тела и конечностях (если не показана проводниковая анестезия), некоторые брюшно-полостные вмешательства, не требующие введения миорелаксантов (аппендэктомия, гастростомия, энтеростомия, холецистостомия и др.), некоторые урологические, гинекологические операции, болезненные диагностические процедуры в этих областях и др.
Среди препаратов для внутривенной анестезии в качестве моноанестетика при спонтанном дыхании может быть использован кетамин, который целесообразно вводить капельно или с помощью дозатора.
Тиопентал-натрий может быть применен для поддержания анестезии в сочетании с закисью азота или наркотическими анальгетиками. При использовании значительных его доз возможны кумулятивный эффект и влияние на функции печени. При использовании этого метода анестезиолог должен внимательно наблюдать за показателями вентиляции легких и газообмена.
Разработаны методы проведения атаралгезии и нейролептаналгезии при спонтанном дыхании. При правильно подобранных скоростях инфузионного (капельного) введения фентанила, пиритрамида (дипидолор) и других компонентов можно избежать депрессии дыхания.
Вызывает сомнение целесообразность использования для поддержания
анестезии капельного введения пропанидида: даже при непродолжительной операции при этом редко удается осуществить анестезию допустимыми дозами анестетика.
Поддержание анестезии при спонтанном дыхании натрия (или лития) оксибутиратом возможно лишь в сочетании с введением аналгезирующих препаратов (наркотический анальгетик или закись азота). Хорошо известно, что анестезия натрия оксибутиратом требует довольно быстрого введения большой дозы в периоде вводной анестезии, действие которой может быть весьма продолжительным (иногда несколько часов). Капельно (инфузионно) натрия оксибутират можно вводить для удлинения действия начальной дозы.
В некоторых странах (КНР) продолжают применять для поддержания анестезии прокаин (новокаин), иногда в сочетании с фентанилом, закисью азота. Избежать превышения разрешенных фармакопеей доз новокаина при использовании его для поддержания анестезии обычно не удается. При анестезии новокаином нередки опасные нарушения гемодинамики (гипотензия), возможно развитие судорожного синдрома вследствие передозировки и токсического действия новокаина. Использование новокаина для общей анестезии даже при ИВЛ и введении миорелаксантов также может сопровождаться осложнениями. В нашей стране этот метод фактически не используется из-за частых осложнений и неизбежных нарушений дозировки препарата.
Поддержание анестезии сочетанием внутривенных и ингаляционных средств с местной, проводниковой анестезией является весьма рациональным, поскольку расширяет возможности применения местной и проводниковой анестезии, создает дополнительную аналгезию и седацию больного. При этом сочетании требуется уменьшенное количество препаратов общего действия, что снижает опасность угнетения дыхания.
Исследования, проведенные Ю.Н. Шаниным и соавт. (1970), Н.И. Оболенцевым (1970), продемонстрировали возможность выполнения всех видов операций на органах грудной и брюшной полости, конечностях, при сочетании эпидуральной или спинномозговой анестезии с поверхностной общей анестезией, проводимой неингаляционными внутривенными препаратами. Из ингаляционных анестетиков в сочетании с полноценной местной или региональной анестезией достаточно применить 30—50% закись азота с кислородом.
Поддержание внутривенной анестезии при использовании миорелаксантов и ИВЛ принципиально не отличается от описанного выше. Отметим основные тактические особенности поддержания анестезии в этих условиях. Состояние миорелаксации, как известно, затрудняет оценку адекватности анестезии, что может повлечь за собой неправильный выбор скорости введения при капельном (инфузионном) способе, времени введения фракционных доз препаратов или концентрации ингаляционных анестетиков. Последняя во многом зависит от системы дыхания при анестезии: при закрытой системе для поддержания анестезии требуется введение ничтожно малого количества ингаляционного
анестетика, который в постоянной концентрации циркулирует в дыхательном контуре аппарат—больной. Периодически можно прекращать подачу ингаляционного анестетика, ограничиваясь введением кислорода в количествах, необходимых для покрытия его потребления.
Фракционное введение компонентов общей анестезии в периоде поддержания постепенно уступает место капельному (инфузионному) непрерывному режиму внутривенного введения. При этом предотвращается волнообразное изменение концентрации анестезирующих препаратов в крови, достигается более стабильный режим анестезии, уменьшается выраженность периодически возникающих проявлений недостаточной адекватности анестезии, а также связанных с ними колебаний показателей деятельности сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем организма.
Переход на непрерывные инфузии компонентов внутривенной анестезии позволил исключить закись азота из числа обязательных компонентов анестезии в периоде поддержания. Оказалось возможным обеспечить подстраховывающий минимально допустимый по глубине уровень аналгезии, который традиционно создавали закисью азота, путем внутривенного введения в незначительной концентрации кетамина или наркотического анальгетика относительно короткого действия.
При инфузионном методе анестезии предложено определять на основании данных оценки адекватности анестезии минимальную скорость инфузии (MIR
— Minimal Infusion Rate) основных компонентов анестезии. Таким образом удается достичь стабильного режима поддержания анестезии. Наилучшие результаты получены при применении закиси азота с кислородом в сочетании с наркотическим анальгетиком. Однако можно поддерживать «фоновый» минимальный инфузионный режим введением кетамина или только анальгетиком, отказавшись от закиси азота.
В периоде поддержания доказаны преимущества инфузионных режимов введения миорелаксантов. В связи с индивидуальными особенностями больных скорости введения не могут быть стандартными.
Отечественная промышленность выпускает аппарат «ВЭДА», предназначенный для непрерывного автоматического введения компонентов внутривенной анестезии. Возможно использование обычных капельных систем и градуированных сосудов, позволяющих путем несложных расчетов осуществлять нужные инфузионные режимы введения компонентов анестезии.
Таким образом, оказалось возможным применять метод тотальной внутривенной анестезии без добавления каких-либо ингаляционных анестетиков. При значительном числе анестезий оказалось возможным отказаться и от кислорода, осуществляя ИВЛ сжатым воздухом, к которому лишь по показаниям добавляется кислород. Введение компонентов внутривенной анестезии с помощью автоматических устройств требует обязательной оценки врачом ее адекватности (согласно рекомендациям, изложенным в главе 7). Индивидуальные
особенности больных не позволяют надеяться на автоматическое применение стандартных инфузионных режимов введения внутривенных анестезирующих веществ.
1 К сожалению, до сих пор не решен вопрос об оснащении больниц установками сжкатого воздуха.
Показания к поддержанию анестезии с помощью увеличенных доз наркотических анальгетиков (центральная аналгезия) ограничены. В основном это операции на сердце и крупных сосудах, выполняемые в условиях искусственного кровообращения. Метод можно применять и при других оперативных вмешательствах у тех больных, которым в послеоперационном периоде показана продолженная ИВЛ. Подробнее метод описан в главе 16.
В периоде поддержания анестезии могут быть использованы дополнительно немедикаментозные методы: центральная электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), иглорефлексоанестезия, гипнотическое внушение, магнитное и лазерное воздействие (см. главу 14). С помощью этих немедикаментозных воздействий можно уменьшить расход анестезирующих средств.
Рекомендации по применению различных способов комбинированной анестезии и немедикаментозных методов даны в главе 15.
Выведение из анестезии. По многим причинам этот период является ответственным этапом, определяющим течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов. Тактика анестезиолога зависит от способа проведения анестезии, состояния больного перед операцией, во время операции и анестезии, характера выполненной операции, наличия или отсутствия показаний к интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Ведение больного в раннем послеоперационном периоде описано в главе 20.
Совершенно очевидно, что течение периода выведения из анестезии во многом обусловлено методом анестезии и использованными препаратами. Более стабилен период выведения при анестезии препаратами, не оказывающими заметного кумулятивного влияния, быстро разрушающимися или выводящимися из организма. Благодаря таким свойствам продолжают широко применяться ингаляционные анестетики, которые перестают действовать вскоре после прекращения их подачи в дыхательную систему. Скорость выведения больного из анестезии зависит от используемой системы дыхания: при открытом и полуоткрытом контуре ингаляционный анестетик выводится быстрее, при полузакрытом — медленнее, при закрытом — состояние анестезии сохраняется неопределенно долго. В связи с этим в периоде выведения из анестезии целесообразно закрытую или полузакрытую систему дыхания заменить полуоткрытой, а из аппарата подавать смесь кислорода с воздухом. Затем следует перевести больного на дыхание атмосферным воздухом. Не рекомендуется при выведении из ане-
стезии выключать из полузакрытой системы дыхания поглотитель углекислоты. Нормальная вентиляция легких должна проходить в отсутствие гиперкапнии. При использовании гиперкапнических смесей (полузакрытая система без адсорбера) выведение ингаляционного анестетика ускоряется благодаря увеличению минутного объема вентиляции, однако при переводе больного на дыхание атмосферным воздухом быстрое уменьшение содержания углекислоты в крови может привести к опасному снижению артериального давления, возникновению аритмий сердечной деятельности.
Время прекращения подачи ингаляционного анестетика обычно совпадает с началом зашивания операционной раны. Недопустимо слишком раннее выведение больного из анестезии, когда больной реагирует на действия хирурга, мешает закончить операцию.
При использовании закиси азота прекращать ее подачу надо на фоне продолжающейся ингаляции кислорода. В противном случае бурно выделяющаяся в альвеолярную систему закись азота может вызвать диффузионную гипоксемию.
В периоде выведения анестезиолог наблюдает за больным до восстановления стабильной гемодинамики, нормальной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания. При западении корня языка, отвисании нижней челюсти следует применять ротовой или носовой воздуховод, поддерживать нижнюю челюсть. В случае возникновения возбуждения на выходе из анестезии целесообразно продолжить ингаляцию кислорода, ввести седативный препарат, непрерывно наблюдать за больным до пробуждения, восстановления произвольных сознательных движений, прекращения нежелательных явлений. Обязательным является наблюдение анестезиолога при использовании седативных и анализирующих препаратов в периоде выведения, поскольку на фоне остаточного действия ингаляционного анестетика возможны осложнения (гиповентиляция или остановка дыхания, рвота и аспирация, «вторичный» сон, сопровождающийся западением языка, угнетением рефлексов дыхательных путей и др.).
Период выведения из неингаляционной анестезии, в том числе внутривенной, больше зависит от индивидуальных особенностей больного и потребности во вводимых препаратах, а также фармакокинетики компонентов анестезии (см. главу 8). При исследованиях в области фармакокинетики препаратов для анестезии выявлено несоответствие между концентрацией анестетика в крови и клинической картиной выхода из анестезии. Вышедший, на первый взгляд, изпод действия компонентов анестезии больной может оказаться под действием субклинической концентрации препаратов, на фоне которых могут возникать кумулятивные и необычные реакции на вводимые после операции препараты и развиваться тяжелые осложнения.
Развитие в периоде выведения из анестезии спазма поверхностных сосудов, дрожи, уменьшения диуреза, изменений КОС, гипервентиляционного син-
дрома, возбуждения больного свидетельствует чаще всего о неадекватности проведенной анестезии или нарушениях газообмена. При этих явлениях показано раннее введение медикаментов для послеоперационного обезболивания, седативных, вазоактивных веществ. Поскольку такая терапия может сопровождаться осложнениями (нарушение дыхания, «вторичный» сон, гипотензия), безопаснее проводить ее при непрерывном наблюдении за больным на операционном столе или в палатах интенсивной терапии и реанимации. Особенно важно стабилизировать состояние больного в периоде выведения, если больной в раннем послеоперационном периоде будет находиться в обычной палате.
Период выведения из анестезии с применением миорелаксантов и ИВЛ более сложен. Пролонгированный период выведения из анестезии, отказ от попыток восстановления сознания и спонтанного дыхания показан тяжелобольным, которым требуется комплекс мер интенсивной терапии, включающий ИВЛ (см. главу 20). Желательно исследовать состояние нервно-мышечной проводимости, т.е. объективно оценить наличие или отсутствие остаточного действия миорелаксантов. Антагонисты миорелаксантов безопасно применять после выяснения состояния нейромышечной проводимости. Если введены антагонисты миорелаксантов, то анестезиолог должен наблюдать за больным не менее 30 мин.
Если показания к продолжению анестезии и ИВЛ в послеоперационном периоде отсутствуют, то после прекращения действия миорелаксантов анестезиолог переводит больного на самостоятельное дыхание. Вначале осуществляют ингаляцию кислорода, затем больной дышит атмосферным воздухом через интубационную трубку. Нежелательна илишне ранняя реакция больного на интубационную трубку, требующая экстубации до исследования параметров вентиляции атмосферным воздухом.
Перед экстубацией надо определить дыхательный и минутный объемы вентиляции (любым вентилометром), желательно исследовать КОС и газовый состав крови.
Из давно известных клинических способов определения достаточности восстановления мышечного тонуса мы рекомендуем проверку триады признаков: может ли больной по просьбе поднять голову, высунуть изо рта достаточно далеко язык, открыть и закрыть глаза. При отрицательном результате анестезиолог обязан продолжать наблюдение за больным, а в случае депрессии дыхания любого происхождения продолжать ИВЛ до установления диагноза и устранения причин.
Выведение из анестезии с применением увеличенных доз наркотических анальгетиков сопровождается, как правило, пролонгированной гиповентиляцией. Оптимальным методом компенсации следует считать продолжение ИВЛ до прекращения действия препаратов и восстановления нормальных показателей вентиляции и газообмена. Возможно применение антагонистов наркотических анальгетиков — налорфина (налоксон), пентазоцина (фортрал, лексир), после
введения которых необходимо непрерывное наблюдение за больным по крайней мере в течение 1—2 ч.
11.2. Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции1
ИТТ рассматривается также во многих главах руководства в зависимости от характера оперативного вмешательства, сопутсвующих заболеваний, возрста больного и т.д.
Цели инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при подготовке к операции, в периодах премедикации, введения, поддержания и выведения из анестезии и послеоперационном следующие: 1) лечение и профилактика волемических нарушений, вызванных потерей крови, плазмы и других жидкостей; 2) поддержание внутривенного пути введения анестезирующих и других препаратов; 3) корригирующая терапия нарушений водно-солевого баланса, КОС, метаболизма, состава крови и др.
Инфузионную технику выбирают в зависимости от целей терапии, т.е. от необходимых скорости и объема вливаний, длительности периода лечения. Анализ осложнений убедительно показывает, что наиболее опасна и чревата осложнениями техника ИТТ, предусматривающая катетеризацию крупных вен. Подчеркнем, что катетеризация центральной вены без показаний недопустима, как и всякая другая процедура, манипуляция или операция, которая может сопровождаться осложнениями.
Катетеризация центральных вен показана при: 1) резком спазме вен (шок) или рассыпном типе строения периферической венозной системы, когда технически невозможно пунктировать периферическую вену; 2) необходимости проведения интенсивной ИТТ тяжелых гиповолемических состояний, требующих введения больших объемов жидкостей при максимально допустимых скоростях, а также контроля ЦВД.
Относительным показанием к катетеризации центральной вены до или в периоде анестезии является необходимость длительной многодневной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.
Самой щадящей техникой ИТТ является исторически наиболее давнее проведение пункции периферической вены стальной иглой или коротким металлическим троакаром. Частота осложнений этой техники минимальна. Если постоянные инфузии вообще не показаны в периоде анестезии и операции, то можно ограничиться введением в периферическую вену специальной иглы, предназначенной для многократных инъекций. Можно присоединить к обычной игле короткий участок резиновой трубки или другое устройство, закрывающее отверстие иглы и позволяющее неоднократно вводить тонкой инъекционной иглой необходимые медикаменты.
Тромбоз вены и флебит более вероятны при введении в вену даже на не-
долгий срок пластикового катетера (в том числе короткого). Развитие местных сосудистых и воспалительных осложнений наименее вероятно при ИТТ или внутривенных многократных инъекциях через стальную иглу.
Катетеризацию центральной вены обычно осуществляют путем введения катетера в верхнюю полую вену через подключичную, внутреннюю или наружную яремную либо в нижнюю полую вену через бедренную. Некоторые анестезиологи, недостаточно владеющие техникой пункций и катетеризации центральных вен, иногда предпочитают более периферический доступ, вводя более длинный катетер в верхнюю полую вену через кубитальную или другую периферическую вену верхней конечности, а в нижнюю полую вену — через вену голени или даже стопы. Такой метод технически прост и мало отличается от обычной венепункции. Однако при нахождении в периферической вене длинного катетера вероятность тромбоза ее, а также развития флебита весьма высока.
Техника катетеризации вен не сложна, но требует определенных практических навыков. Поскольку она приведена практически во всех учебниках и руководствах, ограничимся краткими практическими рекомендациями.
Катетеризацию периферических вен проводят одним из трех способов:
1)введением в вену широкой иглы типа Дюфо и проведением через нее на любую глубину катетера, после чего иглу удаляют (от внутреннего диаметра зависит максимальный диаметр катетера);
2)введением катетера, надетого на иглу с выступающим концом (максимальная длина катетера обусловлена длиной иглы);
3)методом Сельдингера, при котором вену пунктируют иглой, через иглу вводят в просвет вены на необходимую глубину проводник (леска), удаляют иглу и на ее место вводят по леске катетер. Необходимо тщательно контролировать глубину введения лески и катетера, избегать излишне глубокого его введения.
Катетеризируя вену, недопустимо пытаться подтянуть или извлечь уже введенный катетер или леску из иглы, поскольку весьма высока вероятность срезать конец катетера краем отверстия иглы.
Правила асептики и антисептики при катетеризации вен и последующем их использовании следует соблюдать предельно тщательно.
Для катетеризации вен допустимо использовать только стерильные катетеры (желательно разового пользования, стерилизованные радиационным или другим способом, в соответствующей упаковке). В виде исключения, при абсолютных показаниях к катетеризации вен и в отсутствие стерильных катетеров разового пользования можно применять медицинские катетеры из полимерных материалов, выпускаемые нестерильными. Такие катетеры следует стерилизовать кипячением отдельно от каких-либо сдавливающих их предметов, после чего хранить в антисептическом растворе, а перед использованием тщательно промывать стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.
Анестезиолог, готовящийся произвести катетеризацию вены (независимо
от техники и выбранной вены), обязан:
1)обработать руки по методу, принятому в операционном блоке, надеть перильные перчатки;
2)обработать на широком протяжении (как при хирургической операции) область введения катетера тем антисептиком, который используется в операционной хирургами для обработки операционного поля;
3)обложить место введения катетера стерильным материалом, используемым хирургами;
4)вынуть из пакета или антисептического раствора стерильным инструментом катетер, подготовить набор простерилизованных инструментов. При необходимости промыть катетер стерильным раствором;
5)если больной в сознании, то произвести местную и перивазальную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина в месте введения катетера;
6)проверить правильность подготовки системы для инфузии и заполнение ее выбранным раствором, сопоставимость канюль с катетером;
7)ввести катетер одним из описанных выше способов;
8)немедленно присоединить к катетеру систему для инфузии, проверить правильность ее фунционирования;
9)надежно фиксировать катетер к коже, после чего изолировать место введения катетера от окружающих тканей и среды, обложить стерильными салфетками с прорезями, укрепить их лейкопластырем или другим клеящим средством;
10)все последующие мероприятия с катетером производить в условиях строгой асептики, по возможности использовать бактериальные фильтры;
11)осуществлять наблюдение за больным в ближайшем периоде после катетеризации центральной вены, контролировать состояние легких, гемодинамики, убедиться в отсутствии гидропневмоторакса или других осложнений, связанных с катетеризацией.
Всвязи с опасностью осложнений мы настойчиво рекомендуем отказаться от катетеризации крупных вен, выполняемой анестезиологами в различных отделениях больницы, где не может быть обеспечено профессиональное наблюдение за больным и функционированием катетера.
Техника катетеризации подключичной вены. Для катетеризации под-
ключичной вены могут быть использованы различные доступы:
1)на протяжении (кубитальная, плечевая, наружная яремная вены);
2)местные (надключичный и подключичный).
Наибольшее распространение получил подключичный доступ. Больного укладывают на ровной поверхности с приподнятым ножным концом. Руки вытянуты вдоль туловища. Под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции. При невозможности соблюсти эти условия следует применить другой способ катетеризации.
Иглу вводят у середины ключицы на 1 см ниже ее края, под углом 45° к
ней параллельно грудной клетке, постоянно потягивая поршень шприца на себя. Критерием попадания иглы в просвет вены служит появление крови в шприце. Пункцию производят после обязательной послойной и перивазальной анестезии. Для длительной катетеризации используют термопластичные или высокоэластичные катетеры; при кратковременной допустимо применение плотных катетеров, в гом числе полиэтиленовых.
Техника катетеризации внутренней яремной вены. Пункцию внутренней яремной вены выполняют из двух основных доступов: 1) нижнего (надключичный) — на 1 см выше края ключицы между ножками грудиноключично- сосце-видной мышцы и 2) верхнего — у верхнего края щитовидного хряща (место разделения грудиноключично-сосцевидной мышцы на ножки). Наибольшее распространение получил нижний (надключичный доступ), при котором пункционная точка находится посредине расстояния между ножками мышцы, на 1 см выше верхнего края ключицы. Иглу располагают срезом к ключице вертикально или под углом 45—75° к оси шеи. После послойной и перинатальной анестезии производят пункцию в указанном направлении при постоянном потягивании поршня шприца на себя. Просвет вены находится в мягких тканях на глубине 1—2 см. Критерием попадания в просвет вены служиi появление крови в шприце. Катетер вводят либо через просвет шлы, либо по меюду Сельдингера.
Зная анатомию, легко понять причины, по которым при пункции и катетеризации подключичной вены возможны осложнения:
1)повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием (особенно при ИВЛ) напряженного пневмоторакса. Осложнение может не привести к тяжелым последствиям, если оно своевременно диагностировано и сразу начато лечение путем дренирования плевральной полости с активной аспирацией воздyxa или подводным дренажем;
2)прокол концом катетера задней или боковой стенки подключичной или безымянной вены с выходом конца катетера в плевральную полость и попаданием в нее инфузируемых сред. Осложнение нередко распознается с большим опозданием, при накоплении в плевральной полости нескольких литров жидкости, когда уже развиваются тяжелые нарушения вентиляции легких и гемодинамики. Диагностическими признаками того, что катетер находится в плевральной полости, являются отсутствие ожидаемого действия вводимых медикаментов и инфузионных сред, постепенно нарастающие нарушения дыхания и газообмена, гемодинамические нарушения, физикальные и рентгенологические признаки гидроторакса.
Если анестезиолог берет на себя ответственность проведения катетеризации центральной вены вне хирургического блока или отделения интенсивной терапии и реанимации, то он должен обеспечить динамическое наблюдение за состоянием больного и функционированием катетера. К сожалению, известны трагические последствия пренебрежения этим положением при оставлении