анестезіологія1 / ALS укр / ALS-wersja_ostateczna_v3

Спеціалізовані реанімаційні заходи

ALS

Розділ 1

Вступ: суть проблеми

Ішемічна хвороба серця - основна причина смертності у світі. Хвороби системи кровообігу в Європі являються причиною 40% смертей серед осіб віком до 75 років. Раптова зупинка кровообігу (РЗК) призводить до понад 60% смертей у дорослих в перебігу ішемічної хвороби серця. Дані зібрані з 37 осередків вказують, що загальна кількість позалікарняних РЗК, які лікуються бригадами невідкладної допомоги, незалежно від механізму зупинки кровообігу, становить 38 на 100 000 мешканців на протязі року. На підставі цих даних стверджено, що частота появи фібриляції шлуночків (Ventricular Fibrillation-VF) становить 17 на 100 000 жителів на протязі року, а виживання до моменту випису з лікарні для всіх РЗК становить 10,7% (21,2% для VF).

Одна третя осіб, у яких дійде до інфаркту міокарду (Myocardial Infarction-MI), вмирає до прибуття до лікарні. Більшість з них вмирає на протязі години від появи гострих симптомів. РЗК в цих випадках перебігає в механізмі фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії без пульсу (VF/VT). Єдиний ефективний спосіб лікування цих порушень - виконання дефібриляції. З кожною хвилиною запізнення з дефібриляцією шанси на ії ефективне проведення зменшуються на 7-10%. Після прийому пацієнта до лікарні частота появи VF в перебігу MI становить близько 5%.

Частоту реанімацій в перебігу лікарняних зупинок кровообігу важко оцінити, причиною цього також є відмінність у критеріях прийому пацієнта до лікарні і можливість занехаяння реанімації (Do-Not- Attempt-Resuscitation-DNAR). Частота появи первинних зупинок кровообігу у лікарні становить біля 1,5- 3,0/1000 госпіталізацій. Приблизно у двох третіх таких випадків першим оцінюваним ритмом буде ритм не-VF/VT (асистолія або електрична активність серця без пульсу (Pulseless Electrical ActivityPEA)). Більшість таких пацієнтів має супутні захворювання, які впливають на механізм зупинки кровообігу. В таких випадках особливо важливо прийняти заходи для профілактики зупинки кровообігу.

Ланцюг виживання

Заходи, які призводять до благополучного кінцевого результату після РЗК, можна представити як певний ланцюг - „ланцюг виживання”. Витривалість цілого ланцюга залежить від витривалості його найслабшого елементу; тому однаково міцними повинні бути всі чотири елементи ланцюга, які його творять:

•вчасне розпізнавання стану загрози для життя та повідомлення рятувальних служб,

•вчасна серцево-легенева реанімація (СЛР),

•вчасна дефібриляція,

•післяреанімаційне лікування.

ВЧАСНЕ РОЗПІЗНАВАННЯ ЗАГРОЗИ ДЛЯ ЖИТТЯ ТА ПОВІДОМЛЕННЯ РЯТУВАЛЬНИХ СЛУЖБ

Поза лікарнею вчасне розпізнавання болю в грудній клітці дає можливість хворому або свідкові випадку викликати невідкладну допомогу (НД) та розпочати лікування, яке може запобігти РЗК. У випадку позалікарняного РЗК ключовою є негайна доступність НД. В більшості країн НД можна викликати за допомогою універсального номеру телефону.

Не реагує ?

Рис. 1.2. Універсальний алгоритм спеціалізованих реанімаційних заходів (ALS)

В умовах лікарні вчасне розпізнавання пацієнта у важкому стані з загрозою появи РЗК і виклик реанімаційної бригади або бригади, яка займається лікуванням важких станів (Medical Emergency Team - MET), дає можливість лікувати і, як наслідок, запобігати появі РЗК (див. розділ 2). У всіх лікарнях повинен бути єдиний універсальний номер телефону для виклику допомоги. У випадку появи раптової зупинки кровообігу не можна чекати з дефібриляцією до моменту прибуття реанімаційної бригади. Медичний персонал повинен бути професійно підготовлений із застосування дефібрилятора.

ВЧАСНА СЕРЦЕВОЛЕГЕНЕВА РЕАНІМАЦІЯ

Натискання грудної клітки та вентиляція легенів потерпілого сповільнюють швидкість наростання змін в мозку і серці. В РЗК у позалікарняних умовах виконання реанімаційних заходів свідками випадку подовжує час, на протязі якого реанімація може бути ефективна, i збільшує шанси на виживання, можливо, навіть вдвічі. На жаль, у більшості європейських країн СЛР виконує тільки невеликий відсоток свідків випадку.

При появи РЗК у лікарні натискання грудної клітки та вентиляція повинні виконуватися негайно, але це не повинно призвести до запізнення виконання дефібриляції у пацієнтів з VF/VT. Необхідно мінімізувати перерви в натисканні грудної клітки, які з’являються при дефібриляції чи оцінюванні ритму.

ВЧАСНА ДЕФІБРИЛЯЦІЯ

При появі РЗК поза лікарнею основна ціль - виконання дефібриляції (якщо є покази) до 5 хвилин від виклику НД. В багатьох місцях для досягнення такої цілі потрібне буде впровадження програми публічного доступу до дефібриляції (Public Access Defibrillation — PAD) з використанням автоматичних зовнішніх дефібриляторів.

В лікарнях медичний персонал повинен пройти навчання та отримати повноваження до застосування дефібрилятора. Таким чином, особа, яка розпочинає надавання допомоги, зможе виконати дефібриляцію в кожному випадку, коли до цього є покази.

ПІСЛЯРЕАНІМАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ

Повернення спонтанного кровообігу (Return of Spontaneous Circulation - ROSC) - важливий момент в процесі реанімації. Головна ціль - повернення у пацієнта вихідної активності центральної нервової системи. Стабілізація ритму серця та правильні гемодинамічні параметри дадуть можливість пацієнтові вийти з лікарні в задовільному стані здоров’я та з мінімальним ризиком появи наступної РЗК. Якість проведення спеціалізованих реанімаційних заходів (ALS) в післяреанімаційному періоді впливає на кінцевий результат лікування. Післяреанімаційне лікування розпочинається, коли вдається досягти ROSC, незалежно від місця випадку. Курсант після закінчення курсу ALS повинен мати навики, які дозволять надати високого рівня післяреанімаційне лікування до моменту перенесення пацієнта у відповідне відділення інтенсивного догляду.

Наука і рекомендації

Публікування „2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Reccomendations” стало вінцем тривалої співпраці експертів в області реанімації з усього світу. Рекомендації 2005 ERC походять власне з цього документу, а вміст цього підручника відповідає цим стандартам. Більшість європейських організацій, які займаються реанімацією, ратифікували і адаптували рекомендації ERC.

Алгоритм спеціалізованих реанімаційних заходів (ALS)

Головним елементом курсу ALS є універсальний алгоритм (Рис. 1.2), який має застосування в більшості ситуацій серцево-легеневої реанімації. Деякі модифікації в алгоритмі потрібні, якщо РЗК настає в особливих ситуаціях (див. розділ 13).

Курс спеціалізованих реанімаційних заходів (ALS)

Курс ALS знайомить зі стандартним способом проведення серцево-легеневої реанімації у дорослих. Курс створений для лікарів, медсестер та іншого медичного персоналу, до завдань якого належить виконання ALS як в лікарняних умовах, так і поза ними. Мультидисциплінарний характер курсу сприяє ефективній праці в реанімаційній бригаді. Заняття в групах дають можливість усім учасникам, які вчаться ALS, отримати досвід як члена реанімаційної бригади, так і її керівника.

Курс складається з лекцій, семінарів, практичних занять та симуляцій клінічних випадків. Знання учасників оцінюються за допомогою тесту. Постійній оцінці підлягають практичні навики забезпечення прохідності дихальних шляхів, а також оцінка непритомного пацієнта (включно з дефібриляцією, якщо є покази). Кандидати оцінюються також під час симуляцій клінічних ситуацій (Cardiac Arrest Scenario Test - CAS Test). Учасники, оцінені позитивно згідно з цими критеріями, отримують сертифікат ALS. Доведено, що з часом знання і практичні навики поступово забуваються. Тому рекомендується особам, які брали участь у курсі, через певний час пройти курс повторно. Повторення курсу дає можливість освіжити вміння та актуалізувати знання в області реанімації. Цього можна досягти взявши участь в курсі ALS або акредитованому ресертифікаційному курсі ALS. Особи, які пройшли курс, зобов’язані підтримувати та покращувати свої вміння і знання в області реанімації та постійно їх актуалізувати згідно із змінами в рекомендаціях. Ресертифікація - абсолютний мінімум для поновлення знань та практичних навиків.

Бібліографія

Nolan J.P., Deakin C.D., Soar J., Bottiger B.W., Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39–86.

International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 157–341.

Pell J.P., Sirel J.M., Marsden A.K., Ford I., Walker N.L., Cobbe S.M. PResentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003; 89: 839–42.

Atwood C., Eisenberg M.S., Herlitz J., Rea T.D. Incidence of EMS-treated out-ofhospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005; 67: 75–80.

Hodgetts T.J., Kenward G., Vlackonikolis I., et al. Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital. Resuscitation 2002; 54: 115–23

Розпізнавання пацієнтів у стані загрози для життя. Запобігання зупинки кровообігу

Розділ 2

Після ознайомлення з розділом читач повинен розуміти:

значення розпізнавання пацієнтів у стані загрози для життя,

причини зупинки кровообігу у дорослих,

як розпізнавати i лікувати пацієнтів з ризиком зупинки кровообігу за допомогою схеми

ABCDE.

Вступ

Більшість осіб, у яких дійшло до зупинки кровообігу, вмирає. У тих, хто вижив, найчастіше до РЗК дійшло у механізмі VF в присутності свідків. Найчастішою причиною VF була ішемія серцевого м’язу, a у пацієнтів відразу виконано ефективну дефібриляцію.

Більшість лікарняних зупинок кровообігу не є раптовими і несподіваними випадками; приблизно у 80% випадків можна зауважити погіршення стану пацієнта на протязі кількох годин перед зупинкою кровообігу. Погіршення загального стану пацієнта зазвичай повільне, але прогресуюче, часто призводить до гіпоксії та гіпотонії, які можуть пройти поза увагою персоналу відділення або зауважені - не лікуються відповідно. Якщо пацієнт з цієї групи матиме зупинку кровообігу, дійде до неї найчастіше в механізмах не до дефібриляції (PEA або асистолія), a виживання до випису з лікарні дуже низьке.

Вчасне розпізнавання i ефективне лікування пацієнтів у критичному стані може запобігти появі деяких зупинок кровообігу, смерті та непланованим переведенням до відділень інтенсивної терапії (ВІТ). Вчасне розпізнавання дає також можливість ідентифікувати пацієнтів, у яких розпочинання реанімації не має показів, або тих, які не хочуть, щоб їх реанімували.

Розпізнавання пацієнтів у критичному стані

Найчастіші симптоми критичного стану пацієнта подібні незалежно від його причини, тому що виникають з наростаючої недостатності дихальної системи, системи кровообігу та ЦНС, тобто проблем зі схеми ABCDE (див. нижче). Розлад життєвих функцій трапляється часто у пацієнтів загальних відділень, але, незважаючи на це, вимірювання та реєстрація суттєвих змін у життєво важливих параметрах проводяться рідше, ніж потрібно. Дуже часто порушення дихання випереджують РЗК. У багатьох лікарнях для покращення вчасного розпізнавання пацієнтів у критичному стані застосовуються шкали вчасного реагування (Early Warning Scores — EWS) або „критерії виклику”.

Бали у шкалі EWS нараховуються на підставі оцінки відхилень життєвих показників від тих, що визнані за правильні. Бали нараховані під час обсервації одного або більше життєвих параметрів, або їх загальна сума в EWS можуть вказувати на потребу частішої оцінки фізіологічних показників у пацієнта, виклику лікаря або реанімаційної бригади з-поза відділення. Альтернативу становлять системи, збудовані на „критеріях виклику”, основані на рутинній обсервації пацієнта, a виклик виконується тоді, коли один або більше оцінюваних показників досягне крайньої вартості. Немає актуальних даних, які дозволили б окреслити перевагу одної системи над іншою.

Навіть коли лікар вчасно отримує інформацію про відхилення у стані пацієнта, часто візит до пацієнта або переведення пацієнта до відділення з вищим рівнем догляду відбувається із запізненням.

Лікування пацієнтів у критичному стані

Традиційний спосіб лікування в РЗК – застосування відповідних заходів персоналом лікарні. Як сама назва вказує, „реанімаційна бригада” викликається тільки після розпізнавання зупинки кровообігу. В деяких лікарнях реанімаційну бригаду замінено „бригадою до лікування критичних станів” (Medical Emergency Team - MET), яка викликається не тільки до пацієнтів з РЗК, але також у випадках раптового погіршення загального стану. MET зазвичай складається з лікарів ти медсестер відділень інтенсивної терапії або загальних відділень i викликається, коли стан пацієнта відповідає визначеним критеріям (Див. табл. 2.1). MET може викликати кожний, хто займається лікуванням пацієнта. Вчасний виклик MET може знизити кількість зупинок кровообігу, смертей та непланованих перенесень до відділень інтенсивної терапії. Дії MET часто прості, як, напр., впровадження кисневої або інфузійної терапії. Переваги впровадження такої системи доведено.

У Великобританії розвинулася система „опіки з випередженням”, відома також як „інтенсивна опіка ззовні”. Система така може функціонувати в багатьох формах від одної медсестри до багатопрофільної бригади, яка працює 24 години на добу 7 днів на тиждень. Описані способи лікування можуть зменшити смертність у відділенні, кількість післяопераційних інцидентів, переведень та повторних переведень (після попереднього випису) до ВІТ, а також підвищити виживання.

Критично хворих пацієнтів треба перевести до відділень, де буде забезпечено найкращий нагляд, медсестринську опіку та найвищого рівня підтримку життєво важливих органів. Зазвичай це буде відділення інтенсивної терапії, інтенсивного догляду або реанімаційний зал. В таких відділеннях повинні працювати лікарі та медсестри, які мають досвід у проведенні реанімації та лікуванні пацієнта у критичному стані.

Кількість персоналу в лікарні зазвичай найнижча вночі та у вихідні дні. Це може впливати на якість моніторування пацієнтів, лікування та кінцеві результати. Прийом до загальних відділень у вечірніх годинах, або до лікарні у вихідні дні пов’язаний з вищою смертністю. Є докази, які вказують, що лікарняні зупинки кровообігу, до яких доходить в пізні післяобідні години або вночі, - випадки найчастіше непоміченi і пов’язані з гіршим виживанням. Ризик смерті в лікарні серед пацієнтів, які виписуються з відділень інтенсивної терапії до загальних відділень вночі, вищий, ніж серед тих, які виписуються вдень або до відділень інтенсивної терапії

Таблиця 2.1. Критерії виклику реанімаційної бригади

виконанні інтубації трахеї або трахеостомії, а також на введенні зонду до шлунка з ціллю його декомпресії.

Порушення дихання

ПРИЧИНИ

Дихальну недостатність можна поділити на гостру і хронічну. Вона може мати характер постійний або нападоподібний. Її важкий перебіг може призвести до апное, яке швидко призведе до зупинки кровообігу.

Зупинка дихання часто є наслідком збігу обставин, напр., у пацієнта з хронічною дихальною недостатністю інфекція дихальних шляхів або ослаблення дихальних м’язів, чи перелом ребер приведе до виснаження, поглиблюючи порушення дихання. Коли система дихання перестане забезпечувати належну оксигенацію крові, може дійти до зупинки кровообігу.

Стимуляція дихання

Депресія центральної нервової системи може послабити або знести стимуляцію дихання. Причини цього стану подібні до тих, що спричинюють описану вже непрохідність дихальних шляхів.

Робота дихання

Основні дихальні м’язи - діафрагма та міжреберні м’язи. Останні іннервуються згідно з рівнем ребер, до яких приєднані, можуть паралізуватися внаслідок ушкодження спинного мозку вище цього рівня. Діафрагма іннервується з третього, четвертого та п’ятого шийних сегментів. Ушкодження спинного мозку вище цього рівня унеможливлює самостійне дихання.

Неадекватна сила дихальних м’язів може бути наслідком їх ослаблення або ушкодження нервових структур в перебігу багатьох хвороб (як напр., міастенія, синдром Гієна-Барре, розсіяний склероз). Ослаблення сили м’язів може також бути спричинене хронічним недоїданням i важкими тривалими хворобами.

До погіршення дихання доходить також у рестрикційних змінах стінки грудної клітки, як напр., кіфосколіоз. Біль, пов’язаний з переломом ребер або грудини, заважає виконанню глибоких вдихів та ефективному кашлю.

Зміни в легенях

Праця легень порушується внаслідок пневмочи гемотораксу. Напружений пневмоторакс швидко призводить до порушень газового обміну, зниження повернення венозної крові до серця i викиду серця. Газовий обмін також порушують інші важкі хвороби легень, такі як: інфекція, аспірація, загострення хронічної обструкційної хвороби легенів (COPD), астма, емболія легеневої артерії, контузія легені, гострий синдром дихальної недостатності (ARDS) та набряк легень.

РОЗПІЗНАВАННЯ

Притомний пацієнт часто може бути неспокійним i скаржитися на відчуття задухи. Причини такого стану зазвичай вдається встановити на підставі анамнезу і фізикального обстеження. Гіпоксія та гіперкарбія можуть спричинити збудження, запаморочення, сонливість та погіршення стану свідомості. Іноді можна зауважити ціаноз, але це пізній симптом. Практичний і простий показник порушень дихання - прискорення дихання (> 30/хв). Простий неінвазивний метод оцінки оксії - це пульсоксиметрія. Однак пульсоксиметрія ненадійним спосіб оцінки вентиляції. Для цього необхідно зробити газометрію артеріальної крові, яка дасть можливість оцінити парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові (PaCO2) i pH. Наростання PaCO2 i зниження pH – поширені пізні ознаки важких дихальних порушень.