анестезіологія1 / КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ_ А.П.Рид_Дж.А.Каплан / 4_ нервная система / РЕФЛЕКТОРНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ

РЕФЛЕКТОРНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ

Женщина в возрасте 31 года поступила в больницу с целью лечения по поводу болей в левой руке. Вначале они появились в области I, II и III пальцев, а затем распространились на тыльную поверхность кисти кверху до локтевого сустава. На первых этапах заболевания отмечалось снижение чувствитель­ности в этой области, сменившееся ощущением покалывания иголками, а затем чувством жжения. Прикосновения к руке болезненны до такой степени, что больная должна закатывать рукав блузки.

ВОПРОСЫ

1. В чем заключаются некоторые предположительные механизмы рефлек­торной симпатической дистрофии?

2. Каковы признаки и симптомы рефлекторной симпатической дистрофии?

3. Каковы названия некоторых типов рефлекторной симпатической дистрофии?

4. Каковы дифференциально-диагностические признаки посттравматичес­ких болей?

5. Каково лечение при рефлекторной симпатической дистрофии?

6. Как проводить блокаду звездчатого узла?

7. Как проводить поясничную симпатическую блокаду?

8. Какие осложнения возможны при симпатической блокаде звездчатого узла и поясничной блокаде?

9. Как оценить адекватность проведенной симпатической блокады?

1. В чем заключаются некоторые предположительные ме­ханизмы рефлекторной симпатической дистрофии? Рефлек­торная симпатическая дистрофия как одна из форм каузальгии впервые была охарактеризована в 1864 г. Mitchell. С тех пор для объяснения ее патогенеза было предложено большое число теорий, но до настоящего времени не существует единой кон­цепции, удовлетворительно объясняющей все детали этого па­тологического процесса. Симпатэктомия нередко сопровождает­ся быстрым и продолжительным эффектом, т.е. купирует боль, вызывая аналгезию. Это может указывать на решающее значе­ние симпатической нервной системы в развитии заболевания. Остается все же неясным, можно ли объяснить эффективность симпатэктомии разрывом эфферентных волокон или блокиро­ванием афферентных путей, проходящих вместе с симпатичес­кими нервами. В настоящее время четко доказано, что некото­рые афферентные пути от конечностей проходят вместе с сим­патическими нервами, прежде чем они войдут в спинной мозг.

Выдвинуты многочисленные теории, в соответствии с кото­рыми симпатические эфферентные воздействия объясняют па­тогенез рефлекторной симпатической дистрофии. В частности, гипотеза короткого цикла предполагает, что в результате пост­травматической демиелинизации нервных волокон образуется аномальная прямая связь между симпатическими и соматичес­кими нервами. В подобных случаях стимуляция симпатических эфферентных волокон может перекрестно воздействовать на афферентные симпатические волокна, вызывая ощущение почти непрерывного дискомфорта. Гипотеза порочного цикла основана на предположении о существовании патологического очага в центральных или периферических отделах нервной сис­темы, под влиянием которого растормаживается симпатическая система, вызывая сосудистый спазм и состояние ишемии. Про­должительная ишемия ответственна за те патологические изме­нения в коже, мышцах и костной ткани, которые часто отмеча­ются при рефлекторной симпатической дистрофии. Выдвигают также гипотезу об усиленном высвобождении брадикинина, простагландина или 5-гидрокситриптамина, значительно сни­жающих порог болевой чувствительности, что и приводит к аномальному восприятию даже очень слабых раздражении.

Центральная нервная система также участвует в патогенезе симпатической рефлекторной дистрофии. Теория ворот, разра­ботанная Melzack и Wall, основана на принципе, согласно ко­торому болевые ощущения воспринимаются соответствующими клетками коры головного мозга только после того, как раздра­жающие импульсы достигают определенной силы. Теоретичес­ки гиперреактивность нервных клеток задних рогов спинного мозга может вызывать раздражающие воздействия, превышаю­щие этот порог и воспринимаемые как боли, исходящие из со­ответствующих периферических зон.

2. Каковы признаки и симптомы рефлекторной симпати­ческой дистрофии? Выделяют несколько форм рефлекторной симпатической дистрофии, хотя все они имеют ряд общих при­знаков. Заболевание нередко развивается после травмы, тя­жесть которой может варьировать от серьезных огнестрельных ранений до внешне безобидных уколов иглой. Начальным фак­тором может оказаться другое заболевание, например инфаркт миокарда или даже инфекция (herpes zoster). В классических случаях боли бывают постоянными жгучими или ноющими, их распространение не соответствует известным границам дермато-мов. Мучительные обострения болей иногда провоцируются раздражением какого-либо органа чувств. Некоторые больные жалуются на колющие боли (как укол иглой) или на ощуще­ние, которое бывает при сильном пережатий конечности жгу­том. Локализация болей самая причудливая и связанная скорее с сосудистыми разветвлениями, чем с обычной иннервацией. Боли могут распространяться на большие участки, а в некото­рых случаях на всю конечность.

При физикальном обследовании часто выявляют признаки гиперестезии, из-за которых больные испытывают очень силь­ные боли при относительно слабом раздражении. Они обычно не могут носить одежду с длинными рукавами или брюки, так как даже легкое ее прикосновение вызывает у них непереноси­мые боли. Даже в холодную погоду они вынуждены ходить в шортах или рубашках с коротким рукавом. В некоторых случа­ях больные заматывают конечности полотенцами, чтобы пред­отвратить трение кожи о другие предметы. Вазомоторные нару­шения при этом могут быть самыми разными, иногда диамет­рально противоположными. Конечности становятся холодны­ми, влажными, цианотичными.а иногда, наоборот, теплыми, су­хими и гиперемированными. Часты трофические изменения. Кожа становится тонкой и блестящей, выпадают волосы, изме­няются ногти. Наряду с этим происходит ослабление силы мышц и декальцинация костей скелета.

Изменения в суставах проявляются ограничением движений в них из-за болей и мышечной слабости (табл. 30).

Таблица 30. Диагностические критерии рефлекторной симпатической дистрофии

Анамнез	Большая или незначительная травма
Боль	Постоянная с обострениями Жжение или ноющая боль (чувство укола булавкой, иглой или ощущение пережатия конечности жгутом) Отсутствие связи боли с известными дерматомами (возможно распространение болей на всю конечность)
Вазомоторные изменения	Чувство холода или тепла Цианоз или покраснение Гипергидроз или ангидроз Отечность или истончение кожи
Атрофия	Истончение, глянцевитость кожи, выпадение волос, изменения ногтей Истощение мышц Декальцинация костей
Суставы	Разная степень ограничения движений из-за болей или слабости

3. Каковы названия некоторых типов рефлекторной симпа­тической дистрофии? Рефлекторную симпатическую дистрофию рассматривают как совокупность признаков, симптомов, отлича­ющихся в зависимости от особенностей патогенеза. Одним из особых типов патологии служит каузальгия, развивающаяся после травмы соответствующего нерва. Чаще всего она возникает при повреждениях плечевого сплетения, срединного нерва или пояснично-крестцовых нервов. Синдром плечо—рука также представляет собой

одно из проявлений рефлекторной симпати­ческой дистрофии, которая иногда развивается после инфаркта миокарда или других заболеваний. Особым типом рефлекторной симпатической дистрофии является так называемая атрофия Зудека, сопровождаемая тяжелым остеопорозом, выявляемым на рентгенограммах. Фантомные боли относятся к другому типу рефлекторной симпатической дистрофии. После ампутации ко­нечности многие больные продолжают не только ощущать ее присутствие, но и испытывают боли в ней.

4. Каковы дифференциально-диагностические признаки посттравматических болей? Хронические посттравматические боли могут проявляться признаками, очень напоминающими рефлекторную симпатическую дистрофию. Хроническое по­вреждение периферических нервов может быть обусловлено по­вторными травмами. Классическим примером может служить туннельный синдром кисти и болезнь пальцев стрелка. К этой же группе заболеваний относятся боли в пределах определенно­го дерматома и симптом Тинеля в сочетании с травматическим повреждением. Положительный симптом Тинеля заключается в появлении болевых ощущений после постукивания по месту бывшего ранее повреждения. Воспалительные процессы, напри­мер бурситы или синовиты, можно отличить по выпоту, в кото­ром при лабораторном исследовании обнаруживают характер­ные признаки инфекционного или подагрического поражения. В подобных случаях противовоспалительная терапия и аппли­кация стероидов приносит облегчение. Мышечные боли удается дифференцировать по их преимущественной локализации на ту­ловище и по болевым точкам в самой мышце. Болезнь Рейно обычно сопровождается двусторонними симметричными измене­ниями, а феномен Рейно сопровождает системные заболевания соединительной ткани, такие как системный склероз (табл. 31).

Дифференциальный диагноз при хронических болях разной этиологии обычно вызывает значительные затруднения. Первоочередная задача чаще всего заключается в установлении того, вовлечен ли в процесс симпатический механизм.

Таблица 31. Дифференциальная диагностика посттравматических болей

Дифференциальный диагноз	Отличительные признаки
Поражение периферического нерва (туннельный синдром кисти, болезнь пальцев стрелка)	Распространенность болей соответствует дерма-тому Симптом Тинеля в месте повреждения
Воспаление (синовит, бурсит)	Эффективность противовоспалительных средств Исследование аспирированного экссудата на микробную флору и ураты Эффективность местной аппликации стероидов
Мышечные боли	Боли обычно локализуются в пределах тулови­ща, имеются болевые точки в самих мышцах
Болезнь Рейно	Поражение обычно бывает двусторонним
Феномен Рейно	Обычно связан с прогрессирующим системным циррозом

Лечение плацебо сопровождается эффектом примерно у 33 % больных. У них даже инфузия простого изотонического раствора хлори­да натрия обеспечивает обезболивание на определенный пери­од. Анальгезия, продолжающаяся в течение нескольких дней после инъекции, может указывать на психогенные наслоения, объясняющие жалобы больного. В противоположность этому очень кратковременное действие плацебо и многочасовая аналь­гезия после выключения симпатической иннервации указывают на важную роль

симпатических нервов в возникновении болей. Сохранение болей после симпатической блокады, но выражен­ное их облегчение после блокады соматического нерва под­тверждают их соматическое происхождение. Причиной болей в этом случае могут стать ущемление периферического нерва, миофасциальный синдром или же поражение диска. Неэффек­тивность как симпатической, так и соматической блокады за­ставляет предполагать центральное происхождение болей. Они могут быть обусловлены нейрональной гиперактивностью цент­ральной нервной системы или психическими стрессами.

Дифференцированная спинальная блокада имеет ряд пре­имуществ у больных с упорными болями в ногах. Наступление анал гезии после субарахноидального введения простого изото­нического раствора хлорида натрия следует расценивать как обычную реакцию на плацебо. Если обезболивающий эффект при этом отсутствует, субарахноидально вводят новокаин. Под влиянием 0,25 % раствора новокаина выключается только сим­патическая иннервация, но сохраняется соматическая. Купиро­вание болей доказывает их симпатическое происхождение. В случае сохранения болей в субарахноидальное пространство вводят 0,5 % раствор новокаина. Если при этом исчезновение болей сопровождается утратой соматической чувствительности, то подтверждается их соматическое происхождение. Неэффек­тивность новокаина позволяет заподозрить центральное проис­хождение болей или психические нарушения.

5. Каково лечение при рефлекторной симпатической дис­трофии? Мнения о патогенезе рефлекторной симпатической дистрофии расходятся, но общепризнанна ведущая роль симпа­тической нервной системы. Большинство методов лечения сво­дится к воздействию на симпатическую нервную систему или на альфа- и бета-адренорецепторы. Еще во времена Крымской войны лечение при этом заболевании сводилось к погружению больного участка тела в холодную воду. Основное место в со­временном лечении отводится так называемой химической сим-патэктомии, заключающейся во введении растворов анестети-ков слабой концентрации в звездчатый узел, в плечевое сплете­ние, поясничный симпатический узел, эпидуральное или субарахноидальное пространство. Лечение обычно проводят амбу-латорно, повторяя симпатическую блокаду ежедневно или через день. Для катетеризации больного госпитализируют. По доступным данным, внутривенная региональная блокада резер­пином, гуанетидином, бретилием может купировать боли у не­которых больных. Действие резерпина и гуанетидина сводится к удалению адреналина из нервных окончаний. Характерные побочные реакции на препараты, действующие на нервно-мы­шечные синапсы, проявляются сонливостью, диареей, бради-кардией, ортостатической гипотензией и депрессией. Кроме того, гуанетидин может вызывать бронхоспазм.

Бретилий относится к антиаритмическим препаратам, пока­занным при тяжелых случаях желудочковой аритмии. Меха­низм его действия заключается первоначально в высвобождении нервными окончаниями норадреналина с последующим угнете­нием его образования. Побочное действие при дозе 5—10 мг/кг проявляется гипотензией, эктопией, а затем гипотензией. У не­большого числа больных с рефлекторной симпатической дистро­фией бретилий в дозе 1 мг/кг при внутривенном регионарном введении вызывает анальгезию без видимых побочных реакций. По опубликованным данным, спорадически эффект наступал после введения празозина, пропранолола (анаприлин), стерои-дов, амитриптилина, феноксибензамина и кетансерина. У неко­торых больных боли купировались после операции симпатэкто-мии и после блокирования симпатических нервов нейролитичес-кими средствами. Физиотерапия остается дополнительным мето­дом лечения, который может приобретать решающее значение при любом виде анальгезии. Максимальный эффект получают при ее проведении в период между приступами болей.

Таким образом, лечение при рефлектор­ной симпатической дистрофии заключа­ется в блокаде симпатических нервов (звездчатый узел, плечевое сплетение, поясничный симпатический узел, эпиду-ральная и субарахноидальная блокада), регионарной блокаде с помощью внутри­венного введения резерпина и гуанети­дина (в США ни тот, ни другой

препарат внутривенно не вводят), бретилия, систем­ном лечении празозином, пропранололом, стероидами, амитриптилином, кетансери-ном, феноксибензамином, в проведении операции симпатэктомии, блокировании нейролептическими препаратами, в про­ведении физиотерапии.

6. Как проводить блокаду звездчатого узла? Больному придают положение лежа на спине с откинутой головой, вытя­нутой шеей, нащупывают поперечный отросток VII шейного по­звонка, отстоящий на ширину двух пальцев латеральнеє и двух пальцев кверху от выемки над рукояткой грудины. Удостоверя­ются в правильности выбранной зоны, глубоко пальпируя ха­рактерный бугорок на передней поверхности поперечного от­ростка VI шейного позвонка (tuberculum caroticum). На этом же уровне обычно расположен перстневидный хрящ. Иглой 22-го калибра длиной 5 см прокалывают кожу на уровне VII шейного позвонка, проводят ее вглубь до соприкосновения с поперечным отростком позвонка, затем несколько подтягивают в обратном направлении, подсасывают шприцем, проверяя, не поступает ли в него кровь или спинномозговая жидкость, и медленно вводят тест-дозу (2 мл) анестетика. Если случайно конец иглы оказался в просвете вертебральной или сонной ар­терии, то могут развиться судороги. Отсутствие подобной реак­ции позволяет вводить остальное количество препарата (10 мл 1 % раствора ксилокаина или 0,25 % раствора бупивакаина).

7. Как проводить поясничную симпатическую блокаду?

Больного укладывают ничком, под живот подкладывают подуш­ку, чтобы придать позвоночнику соответствующее положение, проводят поперечную линию на уровне нижних краев XII ребер и вторую линию на 10 см латеральнеє остистых отростков и па­раллельно им. Эти линии пересекаются на уровне II пояснично­го позвонка, на 10 см латеральнеє его остистого отростка. Иглу 20-го калибра вводят на расстоянии 8 см латеральнеє этого по­звонка и направляют под углом к телу позвонка, а далее ее на­правляют вдоль тела позвонка к его переднебоковой поверхнос­ти. После прохождения этого участка сопротивление игле осла­бевает. Дальнейшее ее продвижение следует прекратить. После тщательной аспирации иглу промывают 1 мл раствора анестети­ка и проводят повторную аспирацию. В случае отрицательного результата аспирационного теста вводят 10—15 мл 1 % раствора лидокаина или 0,5 % раствора бупивакаина.

8. Какие осложнения возможны при симпатической бло­каде звездчатого узла и поясничной блокаде? Осложнения при блокаде звездчатого узла весьма многочисленны, что обу­словлено его близким соседством с многими важными анатоми­ческими структурами. К наиболее серьезным осложнениям от­носится введение анестетика в вертебральную или сонную арте­рию, по которым препарат сразу же попадает в мозг (табл. 32). По сравнению с этим внутривенное введение того же анестети­ка значительно менее опасно, так как он разводится кровью полой вены, а затем распределяется по всему организму. При попадании препарата в вертебральную или сонную артерии эти два фактора отсутствуют, поэтому даже малые дозы местного анестетика могут вызвать тяжелые реакции со стороны центральной нервной системы. Токсические действие лидокаина проявляется после введения в вертебральную артерию всего 10 мг препарата. Внутриартериальное введение может вызвать судороги или другие нарушения со стороны центральной нерв­ной системы. Попадание препарата в субарахноидальное про­странство приводит к постепенно развивающейся высокой спинальной анестезии. Обычно это происходит при повреждении выпячиваний твердой мозговой оболочки и попадании анестети­ка в спинномозговую жидкость, что и приводит к блокаде верх­них отделов спинного мозга.

Таблица 32. Осложнения при блокаде звездчатого узла

Осложнение	Патологические проявления
Токсическое действие местного анестетика	Судороги по типу большого припадка
Введение препарата в позвоночную или сонную артерию	То же
Пневмоторакс	Гипоксия
Введение препарата в субарахноидальное пространство	Сердечно-легочный коллапс
Блокада возвратного гортанного нерва	Охриплость голоса, аспирационная пневмония
Блокада усиливающего нерва сердца	Брадикардия, гипотензия
Блокада диафрагмального нерва	Паралич диафрагмы
Блокада плечевого сплетения	Анестезия руки
Гематома	Нарушение кровотока в мозге Сдавление или смещение трахеи

Распространение анестетика дистальне вдоль превертебраль-ной фасции приводит к выключению нервов, входящих в пле­чевое сплетение. Часто происходит блокада возвратного гор­танного нерва, что вызывает охриплость голоса. Анестезия уси­ливающего нерва сердца сопровождается брадикардией и гипо-тензией. Неправильное положение иглы и ошибки в проведе­нии пункции могут осложниться опасным для жизни пневмото­раксом. Блокада диафрагмального нерва чревата дисфункцией соответствующей половины диафрагмы.

Поясничная симпатическая блокада редко сопровождается осложнениями, хотя о них все же следует помнить. Токсические реакции обусловлены быстрым всасыванием препарата или его ошибочным введением в просвет сосуда. В подобных ситуациях появляются судороги по типу большого припадка или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, характер­ные для повышения уровня местного анестетика в крови. Не­правильное положение иглы и ее отклонение кнутри может вы­звать анестезию корешков спинальных нервов. В этих случаях появляются онемение и чувство слабости в ногах (табл. 33). Анестетик может попасть в субарахноидальное пространство, что приводит к спинальной анестезии. Онемение и чувство сла­бости в ногах в этом случае сохраняются в течение всего перио­да действия анестетика в этом пространстве. При попадании иглы в почку определяется гематурия и нарушается функция почки, а при проникновении в межпозвонковый диск появляют­ся хронические боли в пояснице. К наиболее частым осложне­ниям поясничной симпатической блокады относится невралгия корешков I поясничного нерва, проявляющаяся гиперестезией и чувством жжения в паховой области. Эти ощущения продолжа­ются 2—5 нед и в особенно тяжелых случаях требуют проведе­ния чрескожной электростимуляции.

Таблица 33. Осложнения поясничной симпатической блокады

Осложнение	Патологические проявления
Токсическое действие местного анестетика	Синдром по типу большого припадка
Блокада корешка спинального нерва	Чувство онемения или слабости в ноге
Введение анестетика в субарахноидаль­ное пространство	То же
Введение анестетика в сосуд	Судороги по типу большого припадка
Травма почки	Гематурия, нарушение функции почки
Травма межпозвонкового диска	Хронические боли в пояснице
Невралгия I поясничного нерва	Гиперестезия и чувство жжения в паху

9. Как оценить адекватность проведенной симпатической блокады? Развитие синдрома Горнера после блокады звездча­того узла подтверждает по крайней мере частичную симпати­ческую блокаду, распространяющуюся на область головы и шеи. Синдром Горнера проявляется птозом века, миозом и ангидрозом, чувством заложенности в носу и покраснением склер. К сожалению, эти симптомы не позволяют судить о сте­пени симпатической блокады в области руки и не имеют ника­кого отношения к нижним конечностям. Изменение температу­ры кожи — более надежный критерий симпатической денервации конечности. Больного помещают в комнату с относительно постоянной температурой воздуха, для измерения ее температу­ры маркируют участок кожи на плече, предплечье, тыльной по­верхности кисти, передней поверхности бедра, медиальной по­верхности голени, тыльной поверхности стопы или I пальце на ноге. Повышение температуры кожи после проведения симпа­тической блокады свидетельствует об успешном прерывании симпатической иннервации. Различие температур по сравнению с симметричным участком контралатеральной конечности может достигать 2 °С и более.

Симпатогальванический рефлекс представляет собой один из надежных критериев эффективности симпатической блокады. Этот тест называют также психогальваническим рефлексом, гальванической кожной реакцией, кожной проводимостью и тес­том электродермальной реакции. Афферентное звено симпато-гальванического рефлекса составляют нервные пути, восприни­мающие и передающие любое неспецифическое сенсорное раз­дражение. Эфферентное звено представлено симпатической ин­нервацией. Специальные клетки, окружающие потовые железы кожи, являются одним из конечных звеньев этого рефлекса. Симпатическая стимуляция этих клеток вызывает изменения электрического сопротивления кожи. Стандартный электрокар­диографический самописец с бумажной лентой, присоединен­ный к униполярным электродам, крепится к исследуемому участку кожи. Больной спокойно лежит с закрытыми глазами в изолированном от шума помещении. Внезапное резкое раздра­жение, например громкий шум или укол иглой, инициируют аф­ферентное звено рефлекса, а самописец регистрирует ответ эф­ферентного звена. Обычно отклонения показателей напряжения от исходных величин колеблются в пределах 1—3 мВ. Скорость движения ленты составляет 10—12,5 мм/с, что позволяет уло­вить появляющиеся колебания. При расшифровке результатов сравнивают записи, полученные на симметричных участках кожи.

Лекарственные препараты, прежде всего барбитураты, нар­котики и различные нейродепрессанты, подавляют или изменя­ют нормальный Симпатогальванический рефлекс. При возмож­ности все они должны быть отменены не менее чем за 48 ч до исследования. У больных сахарным диабетом Симпатогальвани­ческий рефлекс часто оказывается отрицательным. Измерение температуры кожи и определение

симпатогальванического реф­лекса производят перед симпатической блокадой и примерно через 20 мин после нее. Оптимальная реакция проявляется от­рицательными отклонениями кривой и одновременно повыше­нием температуры кожи. Эти изменения подтверждают эффек­тивность симпатической блокады и позволяют оценить ее влия­ние на субъективное восприятие болей. Интерпретация полу­ченных результатов не всегда проста. Одновременное повыше­ние температуры кожи и отрицательные изменения рефлекса подтверждают успешность проведенной блокады. Повышение температуры кожи и одновременно положительные сдвиги сим­патогальванического рефлекса указывают на обходные симпа­тические пути, оставшиеся незаблокированными. Причиной этого может быть либо техническая погрешность при выполне­нии блокады, либо существование альтернативной симпатичес­кой иннервации. Отсутствие колебаний температуры кожи при положительных изменениях гальванического рефлекса свиде­тельствует о неправильности проведения процедуры. В этих случаях симпатическую блокаду приходится повторять. Если же температура кожи не изменяется, а сдвиги симпатогальвани­ческого рефлекса имеют отрицательную направленность, то дальнейшее проведение симпатической блокады не позволяет надеяться на эффект и купирование болевых ощущений.