12. Каковы противопоказания к спинальной анестезии?

Спинальная пункция больному с повышенным внутричерепным давлением сопряжена с опасностью ущемления стволовой части мозга. Это объясняется быстрыми вытеканием спинномозговой жидкости и снижением в связи с этим ее давления. Патогенные микроорганизмы могут попасть в субарахноидальное простран­ство вместе с иглой, если ее проводили при пункции через ин­фицированные ткани. Септицемия как возможный путь занесе­ния инфекции в субарахноидальное пространство в подобных ситуациях ставится под сомнение. Кровоток в области субарах­ноидального пространства весьма невелик, поэтому проникно­вение в него инфекции из тока крови маловероятно. Несогла­сие больного на спинальную анестезию исключает всякую воз­можность ее проведения. Доказанная аллергия к местным анес­тетикам служит противопоказанием для их использования. Опасность гипотензии после выключения симпатической иннер­вации особенно повышается у больных с гиповолемией. Ее не­обходимо корригировать до начала анестезии. Коагулопатия повышает опасность формирования эпидуральных и даже суб-арахноидальных гематом, которые в последующем могут вы­звать сдавление нервных структур. Удлинение протромбинового времени на 50 %выше нормы, малые дозы гепарина или ацетилсалициловая кислота также создают опасность возникнове­ния гематом и связанной с ним неврологической симптоматики. Спинальная анестезия в этих случаях может быть проведена и без осложнений, однако предварительно необходимо тщательно взвесить потенциальный риск и возможные преимущества. Предсуществующая неврологическая патология одно время считалась весьма строгим противопоказанием для спинальной анестезии, тем не менее накопленный опыт показал, что она не приводит к обострению периферических нейропатий или усиле­нию болей в пояснице. Правда, нарастание неврологической патологии, например множественного или амиотрофического склероза, иногда может происходить после субарахноидальной блокады, однако эти обострения вполне могут быть результа­том естественного течения болезни, а не побочной реакцией спинальной анестезии.

13. В чем состоят преимущества спинальной анестезии перед общим наркозом?Общий наркоз обычно позволяет анестезиологу контролировать проходимость дыхательных путей. Тем не менее метод спинальной анестезии обладает важ­ными преимуществами. Операции на сосудах, ортопедические операции на ногах, проводимые под спинальной анестезией, со­провождаются меньшей кровопотерей, чем те же операции, проводимые под общим наркозом. Соответственно при спиналь­ной анестезии снижается потребность в переливаемой крови, в связи с чем уменьшается опасность переноса с кровью вируса СП ИД а и возбудителей других инфекций (табл. 27).

Метаболические нарушения при общем наркозе и во время операции хорошо известны. При этом происходит усиленный выброс гормонов, например адреналина, норадреналина, кортизола и гормона роста. Уровень глюкозы в крови больных также повышается. Спинальная анестезия на уровне верхних грудных сегментов вызывает уменьшение концентрации адреналина и норадреналина в крови.

Таблица 27. Преимущества спинальной анестезии перед общим наркозом

Критерии	Преимущества спинальной анестезии
Кровопотеря Опасность переноса вируса СПИДа Нарушения метаболизма Тромбоз глубоких вен после операции Смертность	Меньшая кровопотеря при операциях на ногах
	Снижение потребности в гемотрансфузии уменьшает опасность переноса ВИЧ
	Снижение уровня глюкозы, инсулина, свободных жирных кислот и кортизола в крови, уменьшение концентрации адреналина и норадреналина на уровне верхних грудных сегментов Концентрация этих веществ на уровне нижних грудных сегментов при блокаде остается в пределах нормы
	Снижение частоты тромбоза вен (?)Снижение частоты легочной эмболии (?)
	Повышение уровня выживаемости при кратко­временном наблюдении Отдаленные результаты одинаковые при разных методах анестезии

При спинальной блокаде на уровне нижних грудных сегментов содержание этих гормонов в крови не изменяется. Операции, выполняемые под спиналь­ной анестезией,

чаще сопровождаются снижением уровня кортизола, инсулина и свободных жирных кислот в крови. Содержание глюкозы в ней вначале может несколько повы­ситься, а затем вновь снижается.

Согласно общепринятому мнению, уменьшение концентра­ции метаболических гормонов во время спинальной анестезии объясняется блокированием афферентных и эфферентных путей. Угнетение высвобождения катехоламинов из мозгового слоя надпочечников происходит скорее всего вторично в связи с блокадой афферентных путей автономной нервной системы. Угнетение высвобождения питуитрина вероятно в связи с вы­ключением афферентных нервных путей. Отсутствие гипергликемических реакций, обычно наблюдающихся при общем нар­козе, возможно, опосредовано блокадой эфферентных симпати­ческих волокон, направляющихся к печени, а также угнетением выброса катехоламинов мозговым слоем надпочечников.

Тромбозы глубоких вен после ортопедических операций, вы­полняемых под спинальной анестезией, наступают реже, чем после таких же операций под общим наркозом. Логично было бы предположить, что и число легочных эмболии после операций, выполненных под спинальной анестезией, также снизится, одна­ко на практике пока не получено подтверждений этому предпо­ложению. Непосредственные результаты операций по поводу перелома шейки бедра у пожилых лиц, выполненных под спи­нальной анестезией, также свидетельствуют о преимуществе этого вида обезболивания. Привлекает внимание тот факт, что отдаленные результаты операций оказались одинаковыми неза­висимо от метода обезболивания. Легочная эмболия также оди­наково часто происходит у больных, оперированных как под общим наркозом, так и под спинальной анестезией. Она была одной из ведущих причин смерти больных, оперированных под общим наркозом и проживших не менее 1мес после операции.

14. Как объяснить преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной?Спинальный и эпидуральный методы анестезии во многом сходны, но имеют и существенные отли­чия (табл. 28).Спинальную анестезию обычно выполняют иг­лами 22-го или 26-го калибра, так как ими удобнее манипули­ровать между костными выступами задних отделов позвонков. Эпидуральную анестезию производят иглой 17-го калибра. Вы­текание спинномозговой жидкости через просвет иглы служит надежным критерием правильного ее расположения при прове­дении спинальной пункции. При эпидуральной анестезии столь четкие критерии отсутствуют. При спинальной анестезии требует­ся минимальное количество местных анестетиков, поэтому они, даже попадая в вену, не вызывают неблагоприятных реакций со стороны центральной нервной системы.

Таблица 28. Сопоставление спинального и эпидурального методов анестезии

	Спинальная анестезия	Эпидуральная анестезия
Установка иглы	Игла малого калибра устанавливается легко Вытекание спинномозговой жидкости из просвета иглы служит четким критерием правильного ее положения	Установка иглы большого диаметра затруднена. Менее четкие ориентиры: спинномозговая жидкость не вытекает или вытекает редкими каплями, ощущение преодоленного иглой препятствия
Возможная токсич­ность анестетика	Незначительная	Значительная
Вероятность голов­ных болей	Весьма высокая, но боли чаще бывают незна­чительными	Весьма низкая, но боли очень сильные

Частота неврологи­ческих осложнений	Очень низкая	Очень низкая
Интенсивность анес­тезии	Глубокая	Менее глубокая
Частота неравномер­ной анестезии	Очень редко	Часто
Распространенность анестезии	Точно предсказуема	Менее предсказуема
Начало действия ане­стетика	Быстрое	Медленное
Продолжительность анестезии	Ограничивается сроком нахождения катетера	Ограничивается сроком на­ хождения катетера
Нарушения гемодина- мики	Весьма выражены	Слабо выражены

Эпидуральная анес­тезия, напротив, предусматривает использование больших ко­личеств местных анестетиков, которые, всасываясь, вызывают токсические реакции. Введение того же количества препаратов в просвет сосуда почти всегда приводит к сосудистому коллап­су и нарушениям со стороны центральной нервной системы.

Головные боли относятся к наиболее частым осложнениям спинальной анестезии, однако они не столь выражены по срав­нению с головными болями после прокола твердой мозговой оболочки иглой 17-го калибра, используемой при эпидуральной анестезии. Последний метод весьма редко осложняется голов­ными болями, но уж если они появились, то отличаются интен­сивностью и упорностью. Другие неврологические осложнения редко встречаются при том и другом методе обезболивания. Спинальная анестезия обеспечивает значительно более глубо­кое обезболивание, чем Эпидуральная. Частичное и неравно­мерное обезболивание, часто встречающееся при эпидуральной анестезии, очень редко наблюдается при спинальной. Распро­страненность зоны обезболивания значительно легче предви­деть при спинальной анестезии и соответствующим образом вы­брать место пункции, уложить больного и определить плот­ность вводимого раствора анестетика. Зону распространения обезболивания при эпидуральной анестезии предвидеть значи­тельно труднее, она не зависит от укладки больного и относи­тельной удельной плотности анальгетика. Действие препаратов при спинальной анестезии наступает очень быстро в противопо­ложность эпидуральной анестезии. Их продолжительность дей­ствия при том и другом методе удается варьировать в широких пределах, а введение катетера позволяет поддерживать обезбо­ливание в течение неопределенно длительного времени. На­рушения гемодинамики и снижение артериального давления достоверно чаще происходят при спинальном методе обезболи­вания.

RECOMMENDED REFERENCES

Lee JA, Atkinson RS, Watt MJ: Sir Roboter Macintosh's Lumbar Puncture and Spinal Analgesia Intradural and Extradural. 5th ed. Churchill Livingstone, New York, 1985

Munhall RJ, Sukhani R, Winnie AP: Incidence and etiology of failed spi­nal anesthetics in a university hospital: a prospective study. Anesth Analg 67:843, 1988

Vandam LD, Dripps RD: Long-term followup of patients who received 10,098 spinal anesthetics. JAMA 172:1483, 1960

FURTHER READINGS

Bonica J: The Management of Pain. Lea and Febiger, Philadelphia, 1953

Concepcion MA, Lambert DH, Welch KA: Tourniquet pain during spinal anesthesia: a comparison of plain solutions of tetracaine and bupivicaine. Anesth Analg 67:828, 1988

Denny N, Masters R, Pearson D et at: Postdural puncture headache after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 66:791, 1987

Levy JA, Islos JA, Ghia JN et at: A retrospective study of the incidence and causes of failed spinal anesthetics in a university hospital. Anesth Analg 64:705, 1985

Machikanti L, Hadley C, Markwell SJ: A retrospective analysis of failed spinal anesthetic attempts in a community hospital. Anesth Analg 66:363, 1987

Mihic DN: Postspinal headache and relationship of needle bevel to longitu­dinal dural fibers. Reg Anesth 10:76, 1985

Moore DC: Regional Block. Charles С Thomas, Springfield, IL, 1965

Norris MC: Height, weight, and the spread of subarachnoid hyperbaric bupivicaine in the term parturient. Anesth Analg 67:555, 1988